黃艷麗，葉靜雪，劉鴻源

什么是質(zhì)量，以及如何衡量質(zhì)量，是國(guó)際上正在辯論的主題。2016年8月，世界銀行、世界衛(wèi)生組織和中國(guó)財(cái)政部、原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會(huì)保障部共同發(fā)布的《深化中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革-建立有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)體系》咨詢報(bào)告（簡(jiǎn)稱三方五家報(bào)告）提出，衛(wèi)生服務(wù)“質(zhì)量”的概念可表述為“提供給個(gè)體和人群的衛(wèi)生服務(wù)能夠增加其取得所期望的健康結(jié)果的可能性的程度”。確保服務(wù)質(zhì)量意味著所有患者能在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)獲得正確的醫(yī)療服務(wù)［1］。另一方面，以患者需求和最終獲得為基礎(chǔ)的價(jià)值醫(yī)療概念也正在提出?！皟r(jià)值醫(yī)療”提出醫(yī)療體系應(yīng)以“價(jià)值”為核心，即關(guān)注每單位的醫(yī)療開支所獲得的醫(yī)療效果，而非醫(yī)療服務(wù)量［2］。目前，國(guó)際上開展了一系列對(duì)質(zhì)量?jī)?nèi)涵和監(jiān)測(cè)指標(biāo)的研究和探索。三方五家報(bào)告發(fā)現(xiàn)，目前中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量低與基層醫(yī)療服務(wù)水平低有關(guān)，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)和信息、在機(jī)構(gòu)層面改進(jìn)質(zhì)量的實(shí)踐及支持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域3個(gè)重要的挑戰(zhàn)［1］。采用“醫(yī)療/衛(wèi)生質(zhì)量指標(biāo)、基層/初級(jí)、PDCA/改進(jìn)/持續(xù)改進(jìn)/品管圈”作為主題詞進(jìn)行組合檢索，限定發(fā)表時(shí)間為2017—2020年。在檢索到的5 073篇與醫(yī)療/衛(wèi)生質(zhì)量指標(biāo)有關(guān)的文獻(xiàn)中，僅有0.32%（雙人審閱摘要后確認(rèn)16篇［3-19］）與國(guó)內(nèi)基層非住院服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)有關(guān)；3 952篇與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)有關(guān)的文獻(xiàn)中，僅有0.15%（6篇［18-23］）與國(guó)內(nèi)基層非住院服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)有關(guān)。汪洋等［24］的研究發(fā)現(xiàn)，2017—2019年可以檢索到的關(guān)于基層保健質(zhì)量改進(jìn)的研究?jī)H有3個(gè)，且均未使用有質(zhì)量改進(jìn)理論依據(jù)支持的質(zhì)量改進(jìn)方法。為了進(jìn)一步理解基層醫(yī)療的“質(zhì)量”內(nèi)涵，本文擬通過(guò)中國(guó)、英國(guó)、美國(guó)對(duì)基層醫(yī)療/初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，理解其質(zhì)量監(jiān)測(cè)框架和設(shè)計(jì)思路；同時(shí)通過(guò)質(zhì)量指標(biāo)中糖尿病、高血壓兩類慢性?。ê?jiǎn)稱“兩病”）患者人群的具體要求，來(lái)理解三國(guó)對(duì)于疾病管理質(zhì)量的認(rèn)知，發(fā)現(xiàn)其中的差異及可能的影響因素，從而為從事基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、管理及付費(fèi)的各方人員提供基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體或單病種質(zhì)量管理的指標(biāo)參考。為統(tǒng)一名詞理解，下文在橫向比較時(shí)采用國(guó)際上比較通行的“初級(jí)衛(wèi)生保?。╬rimary care）”一詞指代基層醫(yī)療/基層健康管理/初級(jí)醫(yī)療內(nèi)涵。

1 資料與方法

1.1 研究方法 Donabedian模型由于結(jié)構(gòu)靈活，注重對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核，且無(wú)須考慮長(zhǎng)期結(jié)果等特點(diǎn)，評(píng)價(jià)的客觀性和實(shí)用性較強(qiáng)［25］。本文嘗試以Donabedian醫(yī)療衛(wèi)生評(píng)估經(jīng)典框架——結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果框架為基線進(jìn)行分析。在Donabedian模型中，結(jié)構(gòu)維度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各類資源的靜態(tài)配置關(guān)系與效率，為平衡對(duì)比維度，本文主要以全科（初級(jí)）醫(yī)生及其所在服務(wù)團(tuán)隊(duì)（即初級(jí)衛(wèi)生保健的核心服務(wù)者）的人力資源配置情況代表服務(wù)結(jié)構(gòu)指標(biāo)，以下用“人力資源結(jié)構(gòu)”代表。過(guò)程和結(jié)果維度的指標(biāo)來(lái)源于各案例國(guó)家采用的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究擬進(jìn)行指標(biāo)結(jié)構(gòu)（一、二級(jí)目錄）和“兩病”人群相關(guān)具體指標(biāo)（三級(jí)目錄）兩大部分的對(duì)比。

