林春梅，秦江梅*，張麗芳，張艷春，孟業(yè)清，王鑫

2019年2月，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2019〕210號(hào)），提出在河北省等20個(gè)省份開(kāi)展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)工作。2020年，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2020〕12號(hào)）；2021年，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥局辦公室聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2021〕317號(hào)），提出要加快推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。自開(kāi)展社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)工作以來(lái)，國(guó)家緊密出臺(tái)相關(guān)政策文件，體現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的緊迫性和重要性。文件指出基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力相對(duì)薄弱，有必要通過(guò)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能，不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，進(jìn)一步推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)。本文利用社區(qū)醫(yī)院建設(shè)追蹤監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，分析2020年全國(guó)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)進(jìn)展、成效與存在問(wèn)題，并提出建設(shè)性意見(jiàn)，為下一步更好地建設(shè)社區(qū)醫(yī)院提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究的資料來(lái)源主要包括3部分：（1）31省份2020年底社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作總結(jié)材料；（2）國(guó)家衛(wèi)生健康委基層司官方網(wǎng)站下載的2019年度和2020年度“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)表現(xiàn)突出、達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）名單［1-2］，用于對(duì)標(biāo)社區(qū)醫(yī)院達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)情況；（3）社區(qū)醫(yī)院建設(shè)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，于2020年12月采用課題組設(shè)計(jì)的“社區(qū)醫(yī)院建設(shè)調(diào)查表”向所有社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，收集其2019年和2020年的衛(wèi)生人力、房屋建設(shè)、床位設(shè)置、科室設(shè)置等情況，由各省份審核通過(guò)的社區(qū)醫(yī)院組織相關(guān)人員填寫(xiě)，由各省份衛(wèi)生健康委統(tǒng)一發(fā)放和收回。

1.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制 （1）通過(guò)對(duì)“社區(qū)醫(yī)院建設(shè)調(diào)查表”的Excel表格設(shè)置“數(shù)據(jù)驗(yàn)證”，控制數(shù)據(jù)的有效性，在一定程度上保證數(shù)據(jù)質(zhì)量；（2）“社區(qū)醫(yī)院建設(shè)調(diào)查表”收回后，對(duì)照1 410家審核通過(guò)社區(qū)醫(yī)院名單，對(duì)填寫(xiě)的機(jī)構(gòu)逐一進(jìn)行核對(duì)，聯(lián)系數(shù)據(jù)缺失的機(jī)構(gòu)進(jìn)一步補(bǔ)充、完善調(diào)查表；（3）調(diào)查表數(shù)據(jù)整理、邏輯檢錯(cuò)，對(duì)異常值通過(guò)電話詢問(wèn)方式進(jìn)行核對(duì)，保障數(shù)據(jù)質(zhì)量。最終，獲得1 399家社區(qū)醫(yī)院數(shù)據(jù)（缺失11家）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)醫(yī)院數(shù)量穩(wěn)步增加，多數(shù)達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn) 截至2020年底，全國(guó)建成社區(qū)醫(yī)院1 410家，與2019年的616家［3］相比，增加794家。1 410家社區(qū)醫(yī)院中，739家（52.41%）由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建，671家（47.59%）由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)建。社區(qū)醫(yī)院數(shù)量排在前5位的省份依次為河南省（236家）、四川?。?61家）、山東省（156家）、江蘇?。?33家）、上海市（102家）；數(shù)量為1～10家的省份分別為內(nèi)蒙古自治區(qū)（10家）、遼寧省（9家）、陜西?。?家）、青海?。?家）；天津市、福建省、西藏自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)未創(chuàng)建社區(qū)醫(yī)院，見(jiàn)圖1。

圖1 2020年各省份建成社區(qū)醫(yī)院數(shù)量Figure 1 Number of community hospitals that had been built in regions of China in 2020

社區(qū)醫(yī)院在2019年和2020年達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)的比例為73.12%（1 023/1 399），17個(gè)省份的該比例高于全國(guó)總體水平。山西省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省、浙江省、安徽省、廣西壯族自治區(qū)、重慶市、貴州省、陜西省的社區(qū)醫(yī)院達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)的比例為100.00%，見(jiàn)表1。

2.2 社區(qū)醫(yī)院業(yè)務(wù)用房面積普遍增加 2020年，全國(guó)已建成社區(qū)醫(yī)院的平均業(yè)務(wù)用房面積為6 822 m2，較2019年的6 475 m2增加了347 m2。浙江省和江蘇省社區(qū)醫(yī)院平均業(yè)務(wù)用房面積較大，分別為10 910 m2和10 554 m2，其次為貴州省、上海市、北京市，分別為8 982、7 897、7 677 m2，見(jiàn)圖 2。

