劉濟(jì)遠(yuǎn) 劉暢 潘劍 曲濤 華成舸

口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院，成都610041

下頜第三磨牙阻生的發(fā)生率高達(dá)35.9%～58.7%，可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，預(yù)防或治療性拔除是臨床的主要干預(yù)措施[1-2]。阻生第三磨牙因萌出不足，故拔除過程中多需翻瓣暴露。不同的翻瓣設(shè)計對術(shù)中操作難易程度及術(shù)后愈合過程具有一定的影響[3-6]。目前臨床上存在多種黏骨膜瓣設(shè)計，包括Szmyd近中三角瓣[3]、封套瓣[4]、帶蒂鄰位瓣[5]、逗號瓣[6]等。其中，Szmyd近中三角瓣和封套瓣是最被廣泛應(yīng)用的翻瓣方式，各具有特點，但其優(yōu)劣尚無共識。

筆者通過臨床實踐及錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)，在下頜骨磨牙后墊區(qū)，下頜骨體向下頜升支移行部位常具有頰側(cè)外展，而埋伏阻生第三磨牙正是存在于該區(qū)域。基于該發(fā)現(xiàn)，筆者設(shè)計了命名為遠(yuǎn)中三角瓣的改良封套瓣：其與封套瓣的區(qū)別在于，其遠(yuǎn)端切口不向后直伸，而是沿下頜骨外斜線向頰側(cè)前庭傾斜，長度約5 mm。遠(yuǎn)中三角瓣手術(shù)視野暴露程度取決于頰部延伸切口的長度。本前瞻性研究旨在比較遠(yuǎn)中三角瓣、近中三角瓣和封套瓣在下頜第三磨牙拔除術(shù)中的應(yīng)用便利性及術(shù)后反應(yīng)的差異，評估遠(yuǎn)中三角瓣是否為一種下頜第三磨牙拔除術(shù)中可行的翻瓣方式。

1 材料和方法

本研究是一項由四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頜面外科實施的單中心、單盲隨機(jī)平行對照試驗，經(jīng)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（WCH‐SIRB-D-2014-109），已在中國臨床試驗注冊中心（www.chictr.org.cn）上注冊，注冊號為Chi CTRICR-15006182。

1.1 研究對象

選取2017年1—6月在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頜面外科門診就診且滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的60例下頜第三磨牙近中中位阻生患者為研究對象，其中男性27例，女性33例，平均年齡22.17歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者至少具有一側(cè)下頜第三磨牙近中中位阻生，因治療或預(yù)防因素要求拔除；2）年齡18～30歲；3）正畸患者（可在正畸治療前或治療中），且能在拔牙后完成隨訪3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患有不適宜拔牙的系統(tǒng)性疾?。?）近2周內(nèi)具有抗菌藥物服用史；3）處于孕期、備孕期或經(jīng)期的女性；4）近2周內(nèi)發(fā)生過急性冠周炎；5）鄰牙（下頜第二磨牙）患有牙周炎、牙髓炎或齲齒。告知治療計劃以及研究過程，60例患者均同意并簽署知情同意書。

分組：將60例患者通過隨機(jī)軟件分為3組，A組為遠(yuǎn)中三角瓣組，B組為近中三角瓣組，C組為封套瓣組，分別采用相應(yīng)的翻瓣方式。每組20例。在整個研究過程中，隱藏的隨機(jī)信息在每例患者手術(shù)前30 min由研究助理告知外科醫(yī)生分組情況。

1.2 手術(shù)方法

排除各項手術(shù)禁忌，簽署手術(shù)同意書及臨床試驗知情同意書?？趦?nèi)外常規(guī)消毒鋪巾，含1∶200 000腎上腺素的2%利多卡因常規(guī)行下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)及舌神經(jīng)阻滯麻醉。各組均由同一位經(jīng)驗豐富的牙槽外科醫(yī)師實施手術(shù)，翻瓣方式按照分組進(jìn)行，具體如下。

遠(yuǎn)中三角瓣組：自下頜第二磨牙頰側(cè)中點開始，沿頰側(cè)齦緣向遠(yuǎn)中做一連續(xù)切口直至頰側(cè)和遠(yuǎn)中牙齦轉(zhuǎn)角處，后外展60°～70°向頰側(cè)作5 mm切口（圖1左）。近中三角瓣組：自下頜第二磨牙頰側(cè)中點開始，沿頰側(cè)齦緣向遠(yuǎn)中做一連續(xù)切口直至磨牙后墊區(qū)5 mm，再自下頜第二磨牙頰側(cè)中點向頰側(cè)前庭溝做一附加切口（圖1中）。封套瓣組：自下頜第一磨牙和第二磨牙間牙齦乳頭開始，沿頰側(cè)齦緣向遠(yuǎn)中做一連續(xù)切口直至磨牙后墊區(qū)5 mm（圖1右）。