1.2 研究案例資料介紹

1.2.1 中國(guó) 研究對(duì)象為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（簡(jiǎn)稱基公服項(xiàng)目）質(zhì)量考核指標(biāo)?；?xiàng)目及相關(guān)規(guī)范［26］自2009年在全國(guó)開始實(shí)施，并配套有相應(yīng)的考核及撥款方案，逐步成為全國(guó)各地對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基公服項(xiàng)目考核的重要參考依據(jù)，并影響了后續(xù)一系列社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力、優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行等方面的國(guó)家級(jí)評(píng)價(jià)和評(píng)估指南，是國(guó)內(nèi)對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)考核時(shí)的重要參考依據(jù)。質(zhì)量指標(biāo)資源：各級(jí)對(duì)基公服項(xiàng)目考核內(nèi)容分為組織管理、資金管理、項(xiàng)目執(zhí)行和效果部分。本文采用項(xiàng)目執(zhí)行和效果板塊內(nèi)容。人力資源結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)資源：采用2019年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生年鑒［27］和國(guó)家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)年度數(shù)據(jù)查詢模塊［28］的基層醫(yī)療人力資源數(shù)據(jù)。

1.2.2 英國(guó) 研究對(duì)象為英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS），其創(chuàng)建于1948年7月，是英國(guó)社會(huì)福利制度中最重要的部分之一，是國(guó)際上具有代表性的公益性醫(yī)療服務(wù)體系。其全科醫(yī)療僅以10%的NHS總支出，解決了接近95%的醫(yī)療問(wèn)題［29］。英國(guó)質(zhì)量與效果框架（Quality and Outcomes Framework，QOF）自2004年開始建設(shè)，是NHS按照全科醫(yī)療服務(wù)（General Medical Services，GMS）合同績(jī)效，付費(fèi)給全科醫(yī)生的重要考核依據(jù)。質(zhì)量指標(biāo)資源：QOF自2014年開始基本固定為臨床指標(biāo)和公共衛(wèi)生指標(biāo)兩大領(lǐng)域［30］，2019/2020版新增了質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)［31］。本研究以2019/2020版QOF為主。人力資源結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)資源：采用NHS數(shù)據(jù)中心2019年12月底人力資源數(shù)據(jù)和2018/2019年度QOF服務(wù)評(píng)估年報(bào)數(shù)據(jù)［32］。

1.2.3 美國(guó) 研究對(duì)象為美國(guó)采用的以市場(chǎng)化為主的醫(yī)療保障模式。雖然在高度競(jìng)爭(zhēng)下，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到保障，但根據(jù)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和救助總局（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）2019年度的分析報(bào)告，到2027年，美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）比重將由2017年的17.9%上升為19.4%［33］。而以患者為中心的醫(yī)療之家（patient-centered medical home，PCMH）服務(wù)模式呈現(xiàn)出了一種脫離此境況的可能性［34］。2008年，美國(guó)國(guó)家質(zhì)量保證委員會(huì)（National Committee for Quality Assurance，NCQA）聯(lián)合美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)和急救醫(yī)療認(rèn)證協(xié)會(huì)發(fā)起了以診所為基礎(chǔ)的PCMH認(rèn)證項(xiàng)目［35］。該認(rèn)證已成為CMS的《醫(yī)療保障和兒童健康保險(xiǎn)重新授權(quán)法案》（MACRA）官方獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃的一部分，是全美25個(gè)州PCMH初級(jí)衛(wèi)生保健質(zhì)量認(rèn)證及大量權(quán)威醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的重要合作伙伴。第三方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，診所在通過(guò)PCMH認(rèn)證后，獲得了2%～20%的收入增幅［35］。2020年，已有13 000個(gè)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和67 000個(gè)臨床醫(yī)生通過(guò)PCMH等級(jí)認(rèn)證。質(zhì)量指標(biāo)資源：PCMH認(rèn)證從2008年，經(jīng)歷了2011、2014、2017年三次改版。本研究以2017年版為主［36］。人力資源結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)資源：采用引入PCMH服務(wù)模式［37］的全美最大規(guī)模公益性醫(yī)療服務(wù)體系——美國(guó)退伍軍人醫(yī)療服務(wù)體系（VHA）官方網(wǎng)站［38］及公開文獻(xiàn)數(shù)據(jù)［39］。

1.2.4 研究資料納入標(biāo)準(zhǔn) （1）專項(xiàng)針對(duì)基層或初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行考核或評(píng)估；（2）可代表國(guó)家級(jí)，或在全國(guó)范圍內(nèi)覆蓋度高；（3）該質(zhì)量或認(rèn)證指標(biāo)主體框架運(yùn)行實(shí)施10年以上。

2 結(jié)果

2.1 初級(jí)衛(wèi)生保健質(zhì)量指標(biāo)的國(guó)際共識(shí)和定義 初級(jí)衛(wèi)生保健應(yīng)該呈現(xiàn)什么“質(zhì)量”內(nèi)涵尚無(wú)明確、統(tǒng)一的國(guó)際共識(shí)。在全科和初級(jí)衛(wèi)生保健方面，GARDNER等［40］研究對(duì)比了新西蘭、英國(guó)、德國(guó)和澳大利亞等國(guó)家關(guān)于實(shí)施全科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的經(jīng)驗(yàn)，展示了表1所列的各國(guó)和權(quán)威組織的定義，發(fā)現(xiàn)并沒有統(tǒng)一的定義，但較為公認(rèn)的內(nèi)涵是“以患者為中心”和“有效”［41-46］。