圖2 2020年各省份社區(qū)醫(yī)院平均業(yè)務(wù)用房面積Figure 2 The average building area of each community hospital in regions of China in 2020

2020年，全國(guó)社區(qū)醫(yī)院達(dá)到《社區(qū)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“業(yè)務(wù)用房建筑面積≥3 000 m2”標(biāo)準(zhǔn)的比例為96.07%（1 343/1 398），比2019年的93.64%（1 310/1 398）增加了2.43個(gè)百分點(diǎn)。北京市、河北省等14個(gè)省份的社區(qū)醫(yī)院全部達(dá)標(biāo)，見(jiàn)表1。

2.3 社區(qū)醫(yī)院床位數(shù)增加 2020年，已經(jīng)建成社區(qū)醫(yī)院的平均開(kāi)放床位數(shù)為91張，較2019年的88張?jiān)黾?張。廣西壯族自治區(qū)、貴州省、四川省、廣東省的社區(qū)醫(yī)院平均開(kāi)放床位數(shù)超過(guò)100張，見(jiàn)圖3。

圖3 2020年各省份社區(qū)醫(yī)院平均實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)Figure 3 Average number of sickbeds in each community hospital in regions of China in 2020

社區(qū)醫(yī)院達(dá)到“實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)≥30張”標(biāo)準(zhǔn)的比例為97.13%（1 355/1 395），與2019年的95.27%（1 329/1 395）相比，增加1.86個(gè)百分點(diǎn)。其中，河北省、山西省等9個(gè)省份的社區(qū)醫(yī)院全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

2.4 社區(qū)醫(yī)院臨床科室設(shè)置進(jìn)一步齊全，發(fā)熱門(mén)診增加明顯 2020年，97.26%（1 347/1 385）的社區(qū)醫(yī)院設(shè)置了內(nèi)科，94.08%（1 303/1 385）設(shè)置了外科，96.18%（1 333/1 386）設(shè)置了婦科，91.54%（1 266/1 383）設(shè)置了口腔科，86.99%（1 204/1 384）設(shè)置了康復(fù)科，81.84%（1 131/1 382） 設(shè) 置 了 兒 科，61.88%（854/1 380）設(shè)置了耳鼻喉科，59.22%（816/1 378）設(shè)置了眼科，55.32%（759/1 372）設(shè)置了發(fā)熱門(mén)診。社區(qū)醫(yī)院2020年新增臨床科室比例較高的包括發(fā)熱門(mén)診（18.95%，260/1 372）、康復(fù)醫(yī)學(xué)科（9.10%，126/1 384）、精神/心理科（6.55%，89/1 358）。社區(qū)醫(yī)院臨床科室中，除全科醫(yī)療科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科外，達(dá)到“其他10個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)科室數(shù)≥5個(gè)”標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)占比為89.15%（1 241/1 392），內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省、浙江省、青海省4個(gè)省份的社區(qū)醫(yī)院全部達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

表1 2020年各省份社區(qū)醫(yī)院建設(shè)及各指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況Table 1 Construction of community hospitals and various indicators meeting the recommended standards for community hospitals in regions of China in 2020

2.5 社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生配置不斷增加 2020年，每家社區(qū)醫(yī)院平均配置全科醫(yī)生數(shù)為16.15人，較2019年的14.99人增加1.16人，增長(zhǎng)幅度為7.74%。上海市、浙江省、北京市分別達(dá)到平均每家社區(qū)醫(yī)院擁有全科醫(yī)生42、33、30人。從每萬(wàn)人口全科醫(yī)生配置水平來(lái)看，2020年社區(qū)醫(yī)院轄區(qū)居民每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)達(dá)到2.48人，較2019年的2.34人增加0.14人，增長(zhǎng)5.98%。

從各省份來(lái)看，每萬(wàn)人口全科醫(yī)生配置水平較高的是浙江?。?.72人）、江蘇?。?.93人）、上海市（3.59人），見(jiàn)表1。與2019年相比，社區(qū)醫(yī)院每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)增長(zhǎng)幅度較大的是海南省、陜西省、重慶市，分別增長(zhǎng)了26.25%、19.33%、18.81%。