圖1 3種翻瓣方式Fig 1 Three kinds of flap designing

3組患者翻瓣（圖2）后，均遵循微創(chuàng)力學(xué)原理[7]，使用渦輪機(jī)對患牙行分冠、分根、去除阻力后拔除，手術(shù)結(jié)束后創(chuàng)口均無張力縫合。記錄手術(shù)持續(xù)時間。術(shù)后常規(guī)交代注意事項。所有患者均排除過敏史后服用抗生素3 d，阿莫西林0.25 g口服，每日3次，過敏者則選擇阿奇霉素0.5 g口服，每日1次。

圖2 3組的翻瓣暴露過程Fig 2 Flap exposure process of three groups

1.3 評價方法

術(shù)前（基線）檢測指標(biāo)如下。1）張口度：最大張口時上下中切牙切緣之間的距離。2）腫脹基線：分別用軟尺測量患者耳屏-鼻翼、耳屏-嘴角、耳屏-頦點間距作為基線（圖2）。3）鄰牙牙周探診深度（periodontal probing depth，PPD）：測量第二磨牙近頰、頰側(cè)、遠(yuǎn)頰、近舌、舌側(cè)、遠(yuǎn)舌的PPD。

術(shù)后檢測指標(biāo)：分別于術(shù)后1 d、2 d、3 d、7 d、1月、2月、3月進(jìn)行隨訪，記錄以下結(jié)果。1）疼痛程度：采取視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），設(shè)置一10 cm橫線，0端表示無痛，10端表示劇痛，患者根據(jù)自我感覺在橫線標(biāo)記，記錄疼痛值。測量時間點為術(shù)后1、2、3、7 d。2）腫脹程度：術(shù)后1、2、3、7 d分別測量患者耳屏-頦點、耳屏-鼻翼、耳屏-嘴角間距，將術(shù)后間距與術(shù)前基線對比，分析腫脹程度（術(shù)后-術(shù)前）。測量時間點為術(shù)后1、2、3、7 d。3）張口度：術(shù)后1、2、3、7 d及1、2、3月分別檢測患者張口度。4）牙周指數(shù)：術(shù)后1、2、3月檢測相鄰磨牙PPD，并檢測第二磨牙遠(yuǎn)中是否存在裂隙。5）其他：包括術(shù)后出血需要手術(shù)、術(shù)后感染、下唇、舌體及頰側(cè)黏膜麻木等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

目標(biāo)樣本量為每組20顆磨牙（3組共60顆磨牙），假設(shè)Ⅰ型誤差為0.05（雙側(cè)），統(tǒng)計功效為80%，標(biāo)準(zhǔn)差為1 mm。

統(tǒng)計分析由獨立統(tǒng)計研究人員以SPSS 20.0軟件進(jìn)行。定量數(shù)據(jù)和定性數(shù)據(jù)分別采用重復(fù)測量方差分析和卡方檢驗，顯著性水平為0.05（雙側(cè)）。此外，如果檢測到組間的統(tǒng)計差異，將使用事后多重比較（定量數(shù)據(jù)使用Student-Newman-Keuls q檢驗，定性數(shù)據(jù)使用卡方檢驗）。

2 結(jié)果

60例患者的術(shù)前基本情況見表1。60例患者均順利完成拔牙，并完整參與了3個月的隨訪，無患者中途退出。本研究未觀察到1例術(shù)后感染、術(shù)后嚴(yán)重出血或下唇、舌體、頰部黏膜感覺障礙。

表1 受試者基本情況Tab 1 Baseline comparability of subjects

3組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后腫脹以及張口度對比見表2。

表2 3組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后腫脹以及張口度對比Tab 2 Comparation of operation time,postoperative pain,swelling and trismus among three groups

遠(yuǎn)中三角瓣組、近中三角瓣組和封套瓣組的平均手術(shù)時間分別為（8.40±5.91）、（8.95±4.11）、（7.95±5.04）min。3組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