表1 關(guān)于全科醫(yī)療質(zhì)量的定義Table 1 Six authoritative definitions of general practice quality

2.2 核心服務(wù)者——人力資源

2.2.1 指標(biāo)數(shù)據(jù)對(duì)比 人力資源結(jié)構(gòu)是決定服務(wù)供給過(guò)程和結(jié)果質(zhì)量水平的重要因素，是從下而上分析現(xiàn)階段可以獲得什么樣的服務(wù)質(zhì)量水平，或從上而下分析在目標(biāo)管理要求下有多少人力資源數(shù)量和能力缺口的重要影響因子。三國(guó)案例中人力資源結(jié)構(gòu)案例數(shù)據(jù)見表2，在配置、負(fù)荷和結(jié)構(gòu)占比上均存在較大差異，總體來(lái)說(shuō)，中國(guó)案例中人力資源缺口最多。

表2 中國(guó)、英國(guó)、美國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)者指標(biāo)對(duì)比Table 2 Human resource configuration indicators for primary health care provider system in China，the US and the UK

2.2.2 全科醫(yī)生數(shù)量和服務(wù)負(fù)荷 英、美案例中，每萬(wàn)建檔人群擁有的全科醫(yī)生數(shù)分別是中國(guó)（2.14名）的2.75倍（5.88名）和2.92（6.25名）倍。就注冊(cè)入醫(yī)療服務(wù)體系的人群數(shù)量來(lái)看，中國(guó)的全科醫(yī)生實(shí)際需要服務(wù)的人數(shù)達(dá)到4 662人（健康注冊(cè)人數(shù)指按全國(guó)人口139 538萬(wàn)，2016年底電子化建檔率76.9%［47］測(cè)算），是英、美案例的2～3倍。近年來(lái)中國(guó)加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，每萬(wàn)人口全科醫(yī)生擁有量從2015年的1.38名快速提升到2.22名［9］，但值得注意的是，2018年公報(bào)顯示注冊(cè)在醫(yī)院（非基層）的全科醫(yī)生有51 071名，占了當(dāng)年全科醫(yī)生總數(shù)（28.12萬(wàn)名）的16.54%［27］。

2.2.3 服務(wù)團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu) 美國(guó)PCMH從2008年確定的6項(xiàng)服務(wù)原則中推薦用團(tuán)隊(duì)式的服務(wù)方式開展初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，后續(xù)的認(rèn)證指標(biāo)中均納入了團(tuán)隊(duì)化管理的內(nèi)容進(jìn)行引導(dǎo)，其團(tuán)隊(duì)化工作方式非常成熟。比較典型的案例是美國(guó)退伍軍人組織，自2009年在全美所屬的醫(yī)療體系內(nèi)啟動(dòng)轉(zhuǎn)型為PCMH服務(wù)模式過(guò)程中，以打造“與患者結(jié)盟的照護(hù)團(tuán)隊(duì)（PACT）”作為整個(gè)轉(zhuǎn)型的抓手，并以此命名整個(gè)轉(zhuǎn)型項(xiàng)目［37］。國(guó)內(nèi)各地均有一些關(guān)于“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”的特色做法，但尚未形成全國(guó)統(tǒng)一的對(duì)團(tuán)隊(duì)內(nèi)角色和崗位的功能定位、配置、培養(yǎng)、內(nèi)部協(xié)同、團(tuán)隊(duì)內(nèi)管理等實(shí)踐型共識(shí)。英國(guó)隨著對(duì)全科醫(yī)生定位認(rèn)識(shí)的加深和人力資源的壓力，在2019年發(fā)布的《NHS10年長(zhǎng)期計(jì)劃（NHS longterm plan）》中提出了解決團(tuán)隊(duì)化服務(wù)實(shí)踐問(wèn)題的一些思路和計(jì)劃［48］。英、美的核心思路都是通過(guò)培養(yǎng)更適宜的人群、更合理高效的分工協(xié)作，來(lái)分擔(dān)全科醫(yī)生在健康管理中的非直接醫(yī)療類工作，讓團(tuán)隊(duì)內(nèi)部每個(gè)人都“發(fā)揮能力高限（on the top of license）”。

2.2.4 基層服務(wù)團(tuán)隊(duì)能力和培養(yǎng)戰(zhàn)略 人力資源結(jié)構(gòu)和培養(yǎng)戰(zhàn)略總是隨著服務(wù)模式變化而調(diào)整，需根據(jù)具體的功能定位、服務(wù)負(fù)荷、管理體系及團(tuán)隊(duì)配置對(duì)能力提出要求，才能發(fā)揮團(tuán)隊(duì)能力，高效、高質(zhì)完成服務(wù)。

英國(guó)《NHS 10年長(zhǎng)期計(jì)劃》中，用題為“NHS員工將獲得他們所需的支持”一章，專項(xiàng)分析并設(shè)計(jì)了員工能力需求、如何構(gòu)建團(tuán)隊(duì)并進(jìn)行支持等8大行動(dòng)計(jì)劃［48］。著力解決全科醫(yī)生“通科”和“?？啤钡钠胶?、以團(tuán)隊(duì)為單位在初級(jí)衛(wèi)生中提供服務(wù)這兩大問(wèn)題。沈士立等［29］對(duì)英國(guó)《全科醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)劃》中的人才制度改良方法進(jìn)行了詳細(xì)描述，主要包括擴(kuò)寬全科醫(yī)生來(lái)源和減少全科醫(yī)生工作量?jī)纱髢?nèi)容。