3 討論

3.1 社區(qū)醫(yī)院建設(shè)面臨的挑戰(zhàn)及問(wèn)題

3.1.1 各地社區(qū)醫(yī)院建設(shè)差距較大 2020年，社區(qū)醫(yī)院數(shù)量增加較快，但各地分布不均衡，河南省、四川省、山東省、江蘇省、上海市的社區(qū)醫(yī)院數(shù)量較多，而天津市、福建省、西藏自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)尚未建成社區(qū)醫(yī)院。從業(yè)務(wù)用房面積看，最高的浙江省是最低的黑龍江省的2.8倍。從實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)看，最高的廣西壯族自治區(qū)是最低的遼寧省的4.1倍，特別是對(duì)于城市核心區(qū)域，受原有發(fā)展格局影響，社區(qū)醫(yī)院的業(yè)務(wù)用房和床位設(shè)置均受到不同程度限制。從科室設(shè)置看，部分社區(qū)醫(yī)院特色科室和康復(fù)護(hù)理等特色服務(wù)優(yōu)勢(shì)還不明顯。各省份2020年底社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作總結(jié)材料顯示，部分社區(qū)醫(yī)院能與區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息互聯(lián)互通，以及開(kāi)展遠(yuǎn)程診療；但大多數(shù)機(jī)構(gòu)由于信息系統(tǒng)種類(lèi)繁多、相互兼容困難等原因，信息化建設(shè)程度不足，未能實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)療健康數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。

3.1.2 部分省份對(duì)標(biāo)不夠，配套政策需持續(xù)完善 通過(guò)分析社區(qū)醫(yī)院達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)用房建筑面積、實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)、臨床專(zhuān)業(yè)科室設(shè)置等內(nèi)容，并對(duì)標(biāo)國(guó)家社區(qū)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)［4］，山西省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省、江蘇省、浙江省、安徽省、廣西壯族自治區(qū)、重慶市、甘肅省的各項(xiàng)指標(biāo)均完成較好，而遼寧省、黑龍江省、海南省在這幾方面還有一定空間。因此，各省份應(yīng)引起重視，完善相關(guān)政策，合理規(guī)劃社區(qū)醫(yī)院建設(shè)數(shù)量和任務(wù)目標(biāo)，并逐項(xiàng)提升，以增加社區(qū)醫(yī)院綜合實(shí)力。根據(jù)本研究組的調(diào)查信息，2019年和2020年已建成的社區(qū)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入的比例分別為30.7%和32.3%，盡管有所增加，但與2019年全國(guó)衛(wèi)生健康財(cái)務(wù)年報(bào)顯示的全國(guó)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入占比（43.2%）相比，財(cái)政補(bǔ)助收入占比偏低。另外，根據(jù)各省份的社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作總結(jié)材料，社區(qū)醫(yī)院提檔升級(jí)，開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)增多，但相關(guān)的醫(yī)保支付、收費(fèi)價(jià)格、人才激勵(lì)、藥品配備等政策環(huán)境還不夠協(xié)同、配套，影響社區(qū)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3.1.3 人才隊(duì)伍建設(shè)有待進(jìn)一步加強(qiáng) 社區(qū)醫(yī)院建設(shè)是新時(shí)期滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的重要舉措，未來(lái)要提高門(mén)診常見(jiàn)病和多發(fā)病的診療、護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)，鼓勵(lì)結(jié)合需求建設(shè)特色科室［5］，須引入與其相匹配的專(zhuān)業(yè)人才。另外，隨著居民多元化健康需求的增加，以及基本公共衛(wèi)生任務(wù)、疫情防控任務(wù)的加重，均需要保障用人需求［6］。目前社區(qū)醫(yī)院原有編制無(wú)法滿足需求，衛(wèi)生技術(shù)人員（特別是公共衛(wèi)生醫(yī)師、全科醫(yī)師）短缺現(xiàn)象仍較為普遍［7］。骨干技術(shù)人才稀缺更是導(dǎo)致拓展診療項(xiàng)目受限，婦產(chǎn)科、兒科、口腔科、影像及中醫(yī)等專(zhuān)業(yè)人員缺乏較為明顯，現(xiàn)有人員配備難以支撐增設(shè)病床服務(wù)等功能。另外還存在醫(yī)護(hù)比倒置、中級(jí)和高級(jí)職稱崗位比例較低等結(jié)構(gòu)不合理現(xiàn)象，現(xiàn)有的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍難以滿足當(dāng)?shù)鼐用穸嘣】敌枨蟆?/p>

3.2 對(duì)進(jìn)一步開(kāi)展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的建議