術(shù)后疼痛隨時間變化顯著（P=0.000），在術(shù)后第7天，遠(yuǎn)中三角瓣組、近中三角瓣組和封套瓣組疼痛VAS值分別為2.90±4.61、7.50±10.57、4.95±6.60，少數(shù)患者仍有痛感。遠(yuǎn)中三角瓣組疼痛反應(yīng)最小，但3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

術(shù)后腫脹隨時間變化顯著（P=0.000），在術(shù)后第7天，遠(yuǎn)中三角瓣組、近中三角瓣組和封套瓣組術(shù)后腫脹分別為（0.7±3.3）、（0.3±4.1）、（0.9±3.8）mm。在腫脹方面，3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

術(shù)后張口度在術(shù)后7 d內(nèi)隨時間變化顯著（P=0.000），第7天基本恢復(fù)正常，在其后3次隨訪中變化不大。3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

第二磨牙近頰、頰側(cè)及舌側(cè)中點3個測量點的PPD未隨時間變化（P=0.955、0.200、0.101），而遠(yuǎn)頰、近舌和遠(yuǎn)舌部PPD隨時間變化具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000、0.033、0.000）。在6個位點的組間比較中，各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1、2、3月各個時間點上，3組第二磨牙遠(yuǎn)中裂隙差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.918、0.490、0.362）（表3）。

表3 3組第二磨牙牙周情況及遠(yuǎn)中裂隙對比Tab 3 Results of long time follow-up of PPD and distal dehiscence

3 討論

阻生第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥是造成患者畏懼的重要原因，也涉及醫(yī)療安全和質(zhì)量控制。術(shù)后疼痛、腫脹、感染、張口受限及神經(jīng)功能障礙是第三磨牙拔除術(shù)后的常見并發(fā)癥[8]。在第三磨牙拔除過程中，常需應(yīng)用翻瓣術(shù)來暴露術(shù)野。為了既達(dá)到減少創(chuàng)傷又能良好暴露的目的，學(xué)者們設(shè)計了各種翻瓣方式，如近中三角瓣、封套瓣、逗號瓣等，期待達(dá)到減少術(shù)中創(chuàng)傷和術(shù)后反應(yīng)的效果[8]。

Szmyd近中三角瓣[3]是一種改良的近中三角瓣，其松弛切口位于第二磨牙的遠(yuǎn)端，向頰側(cè)延伸，便于術(shù)中暴露。該松弛切口術(shù)后應(yīng)謹(jǐn)慎縫合，以免出現(xiàn)術(shù)后齦裂。封套瓣[4]因翻瓣方式類似信封開口，又稱信封瓣，其設(shè)計中并沒有頰側(cè)松弛切口，而是應(yīng)用近中齦緣切口幫助術(shù)野暴露，術(shù)野顯露取決于近中齦緣切口延伸的長度。近中三角瓣和封套瓣作為被廣泛應(yīng)用的翻瓣方式，大量研究[4,9-13]從術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限、鄰牙遠(yuǎn)中裂隙以及牙周狀況等方面進(jìn)行對比研究，認(rèn)為2種翻瓣設(shè)計各有優(yōu)劣，如何在手術(shù)中選擇應(yīng)用尚未形成共識。

封套瓣翻瓣創(chuàng)口像信封一樣是從上往下深入的，所以操作視線和角度受限，同時也因為術(shù)野狹窄深入，導(dǎo)致操作較為困難并易發(fā)生氣腫。近中三角瓣相較封套瓣，可獲得更好的手術(shù)視野，但其頰部松解切口會導(dǎo)致更多的第二磨牙牙周創(chuàng)傷，這可能與術(shù)后疼痛和腫脹有關(guān)[14]。另一方面，在某些埋伏阻生第三磨牙病例中，如果牙齒埋伏位置較術(shù)前評估更加靠向近中，那么，頰側(cè)松弛切口對進(jìn)一步向近中暴露術(shù)野具有一定的限制。因此，筆者設(shè)想，如果將松頰側(cè)松解切口做在遠(yuǎn)中，可以兼具上述2種翻瓣方式的優(yōu)點。實際操作證實，遠(yuǎn)中三角瓣的設(shè)計結(jié)合了Szmyd近中三角瓣和封套瓣的優(yōu)點：具有Szmyd近中三角瓣良好的手術(shù)視野，封套瓣較小的鄰牙牙周創(chuàng)傷，且由于遠(yuǎn)中切口有利于組織瓣下翻，故而近中齦緣切口可僅局限于第二磨牙，避免向第一磨牙側(cè)延長。

