羅波艷,聶守民,安翠紅,孫養(yǎng)信,常文輝,戴先紅,范鎖平

布魯氏菌病(簡稱布病)是一種由布魯氏菌引起的嚴(yán)重影響畜牧業(yè)發(fā)展和人民生命健康的人獸共患病，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主[1]。陜西省為國家劃分的布病區(qū)域化防控一類地區(qū)，20世紀(jì)80—90年代，由于加大防控力度，布病疫情降至歷史最低水平。近年來，隨著陜西省奶山羊全產(chǎn)業(yè)鏈項目的推進(jìn)，羊只交易頻繁，布病疫情呈不斷上升趨勢，其中2018-2019年累計報告暴發(fā)疫情14起。2020年5月2日陜西省咸陽市涇陽縣某行政村(簡稱S村)發(fā)生一起家庭聚集性布病疫情，經(jīng)省、市、縣三級疾控機(jī)構(gòu)聯(lián)合調(diào)查，核實為一起傳播鏈由羊→犬→人的家族布病暴發(fā)疫情，這是我省首次發(fā)現(xiàn)的以犬為傳播媒介的布病疫情?，F(xiàn)對該起疫情流行病學(xué)調(diào)查過程進(jìn)行分析，為今后布病疫情調(diào)查處置提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 對S村家庭聚集性疫情涉及的5例病例開展流行病學(xué)個案調(diào)查，查找感染來源和感染途徑，根據(jù)調(diào)查結(jié)果獲得的線索，繼續(xù)開展病例搜索。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS 269-2019)。

1.3 現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 調(diào)查S村牲畜養(yǎng)殖、檢疫免疫、經(jīng)營情況，以及牲畜養(yǎng)殖環(huán)境衛(wèi)生和糞便處理情況，詳細(xì)了解養(yǎng)殖人員暴露情況。

1.4 實驗室檢測 所有調(diào)查對象開展虎紅平板凝集初篩試驗(Rose-Bengal Plate Agglutination Test， RBPT)，初篩陽性者進(jìn)行試管凝集試驗(Standard Tube Agglutination，SAT)、布魯氏菌分離培養(yǎng)，確定為布魯氏菌后進(jìn)行生物型[2-3]及MLVA-16[4-5]分型鑒定。RBPT和SAT試驗檢測試劑均為蘭州生物制品研究所生產(chǎn)，均在有效期內(nèi)。牲畜布病檢測由涇陽縣畜牧中心負(fù)責(zé)。用多位點可變數(shù)目串聯(lián)重復(fù)序列分析(Multiplelocus variable-number tandem-repeat analysis, MLVA)技術(shù)，將PCR擴(kuò)增產(chǎn)物送至北京睿博興科生物技術(shù)有限公司，進(jìn)行毛細(xì)管電泳，采用Genemarker 2.2軟件進(jìn)行分析并計算檢測位點中各VNTR的重復(fù)次數(shù)。

1.5 質(zhì)量控制 所有參與調(diào)查的人員均為疾控機(jī)構(gòu)專業(yè)人員。為確保調(diào)查問卷質(zhì)量，14歲以下人群由其日常主要監(jiān)護(hù)人代答，75歲以上年老者由其子女代答；縣級疾控中心和省疾控中心實驗室均通過上級認(rèn)證考核；調(diào)查數(shù)據(jù)采用雙錄入。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫并錄入調(diào)查信息，用Excel 2007整理數(shù)據(jù)。用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，率的比較采用校正χ2檢驗和四格表Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 S村以農(nóng)業(yè)和養(yǎng)殖業(yè)為主要經(jīng)濟(jì)來源，共有6個自然村，村民216戶1 026人，其中牲畜散養(yǎng)戶60戶，養(yǎng)殖人員258人，牛羊存欄量365只，2015-2019年S村無布病病例報告。2020年5月2日報告疫情的家庭為肉牛養(yǎng)殖戶，從2018年開始從事肉牛養(yǎng)殖，無羊只飼養(yǎng)史，目前肉牛存欄量為10頭，在自家后門外飼養(yǎng)，環(huán)境衛(wèi)生條件差。