美國(guó)單獨(dú)開業(yè)的醫(yī)生和小型診所依舊是初級(jí)衛(wèi)生保健的重要力量［49］，不受國(guó)家統(tǒng)一安排。美國(guó)衛(wèi)生部一方面通過(guò)對(duì)一定地區(qū)所需醫(yī)療量和所需適當(dāng)基層醫(yī)務(wù)人員的估算，劃分了基層醫(yī)務(wù)人員短缺地區(qū)（health professional shortage area，HPSA）和醫(yī)療服務(wù)短缺地區(qū)（medical underserved area，MUA）［50］，在聯(lián)邦政府分配財(cái)務(wù)補(bǔ)貼和資助時(shí)優(yōu)先考慮。另一方面，美國(guó)各級(jí)政府提供很大比例的醫(yī)生培養(yǎng)費(fèi)用資助，從而調(diào)控每年醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生數(shù)。這樣的人力資源調(diào)控方式，與其市場(chǎng)化的醫(yī)療供給方式相匹配。

中國(guó)2018年發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)）為行政文件，雖提出了“建立健全適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度、全面提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力、加強(qiáng)貧困地區(qū)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、完善保障措施”等制度框架，但目前尚未成體系配套全科或初級(jí)衛(wèi)生保健人才培養(yǎng)、使用、在崗支持等詳細(xì)實(shí)施計(jì)劃或行動(dòng)報(bào)告。

2.3 質(zhì)量指標(biāo)框架

2.3.1 中國(guó) 2019年基公服項(xiàng)目在原12大類服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)上，將原重大公共衛(wèi)生服務(wù)和計(jì)劃生育項(xiàng)目中的婦幼衛(wèi)生、老年健康服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、衛(wèi)生應(yīng)急、孕前檢查等內(nèi)容納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)，但新增的大部分相關(guān)工作不限于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展［51］。本文后文提及的基公服項(xiàng)目均為原基公服項(xiàng)目，分別為居民健康檔案健康管理、健康教育、預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性?。ǜ哐獕汉?型糖尿病）健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)。本節(jié)僅用基公服項(xiàng)目考核模塊中的過(guò)程和服務(wù)類指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。

各地方政府會(huì)根據(jù)本地實(shí)際對(duì)基公服項(xiàng)目?jī)?nèi)容、分值結(jié)構(gòu)和得分要求進(jìn)行調(diào)整，暫無(wú)法對(duì)結(jié)構(gòu)占比進(jìn)行分析。比如成都市的“中醫(yī)藥健康管理服務(wù)”板塊，在國(guó)家對(duì)兒童、老年人的中醫(yī)藥干預(yù)服務(wù)指標(biāo)基礎(chǔ)上，增加了對(duì)“兩病”的中醫(yī)藥干預(yù)指標(biāo)［52］。

2.3.2 英國(guó) 2014/2015年度至2018/2019年度的QOF指標(biāo)較為一致，均由臨床領(lǐng)域和公共衛(wèi)生領(lǐng)域兩部分構(gòu)成，總分559分［53］。但2019/2020版出現(xiàn)較大變化，新增了質(zhì)量考核領(lǐng)域-質(zhì)量改進(jìn)（74分，在總分中占13.23%）部分。同時(shí)根據(jù)英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）規(guī)則在原臨床和公共衛(wèi)生領(lǐng)域中淘汰了29個(gè)指標(biāo)（減少175分，臨床領(lǐng)域從435分降至379分，公共衛(wèi)生領(lǐng)域從124分降至106分），新增了15個(gè)指標(biāo)（101分），調(diào)整后的結(jié)構(gòu)框架見表3。

表3 英國(guó)2019/2020年度QOF指標(biāo)領(lǐng)域和項(xiàng)目Table 3 2019/2020 QOF domains and indicators in the UK

2.3.3 美國(guó) 2008—2014年版PCMH認(rèn)證中，總分均為100分，分為3個(gè)等級(jí)。通過(guò)滿足患者可及性、團(tuán)隊(duì)化服務(wù)、人群健康管理、醫(yī)療服務(wù)管理和支持、協(xié)同轉(zhuǎn)診、質(zhì)量改進(jìn)6個(gè)領(lǐng)域中6個(gè)必要要素和172個(gè)可選要素的綜合得分情況判定，85～100分可認(rèn)證為最高級(jí)（三級(jí)）。診所可自行提供3種慢性病或急性疾病的管理和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。2017年版認(rèn)證指標(biāo)調(diào)整為總指標(biāo)100個(gè)，分為40個(gè)必要要素和60個(gè)可選要素（賦分1～3分，可選部分總分83分）。通過(guò)40個(gè)必要要素并獲得25個(gè)可選得分即可通過(guò)PCMH認(rèn)證，不再進(jìn)行分級(jí)。機(jī)構(gòu)通過(guò)認(rèn)證后可通過(guò)每年復(fù)審維持PCMH認(rèn)證。2017年指標(biāo)結(jié)構(gòu)重心集中在了解患者、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和以患者為中心的可及性上，見表4。