本研究比較了遠(yuǎn)中三角瓣、封套瓣、Szmyd近中三角瓣這3種不同的翻瓣設(shè)計，結(jié)果表明這3種翻瓣設(shè)計在手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限和鄰牙牙周狀況等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，與之前封套瓣與Szmyd近中三角瓣之間的對比研究結(jié)果相符[5,9,15-18]。

遠(yuǎn)中三角瓣與封套瓣設(shè)計的主要區(qū)別在于：遠(yuǎn)中三角瓣的遠(yuǎn)端松解切口向頰側(cè)前庭傾斜延伸，而封套瓣的遠(yuǎn)端松弛切口則是頰側(cè)齦溝切口平行延伸。與封套瓣相比，選擇遠(yuǎn)中三角瓣可能獲得更好的術(shù)野暴露和手術(shù)便利性。通過下頜骨的影像學(xué)3D重建研究證實，下頜升支在磨牙后墊區(qū)域有個明顯的外展，因此，采用遠(yuǎn)中三角瓣可以與下頜升支平行，從而更好地暴露埋伏于骨內(nèi)的牙或牙根。同時，采用頰側(cè)切口方便使用渦輪機(jī)時采用頰側(cè)入路，對于無關(guān)節(jié)疾病的患者，可使其拔牙過程更加舒適；對于張口受限患者，為拔除阻生第三磨牙提供了更方便的入路。另外，封套瓣遠(yuǎn)中的延伸松解切口極易進(jìn)入血供較為豐富的下頜升支內(nèi)側(cè)黏膜，導(dǎo)致術(shù)中出血和手術(shù)視野不清，甚至對走行于該區(qū)域的舌神經(jīng)造成影響，引起術(shù)后舌部感覺功能障礙。

顳肌前束肌腱（anterior distal temporalis ten‐don，ADTT）附著在磨牙后墊的近中外側(cè)邊緣。遠(yuǎn)中三角瓣的頰側(cè)延伸切口理論上會經(jīng)過ADTT在磨牙后墊的附著區(qū)域。那么，遠(yuǎn)中三角瓣可能造成ADTT損傷，是否會影響術(shù)后張口度，成為了研究者重點關(guān)注的問題。目前僅有專家基于解剖學(xué)的理解，經(jīng)驗性地認(rèn)為切口越過磨牙后墊區(qū)，損傷ADTT可能會導(dǎo)致開口受限，而并無臨床研究證實。本研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)中三角瓣組術(shù)后張口受限與其他2組之間無顯著差異，提示遠(yuǎn)中三角瓣對ADTT的潛在損傷可能對患者術(shù)后張口度影響不大。另外，關(guān)于頰側(cè)切口可能涉及頰長神經(jīng)分支的問題，筆者的臨床實踐及本研究結(jié)果均表明，頰側(cè)切口術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的頰側(cè)黏膜術(shù)后麻木的情況，這可能與感覺神經(jīng)末梢的恢復(fù)和局部感覺的代償方式有關(guān)[19]。

阻生第三磨牙拔除后第二磨牙遠(yuǎn)中裂隙可能導(dǎo)致持續(xù)的冷熱過敏和食物殘渣堆積，是常見的阻生第三磨牙拔除后短期并發(fā)癥之一。本研究顯示，遠(yuǎn)中三角瓣組、封套瓣組、近中三角瓣組間不同時間段第二磨牙遠(yuǎn)中裂隙率無明顯差異，說明3種翻瓣在中位阻生智齒中無明顯差異。

本研究結(jié)果表明，遠(yuǎn)中三角瓣頰側(cè)延伸切口并不會增加患者的不良術(shù)后反應(yīng)，頰側(cè)切口越過下頜骨外斜線或前庭溝底不會導(dǎo)致局部麻木或加重術(shù)后的張口受限。反而，通過頰側(cè)延伸切口可以幫助外科醫(yī)生獲得更好的手術(shù)視野。

本研究表明，就中位阻生第三磨牙拔除術(shù)而言，遠(yuǎn)中三角瓣與近中三角瓣、封套瓣相比，術(shù)后反應(yīng)和對鄰牙牙周的影響無明顯差異，但遠(yuǎn)中三角瓣具有方便暴露術(shù)野、對患者張口度要求不高等優(yōu)勢，是阻生智齒拔除術(shù)中可供選擇的翻瓣方案之一。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。