2.2 疫情流行病學(xué)調(diào)查情況

2.2.1 疫情總體情況 根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，對S村6個自然村所有養(yǎng)殖戶及其家屬、鄰居共計279人進(jìn)行全部摸底排查。截至2020年5月7日24時，對279名調(diào)查對象全部進(jìn)行采血檢測，RBPT和SAT試驗結(jié)果顯示均為陽性的有13人。依據(jù)《布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS 269-2019)，S村共有7例確診病例、6例隱性感染者，無重癥和死亡病例。

2.2.2 流行病學(xué)特征 7例確診病中，首發(fā)病例發(fā)病時間為2020年3月18日，末例病例發(fā)病時間為5月1日，發(fā)病到確診時間間隔為0～41 d不等，中位數(shù)為8 d。13例血清抗體陽性者分布在S村5個自然村，其中9例分布在同一個自然村且互為親屬關(guān)系,具體關(guān)系詳見圖1。

圖1 13例病例發(fā)病信息及關(guān)系圖Fig.1 Information and relationships among 13 cases

男性8例，女性5例，男女性別比1.6∶1，年齡在2～64歲，中位數(shù)為46歲，職業(yè)分布為養(yǎng)殖戶6人、農(nóng)民3人、學(xué)生3人、散居兒童1人。

2.2.3 臨床癥狀 7例確診病例臨床表現(xiàn)均以發(fā)熱為主要癥狀，其中1例伴有腰疼。

2.3 病例調(diào)查情況

2.3.1 首發(fā)病例 病例1，女，46歲，農(nóng)民，肉牛養(yǎng)殖戶，2020年3月18日出現(xiàn)低熱，后輸液、口服藥物治療無效，反復(fù)發(fā)熱，4月28日被涇陽縣醫(yī)院診斷為布病病例。家中10頭肉牛平時主要由其丈夫(病例8，隱性感染者)負(fù)責(zé)飼養(yǎng)，喂養(yǎng)過程中未采取防護(hù)措施，在飼養(yǎng)過程未發(fā)現(xiàn)肉牛異常。經(jīng)縣畜牧中心檢測，家中10頭肉牛均為布病陰性。

2.3.2 與病例1存在親屬關(guān)系 與病例1存在親屬關(guān)系的共有8人，分別為：自2020年1月23日以來，病例7(女兒，確診病例)、3(女婿，確診病例)和4(外孫女，確診病例)搬來與病例1和8(丈夫，隱性感染者)共同居住；病例2、5、6(1個侄子、2個侄女，均為確診病例)3人經(jīng)常來病例1家串門玩耍；病例9(丈夫哥哥，隱性感染者)有2次前往病例1家中。除病例1夫婦外，其親屬7人家庭均無牲畜飼養(yǎng)史，也無生牛羊奶飲用史。

2.3.3 與病例1無親屬關(guān)系 與病例1無親屬關(guān)系的共有4人，分別為：病例10(隱性感染者)與病例1為鄰居關(guān)系，養(yǎng)羊10年，2019年底羊只產(chǎn)羔時出現(xiàn)流產(chǎn)現(xiàn)象，后將流產(chǎn)物埋于自家果園，現(xiàn)家中存欄2只羊，經(jīng)縣畜牧中心檢測均為布病陽性；病例11(隱性感染者)、12(隱性感染者)和13(隱性感染者)與病例1不在同一自然村，相距較遠(yuǎn)，且均為羊只養(yǎng)殖戶，均有流產(chǎn)羊只接觸史，無生牛羊奶飲用史，目前羊只已全部出售，去向不明。

2.4 實驗室檢測結(jié)果

2.4.1 布魯氏菌抗體檢測 經(jīng)SAT試驗檢測，13例血清抗體陽性者血液中布魯氏菌抗體檢測滴度從1∶100(++)到1∶800(++++)以上不等，其中抗體滴度1∶800(++) 以上占46.15%(6/13)。

2.4.2 布魯氏菌培養(yǎng) 從病例2和病例11的血液中分離培養(yǎng)出2株布魯氏菌，病例10家的2只羊的血液中均分離培養(yǎng)出布魯氏菌菌株，經(jīng)進(jìn)一步鑒定，發(fā)現(xiàn)4株菌株均為羊3型，并從病例1家的1只公犬血液中分離出1株布魯氏菌，菌株也為羊3型，結(jié)果詳見表1。

表1 13例血清陽性者實驗室檢測結(jié)果Tab.1 Results of laboratory tests for 13 seropositive cases