表4 2017年版美國(guó)PCMH認(rèn)證指標(biāo)領(lǐng)域和要素Table 4 Domains and items of the 2017 NCQA's PCMH Recognition program

2.3.4 質(zhì)量框架結(jié)構(gòu)對(duì)比 英國(guó)NHS以項(xiàng)目為單位，以病種或重點(diǎn)人群為分類進(jìn)行組合，側(cè)重循證醫(yī)療在單病種或重點(diǎn)人群中的應(yīng)用質(zhì)量；美國(guó)PCMH認(rèn)證以服務(wù)實(shí)踐的過(guò)程為線條，以6個(gè)影響服務(wù)效果的實(shí)踐過(guò)程為單位進(jìn)行組合，側(cè)重服務(wù)實(shí)施過(guò)程的質(zhì)量；中國(guó)基公服項(xiàng)目以公共衛(wèi)生覆蓋為導(dǎo)向，將其過(guò)程中所需要的普適性任務(wù)及病種或重點(diǎn)人群所需要的單獨(dú)的健康管理要求組合形成質(zhì)量評(píng)估框架，側(cè)重基本健康管理服務(wù)的均等化、廣覆蓋。

2.4 “兩病”具體質(zhì)量指標(biāo)

2.4.1 “兩病”質(zhì)量指標(biāo)結(jié)構(gòu)對(duì)比 本研究將健康管理過(guò)程分為共性的篩查、建檔和評(píng)估、持續(xù)管理3個(gè)部分，作為對(duì)比框架，分別對(duì)應(yīng)三國(guó)案例指標(biāo)框架中的具體指標(biāo)。監(jiān)測(cè)所取相關(guān)數(shù)值如“末次測(cè)量值”均為過(guò)去1年內(nèi)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)；“某某情況的患者所占比例”的分母均指已注冊(cè)（建檔）管理的患者人數(shù)。在對(duì)比“兩病”質(zhì)量指標(biāo)中，針對(duì)全人群均適用的注冊(cè)或建檔的相關(guān)要求不納入對(duì)比。其中，中國(guó)基公服項(xiàng)目案例指標(biāo)全部來(lái)自“慢性病患者健康管理服務(wù)（高血壓和2型糖尿?。┠K”；英國(guó)NHS案例指標(biāo)來(lái)自臨床領(lǐng)域“高血壓”“糖尿病”模塊及公共衛(wèi)生領(lǐng)域“血壓監(jiān)測(cè)”“高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)”；美國(guó)PCMH認(rèn)證案例指標(biāo)未按病種分類，“兩病”學(xué)術(shù)性指標(biāo)要求來(lái)自NCQA對(duì)標(biāo)美國(guó)權(quán)威的行業(yè)組織或支付項(xiàng)目考核指標(biāo)。本研究選擇NCQA公布的關(guān)于血壓控制、綜合糖尿病管理、他汀類藥物在糖尿病患者中使用的質(zhì)量報(bào)告要求［54］。詳細(xì)對(duì)比見表5～6。

表5 中國(guó)、英國(guó)、美國(guó)高血壓患者相關(guān)健康管理指標(biāo)對(duì)比Table 5 Indicators for hypertension management in primary care in China，the UK and the US

2.4.2 “兩病”質(zhì)量指標(biāo)對(duì)比 3個(gè)國(guó)家均有的獨(dú)立指標(biāo)包括“為患者建立（或標(biāo)注）專案”“血壓控制率”“血糖（糖化）控制率”，并在糖尿病患者的年度或日常體檢中關(guān)注到“眼底”“足部”“腎病”的檢查動(dòng)作。

3個(gè)國(guó)家有差異的獨(dú)立指標(biāo)主要為血脂和他汀類藥物治療。雖然各國(guó)“兩病”相關(guān)循證指南均提出血脂異常對(duì)“兩病”預(yù)后的影響，但對(duì)血脂管理和他汀類藥物治療的要求不同。QOF和NCQA都在新版指南指標(biāo)中刪除了對(duì)糖尿病患者血脂控制水平的要求，改為在高風(fēng)險(xiǎn)人群中是否使用他汀類藥物的管理指標(biāo)要求，強(qiáng)調(diào)進(jìn)行藥物干預(yù)。NCQA甚至要求將“他汀類藥物在心血管疾病或糖尿病患者中的使用”作為與“糖尿病綜合管理”“控制高血壓”并列的疾病項(xiàng)目進(jìn)行報(bào)告。中國(guó)案例在年度常規(guī)體檢中提及需要記錄血脂和長(zhǎng)期用藥情況，但在考核中未對(duì)用藥和控制結(jié)果做出要求。