3.2.1 與“十四五”規(guī)劃相銜接，穩(wěn)步推進(jìn) 社區(qū)醫(yī)院建設(shè)是滿足群眾就近看病診療需求的重要措施，是“十四五”期間的重要任務(wù)，各地應(yīng)與“十四五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃相結(jié)合，科學(xué)、合理地規(guī)劃、布局社區(qū)醫(yī)院。在社區(qū)醫(yī)院創(chuàng)建過(guò)程中，與“十四五”基層衛(wèi)生重點(diǎn)項(xiàng)目、基層衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、評(píng)優(yōu)評(píng)先等相銜接，向創(chuàng)建社區(qū)醫(yī)院的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，激發(fā)其創(chuàng)建工作的內(nèi)生動(dòng)力。一是開(kāi)展發(fā)熱門(mén)診和薄弱科室建設(shè)，加強(qiáng)開(kāi)展規(guī)范化哨點(diǎn)診室建設(shè)或發(fā)熱門(mén)診擴(kuò)建，開(kāi)展規(guī)范化預(yù)防接種門(mén)診建設(shè)和規(guī)范化醫(yī)療廢棄物處理系統(tǒng)建設(shè)，重點(diǎn)推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒科、口腔科、康復(fù)科和眼科等薄弱科室建設(shè)，拓展提升服務(wù)功能，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源利用率；二是加強(qiáng)重點(diǎn)特色科室建設(shè)，積極引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展與功能定位和服務(wù)能力相匹配的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，鼓勵(lì)推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)針對(duì)當(dāng)?shù)匕l(fā)病率較高的病種，結(jié)合自身資源條件，每家機(jī)構(gòu)重點(diǎn)打造1～2個(gè)優(yōu)質(zhì)特色科室；三是推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)完善配套政策，將社區(qū)醫(yī)院建設(shè)與城市醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體建設(shè)等工作相結(jié)合，加強(qiáng)政策疊加效應(yīng)，對(duì)進(jìn)展和成效明顯的地方經(jīng)驗(yàn)要及時(shí)總結(jié)、推廣［8］。

3.2.2 強(qiáng)化保障，多部門(mén)協(xié)同，完善配套政策 各地要抓住社區(qū)醫(yī)院建設(shè)契機(jī)，積極爭(zhēng)取地方黨委政府和相關(guān)部門(mén)的支持配合，強(qiáng)化人、財(cái)、物等要素供給。政府相關(guān)部門(mén)須協(xié)同配合，為社區(qū)醫(yī)院建設(shè)營(yíng)造良好的政策環(huán)境。財(cái)政部門(mén)加大基礎(chǔ)投入，支持社區(qū)醫(yī)院業(yè)務(wù)用房、設(shè)備設(shè)施、信息化建設(shè)等。醫(yī)保部門(mén)放寬技術(shù)準(zhǔn)入限制和醫(yī)保用藥目錄范圍，提高報(bào)銷(xiāo)比例，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц督o社區(qū)醫(yī)院的比例與參保人員在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的比例保持同步增長(zhǎng)。物價(jià)部門(mén)根據(jù)社區(qū)醫(yī)院診療和服務(wù)水平，適當(dāng)提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，尤其針對(duì)一些特色專(zhuān)科調(diào)整相關(guān)價(jià)格，使社區(qū)醫(yī)院提供的相同診療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)院相銜接。人事部門(mén)簡(jiǎn)化招聘程序，吸引更多的醫(yī)療人才到基層工作，同時(shí)完善社區(qū)醫(yī)院薪酬激勵(lì)機(jī)制，使得醫(yī)務(wù)人員獲得體面的收入。通過(guò)繼續(xù)加大社區(qū)醫(yī)院相關(guān)政策創(chuàng)新推進(jìn)力度，積極營(yíng)造有利于社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的發(fā)展環(huán)境［9］。

3.2.3 提升能力，推動(dòng)社區(qū)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展 一是要進(jìn)一步提升社區(qū)醫(yī)院門(mén)急診醫(yī)療服務(wù)能力。通過(guò)社區(qū)醫(yī)院撬動(dòng)基層能力提升，要想“強(qiáng)基層”必須“強(qiáng)醫(yī)療”［10］，加強(qiáng)常見(jiàn)病和多發(fā)病咨詢、診斷、治療能力，加強(qiáng)急診、院前急救、應(yīng)急能力建設(shè)，加強(qiáng)中醫(yī)藥、全科、內(nèi)科、安寧療護(hù)、精神心理等科室建設(shè)。二是加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院住院能力建設(shè)。要切實(shí)加強(qiáng)住院病房建設(shè)，鼓勵(lì)有條件的機(jī)構(gòu)設(shè)置內(nèi)科、外科、婦科、兒科等床位，并結(jié)合實(shí)際情況開(kāi)設(shè)家庭病床。突出老年病、慢性病康復(fù)護(hù)理及常規(guī)一、二級(jí)手術(shù)等。三是做實(shí)做細(xì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。強(qiáng)化居民綜合健康管理，積極推進(jìn)“醫(yī)防融合”。四是注重醫(yī)療質(zhì)量安全管理，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理。加強(qiáng)《社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)（試行）》［4］的培訓(xùn)力度，提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意識(shí)，不斷提升社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，持續(xù)改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

作者貢獻(xiàn)：林春梅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、撰寫(xiě)論文；秦江梅進(jìn)行文章可行性分析，并給予構(gòu)思和撰寫(xiě)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；張麗芳負(fù)責(zé)對(duì)論文進(jìn)行修改完善；張艷春、孟業(yè)清、王鑫進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、核對(duì)和英文修訂。

本文無(wú)利益沖突。