2.4.3 MLVA-16分型檢測 對培養(yǎng)的5株羊種布魯氏菌分離株的16個位點重復(fù)單元PCR擴(kuò)增、測序，計算重復(fù)單元數(shù)，結(jié)果顯示5株菌株的16個位點重復(fù)次數(shù)相同，MLVA-16基因型均為1-5-3-13-2-2-3-2-4-41-8-6-4-3-4-5，結(jié)果詳見表2。

2.5 危險因素分析

2.5.1 食用牛肉 繼續(xù)深入調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病例9曾于2020年2月初先后從鄰鎮(zhèn)牛肉商販處購買35斤牛肉，煮熟后給家人親屬分食。調(diào)查組對購買牛肉的人展開調(diào)查，經(jīng)核實共有59人食用了該商販?zhǔn)圪u的牛肉，對發(fā)病是否與食用牛肉有關(guān)進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)食用牛肉與病例發(fā)病之間無關(guān)聯(lián)(OR=0.48，95%CI:0.08～2.85)，見表3。

2.5.2 去過病例1家中 為明確病例1及其8名親屬的感染來源，調(diào)查組了解到病例1家中還飼養(yǎng)了2條公犬，有時拴養(yǎng)、有時放養(yǎng)，于是對2只公犬進(jìn)行布病檢測和布魯氏菌分離培養(yǎng)，檢測結(jié)果顯示2只公犬均為布病陽性，且從1只公犬的血液中分離培養(yǎng)出布魯氏菌，經(jīng)鑒定也為羊3型。為進(jìn)一步查找公犬感染源頭，調(diào)查人員前往病例10掩埋羊只流產(chǎn)物的地方，發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)物消失，懷疑其被病例1家的2只公犬叼食。為了進(jìn)一步溯源分析，將從公犬血液中分離培養(yǎng)的1株布魯氏菌菌株與之前從羊、人血液中分離培養(yǎng)出的4株布魯氏菌菌株用MLVA方法進(jìn)行分子分型比對，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5株布魯氏菌菌株16個基因位點完全相同(表2)。同時調(diào)查組對去過病例1家的同一自然村村民展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)去過病例1家與病例發(fā)病之間有顯著關(guān)聯(lián)(OR=141.00，95%CI:17.15～1 159.28)，見表3。

表2 5株布魯氏菌鑒定結(jié)果Tab.2 Identification of five Brucella strains

表3 危險因素分析結(jié)果Tab.3 Analysis of risk factors

2.6 采取控制措施 縣畜牧中心對所有檢測出的布病陽性牲畜及時進(jìn)行撲殺無害化處理；7例確診病例均在醫(yī)院得到了布病規(guī)范化治療，疾控中心對其建立了患者檔案，并安排專人對出院后服藥進(jìn)行全程督導(dǎo)隨訪；6例隱性感染者由縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)務(wù)人員建立檔案，每日2次體溫監(jiān)測和醫(yī)學(xué)隨訪觀察; 對病家牲畜圈舍、飼養(yǎng)環(huán)境和人居住環(huán)境開展嚴(yán)格消毒;采用發(fā)放宣傳彩頁、干預(yù)包、宣傳畫、知識講座等形式，對養(yǎng)殖戶及村民開展布病防控知識宣傳。

3 討 論

本起疫情共發(fā)現(xiàn)13例布病病例，其中7例病例為確診病例，6例為隱性感染者，根據(jù)《全國布魯氏菌病監(jiān)測方案》(2018版)要求，判斷該起疫情為一起布病暴發(fā)疫情[6]，并通過“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”上報為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，級別為一般。其中病例10～13感染的來源是由于直接接觸了各自飼養(yǎng)的布病陽性羊只及其流產(chǎn)物。