2.4.3 “兩病”質(zhì)量達(dá)標(biāo)率要求 關(guān)于疾病控制水平和范圍要求，中、英兩國(guó)在每個(gè)指標(biāo)中均提出了控制狀態(tài)要求和該狀態(tài)需要覆蓋的人群范圍要求兩層含義。比如QOF“末次糖化血紅蛋白≤58 mmol/mol的人群比在35%～75%”，其中“≤58 mmol/mol”是糖化血紅蛋白的控制狀態(tài)要求，符合該狀態(tài)的人群占比為35%～75%。比較科學(xué)的是，QOF設(shè)置了控制人群范圍區(qū)間，其中較高值稱之為“理想閾值”，考核得分=實(shí)際值/理想閾值×指標(biāo)當(dāng)量［31］。QOF沒有“理想閾值”100%的指標(biāo)，也就是說(shuō)QOF認(rèn)為落實(shí)到某個(gè)指標(biāo)上，根據(jù)疾病的流行病特性，不可能100%的人群都能得到理想的控制，從人群整體數(shù)據(jù)來(lái)看，會(huì)落在一個(gè)合理的區(qū)間。如果有全科醫(yī)生提供的數(shù)據(jù)超過(guò)“理想閾值”，體系內(nèi)的專員須再次審核數(shù)據(jù)并聯(lián)系該全科醫(yī)生提供與流行病學(xué)數(shù)據(jù)不符的說(shuō)明［31］?；?xiàng)目雖然采用了類似實(shí)際值/要求值×指標(biāo)當(dāng)量的得分計(jì)算方式，但并未提供可對(duì)標(biāo)的人群占比區(qū)間。美國(guó)案例雖然也提出了建議控制的指標(biāo)水平（如80歲以下成年人應(yīng)控制在140/90 mm Hg以下，1 mm Hg=0.133 kPa），但對(duì)需要在此范圍的人群比例并未提出明確指標(biāo)，而是以參與認(rèn)證和醫(yī)療有效性數(shù)據(jù)與信息報(bào)告（HEDIS）的診所的上一年度平均控制比例為參考。同時(shí)將未達(dá)到理想狀態(tài)的指標(biāo)關(guān)聯(lián)到“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”認(rèn)證模塊（20分），督促服務(wù)者朝著理想狀態(tài)持續(xù)改進(jìn)，重在引導(dǎo)診所有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的意識(shí)和行動(dòng)。

表6 中國(guó)、英國(guó)、美國(guó)糖尿病患者健康管理指標(biāo)對(duì)比Table 6 Indicators for diabetes management in primary care in China，the US and the UK

關(guān)于人群分層達(dá)標(biāo)和綜合達(dá)標(biāo)的循證應(yīng)用。英、美案例在高血壓患者管理中均重視在建檔環(huán)節(jié)即進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，并在此基礎(chǔ)上關(guān)聯(lián)相應(yīng)的管理干預(yù)要求。在高血壓患者管理效果要求上，三國(guó)目前都采用了按年齡分層的方式（中國(guó)于2017年版規(guī)范中細(xì)化［26］）。在糖尿病患者管理效果要求上，中國(guó)案例仍未做分層要求，采用了較為單一的達(dá)標(biāo)要求“空腹血糖<7.0 mmol/L”，雖然簡(jiǎn)單、容易掌握，但未考慮單次（末次）空腹血糖（英美案例均采用糖化血紅蛋白作為管理性效果指標(biāo)）的波動(dòng)是否具有管理效果代表性的問(wèn)題，同時(shí)通過(guò)對(duì)比《2型糖尿病基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》［55］綜合控制目標(biāo)及糖化血紅蛋白分層目標(biāo)中的指標(biāo)建議，這樣單一和單次的控制要求容易在實(shí)踐中引導(dǎo)和強(qiáng)化全科醫(yī)生片面追求單一達(dá)標(biāo)水平而忽略綜合控制和個(gè)體差異。

2.5 質(zhì)量指標(biāo)管理

2.5.1 指標(biāo)來(lái)源和解讀 從2009年國(guó)家實(shí)施基公服項(xiàng)目開始，國(guó)家衛(wèi)生健康委同步發(fā)布了與基公服項(xiàng)目配套的《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》作為服務(wù)指引，目前已更新到2017年的第三版，是基層提供服務(wù)過(guò)程和考核中重要的解讀依據(jù)。在各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范中，分別對(duì)基公服項(xiàng)目的服務(wù)對(duì)象、內(nèi)容、流程、要求、考核指標(biāo)及服務(wù)記錄表等做出了規(guī)定。服務(wù)規(guī)范兩次改版更新的內(nèi)容主要與新增的服務(wù)內(nèi)容和項(xiàng)目掛鉤。“兩病”質(zhì)量指標(biāo)主要在“慢性病患者健康管理服務(wù)（高血壓和2型糖尿?。蹦K，但目前未檢索到官方公布的對(duì)指標(biāo)選擇、設(shè)定值和調(diào)整依據(jù)的說(shuō)明和解釋。

英國(guó)QOF除個(gè)別指標(biāo)外，均來(lái)自NICE提供的新版循證指南，并明確標(biāo)注所引用的NICE指南編號(hào)。例如“NICE：2012目錄編號(hào)：NM61”。每個(gè)考核年度之初，QOF都會(huì)更新每個(gè)指標(biāo)下所引用的最新NICE指南。所以在2019/2020年度QOF指標(biāo)中，可以看到所引用的NICE指南包括2011—2017年度。每年由NHS雇主和英國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（BMA）全科醫(yī)生專員會(huì)（GPC）協(xié)商每年GMS合同內(nèi)容的變更［31］。針對(duì)全民健康問(wèn)題，QOF與公共衛(wèi)生部門牽頭的項(xiàng)目要求保持一致。比如針對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域指標(biāo)“血壓BP 002：45歲或45歲以上的患者，有5年之內(nèi)的血壓記錄的比例”，QOF就是結(jié)合公共衛(wèi)生獨(dú)立健康篩查專項(xiàng)［56］進(jìn)行的設(shè)計(jì)，并在說(shuō)明中提供如下指標(biāo)解釋：