布病的傳染源是患病動物和帶菌者(包括野生動物)，其中羊、牛、豬是主要傳染源，犬和其他家畜居次要地位[7]。布魯氏菌根據(jù)感染宿主的不同，可分為羊、牛、豬、犬、綿羊和沙林鼠6個經(jīng)典菌種和田鼠、狐貍等5個新發(fā)現(xiàn)的菌種[8-9]。犬對布魯氏菌有較高的易感性，抗體陽性率最高可以達(dá)到42.65%[10-11]，它可以感染4個布魯氏菌菌種，即犬種、牛種、羊種和豬種布魯氏菌[12]，其中以羊種布魯氏菌毒力和傳染性最強(qiáng)，其次為牛種和豬種，犬種最弱[13]。犬感染布病，一方面是由于嚼食羊、牛、豬的流產(chǎn)物，另一方面是由犬種布魯氏菌直接感染[2]。該起疫情中，我們從病例1家的1只公犬體內(nèi)分離培養(yǎng)出布魯氏菌，經(jīng)鑒定為羊種布魯氏菌，種型為3型，且病例10家的2只羊分離培養(yǎng)出的布魯氏菌也為羊種菌3型。經(jīng)MLVA分子分型，公犬的布魯氏菌菌株基因分型與2只羊的布魯氏菌菌株的基因型完全一致。MLVA是以PCR方法為基礎(chǔ)，利用菌株的16個散在基因位點的重復(fù)單元拷貝數(shù)的差異對菌株進(jìn)行分子分型，該方法常用于對菌株基因分型和追溯暴發(fā)疫情傳染源[14]，因此，我們認(rèn)為該起暴發(fā)疫情中，公犬感染布魯氏菌的源頭是由于叼食了病例10家的羊只流產(chǎn)物。

在對病例1及其8名親屬感染來源的調(diào)查過程中，我們發(fā)現(xiàn)去過病例1家中與9名病例發(fā)病有關(guān)聯(lián)(P<0.01)，且MLVA結(jié)果顯示該起暴發(fā)疫情中，病例2血液中分離培養(yǎng)的布魯氏菌菌株與公犬、羊血液中分離到的3株布魯氏菌菌株分子分型完全相同，說明病例1及其8名親屬感染布病與其家庭飼養(yǎng)的公犬和病例10家的羊有關(guān)。有研究結(jié)果顯示感染布魯氏菌的公犬可以間歇性的從精液中排出低濃度的布魯氏菌，感染后6～8周其精液中布魯氏菌濃度很高，并且在精液濃度較低的情況下也可間歇性排菌長達(dá)2年[15]，且閹割后的公犬仍可以成為傳染源，因為布魯氏菌持續(xù)存在其前列腺和淋巴組織中[16]。國外學(xué)者還發(fā)現(xiàn)人可通過直接接觸布病犬及其分娩物和血液制品等感染布病[17-18]，同時人暴露于飼養(yǎng)布病犬的圈舍、照顧布病犬后沒有洗手也可感染布病[19]。因此，結(jié)合現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，我們認(rèn)為病例1及其部分親屬可能通過照顧、喂養(yǎng)病犬以及與病犬接觸后沒有洗手等直接接觸途徑感染布病。此外，布魯氏菌在水、塵埃、衣服等各種環(huán)境介質(zhì)中存活時間都比較長，其中在水中可生存5 d至4個月，在畜舍及周圍環(huán)境中可以生存4 d至5個月以上[2]，經(jīng)調(diào)查沒有拴養(yǎng)的布病犬經(jīng)常出現(xiàn)在廚房、臥室等生活環(huán)境，而病例1家從未對家庭生活環(huán)境進(jìn)行日常消毒，因此不排除9名病例還存在通過呼吸道、接觸被病犬污染的水等生活環(huán)境物品而感染布病。

結(jié)合以上流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果和實驗室檢測結(jié)果，我們認(rèn)為該起暴發(fā)疫情的中病例1～9感染的源頭為病例10家飼養(yǎng)的陽性羊只，傳播媒介為病例1家的公犬，傳播鏈為羊→狗→人，這是我省發(fā)現(xiàn)的疫情新傳播模式，為今后開展疫情處置提供了新思路、新方法和借鑒依據(jù)。同時本次疫情的發(fā)生提示我們亟需在全省范圍內(nèi)提高養(yǎng)殖戶重視牲畜圈舍和生活環(huán)境日常消毒的意識，同時提醒養(yǎng)殖戶還需注重對家庭飼養(yǎng)的犬進(jìn)行圈養(yǎng)管理，固定在圈舍進(jìn)行飼養(yǎng)，定期對飼養(yǎng)環(huán)境進(jìn)行消毒，且由于犬感染布病不易察覺，建議平時照顧、喂養(yǎng)犬要做好個人防護(hù)，喂養(yǎng)結(jié)束后及時洗手消毒。但本次調(diào)查存在一定的局限性，未能從病例1家采集的生活環(huán)境樣品中分離出布魯氏菌。