“BP002.1基本原理：監(jiān)測(cè)血壓是否升高并根據(jù)指示進(jìn)行治療，被認(rèn)為是一種有效的健康干預(yù)措施。血壓升高是常見的，但如果只是臨時(shí)一次性測(cè)量，在重復(fù)測(cè)量時(shí)血壓往往會(huì)下降。在決定是否治療升高的血壓時(shí)，醫(yī)生應(yīng)遵循高血壓診斷和治療的指導(dǎo)建議（CG127：NICE.成人高血壓：診斷與治療. 2016. http://www.nice.org.uk/guidance/cg127）。年齡限制在45歲或以上，是由于絕大多數(shù)患者在這個(gè)年齡后出現(xiàn)高血壓，這也符合NHS的健康檢查方案。還應(yīng)將指標(biāo)與血管檢查方案和為支持該方案而進(jìn)行的成本效益模型更密切地結(jié)合起來(lái)。年齡范圍為45歲或45歲以上，再加上5年的參考期，是為了確保在一個(gè)人達(dá)到45歲時(shí)進(jìn)行血壓測(cè)量。預(yù)計(jì)服務(wù)者將有機(jī)會(huì)檢查所有成年患者的血壓?！?/p>

同時(shí)，QOF對(duì)于每個(gè)指標(biāo)的調(diào)整都給出了具體的基于證據(jù)的理由和思考，包括需要“替換更合適的臨床靶點(diǎn)、減少潛在的過(guò)度治療”或者“患者量少導(dǎo)致考核可靠性問(wèn)題”等因素，都是以循證為基礎(chǔ)，以考核的實(shí)踐優(yōu)化為目標(biāo)進(jìn)行的調(diào)整。

美國(guó)PCMH認(rèn)證項(xiàng)目設(shè)置有“PCMH咨詢委員會(huì)”和“臨床項(xiàng)目委員會(huì)”，共同根據(jù)診所的當(dāng)前數(shù)據(jù)、來(lái)自現(xiàn)場(chǎng)的反饋和委員會(huì)的集體專業(yè)知識(shí)制定標(biāo)準(zhǔn)和與標(biāo)準(zhǔn)相匹配的PCMH認(rèn)證指導(dǎo)原則。比如在2017年版的指標(biāo)設(shè)定過(guò)程中，NCQA充分考慮到標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)證評(píng)估的操作性之間的平衡，并與當(dāng)前公共和個(gè)性化的各類服務(wù)項(xiàng)目保持一致，比如與MACRA提倡的服務(wù)舉措相一致。值得注意的是，作為以市場(chǎng)化醫(yī)療保障方式為主的美國(guó)，在PCMH 2017年改版過(guò)程中，正在積極引導(dǎo)將公共衛(wèi)生與初級(jí)衛(wèi)生保健的優(yōu)勢(shì)、社區(qū)與初級(jí)衛(wèi)生保健資源互補(bǔ)融合起來(lái)。比較明顯的一個(gè)變化就是大幅度修改“人群管理”模塊為“了解您的患者”，從人群角度具象化了“以人為中心”，還將“人群管理”的其他工作與其他模塊，比如“以患者為中心的訪問(wèn)和連續(xù)性”“績(jī)效監(jiān)測(cè)和質(zhì)量改進(jìn)”更加實(shí)際地融合起來(lái)。與英國(guó)一樣，NCQA對(duì)于要求報(bào)告的認(rèn)證指標(biāo)的排除和新增也附有循證證據(jù)說(shuō)明。同時(shí)借助其他臨床項(xiàng)目及時(shí)更新的疾病循證證據(jù)報(bào)告要求，同步完成對(duì)疾病循證管理的要求。比如，NCQA因2017年學(xué)術(shù)界對(duì)于阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用爭(zhēng)議，刪除了“阿司匹林的使用和討論”指標(biāo)要求［57］。

2.5.2 行業(yè)協(xié)會(huì)支持 英、美的認(rèn)證/考核方都很重視與更廣泛的行業(yè)協(xié)會(huì)合作［31，35］。英國(guó)QOF作為國(guó)家級(jí)考核指標(biāo)，在完善質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中高度系統(tǒng)化地整合了信息化建設(shè)、支付、反饋、政策、學(xué)術(shù)等各類資源，在保障指標(biāo)權(quán)威性的同時(shí)，也考慮了指標(biāo)實(shí)施的組織保障方式。PCMH認(rèn)證通過(guò)權(quán)威認(rèn)可的行業(yè)組織提供的循證指標(biāo)意見，由診所自行提供相關(guān)證據(jù)，同時(shí)通過(guò)年度報(bào)告中的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，反饋更合理的指標(biāo)水平范圍。同時(shí)PCMH認(rèn)證項(xiàng)目設(shè)立了一個(gè)“合作伙伴”機(jī)制，參與“合作伙伴”的行業(yè)協(xié)會(huì)有義務(wù)免費(fèi)指導(dǎo)申報(bào)該類項(xiàng)目的診所，與之相對(duì)應(yīng)的是“合作伙伴”行業(yè)協(xié)會(huì)所推薦的診所在申報(bào)認(rèn)證過(guò)程中可獲得申報(bào)費(fèi)用折扣［35］。中國(guó)目前以社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)為基公服項(xiàng)目相關(guān)業(yè)務(wù)設(shè)計(jì)的主要組織和參與機(jī)構(gòu)，但未查詢到具體的組織方式。有研究認(rèn)為基公服項(xiàng)目目前尚缺乏獨(dú)立的第三方技術(shù)支持機(jī)構(gòu)來(lái)制定服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化工具和績(jī)效評(píng)估政策工具，也缺乏以初級(jí)衛(wèi)生保健為對(duì)象的行業(yè)研究組織或機(jī)構(gòu)［58］。

2.6 質(zhì)量指標(biāo)的收集和應(yīng)用方式

2.6.1 考核/認(rèn)證方式 中國(guó)案例因?yàn)闆]有實(shí)時(shí)的群體數(shù)據(jù)支持，各級(jí)考核多在行政部門的組織下臨時(shí)組建考核專家組，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查閱當(dāng)?shù)匦畔⑾到y(tǒng)資料，結(jié)合抽取10～30名患者信息的方式收集相關(guān)考核數(shù)據(jù)。近年來(lái)各地也在逐步建設(shè)線上考核平臺(tái)，以更充分利用各地信息化工具。但由于各地最終采用的基公服項(xiàng)目不同，采集數(shù)據(jù)方式不同，采集和考核方式并不對(duì)社會(huì)公開，導(dǎo)致目前并沒有一個(gè)全國(guó)通行和認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化考核細(xì)則。

英、美采用診所主動(dòng)報(bào)告的方式進(jìn)行考核/認(rèn)證，與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化行業(yè)協(xié)會(huì)或項(xiàng)目組聯(lián)合，提供初級(jí)衛(wèi)生保健及其考核相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)報(bào)告要求。據(jù)研究報(bào)道，一個(gè)5名醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模的診所通過(guò)HEDIS報(bào)告數(shù)據(jù)首次獲得PCMH三級(jí)認(rèn)證需要額外支出10 669美元（含上傳數(shù)據(jù)過(guò)程醫(yī)生工時(shí)成本），獲得延續(xù)認(rèn)證需額外支持4 957美元［59］。在界定需報(bào)告的人群管理數(shù)據(jù)時(shí)，英、美案例均提供了例外報(bào)告（exception reporting）這一功能〔QOF在2019/2020年度將名稱替換為“個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)調(diào)整”（personalized care adjustment，PCA）〕，允許全科醫(yī)生按照給出的例外標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)注該患者，從而不納入考核分母或分子，最大限度尊重臨床治療過(guò)程中的差異情況。以英國(guó)QOF為例，如下情況將患者從指標(biāo)分母中移除：（1）不適合患者，如藥物不耐受或過(guò)敏，或存在多重用藥禁忌；（2）在進(jìn)行共同決策對(duì)話后，患者進(jìn)行的選擇；（3）患者沒有對(duì)護(hù)理邀請(qǐng)做出反應(yīng)；（4）具體服務(wù)不可用（僅針對(duì)數(shù)量有限的指標(biāo)）；（5）根據(jù)現(xiàn)有規(guī)則，新診斷或新登記的患者。

2.6.2 數(shù)據(jù)采集方式 英國(guó)QOF主要依靠完善的疾病登記系統(tǒng)（disease registers）和全科醫(yī)生績(jī)效提取服務(wù)系統(tǒng)（GPES）［60］，借助國(guó)際系統(tǒng)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)全集（the systematized nomenclature of human and veterinary medicine，SNOMED）自動(dòng)收集績(jī)效指標(biāo)。美國(guó)PCMH認(rèn)證主要借助NCQA的HEDIS［61］，公布標(biāo)準(zhǔn)化字段和各認(rèn)證內(nèi)容，由診所自行、自費(fèi)改造內(nèi)部信息系統(tǒng)接口并上傳認(rèn)證所需的數(shù)據(jù)。中國(guó)尚未采用基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自行上傳考核數(shù)據(jù)的方式，原因包括：（1）中國(guó)在大健康數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化工作上起步較晚，以最核心的疾病分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)為例，2016年我國(guó)在國(guó)際疾病分類（ICD）-9發(fā)布23年后，才更新編制了第二版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)ICD-10［62］；（2）其他與醫(yī)療場(chǎng)景有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)也遠(yuǎn)滯后于醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，與病種和重點(diǎn)人群有關(guān)的數(shù)據(jù)采集和關(guān)聯(lián)分析未能實(shí)現(xiàn)。目前中國(guó)仍采用專家組現(xiàn)場(chǎng)抽查信息系統(tǒng)并記錄的方式采集考核數(shù)據(jù)。

2.6.3 結(jié)果反饋方式 3個(gè)國(guó)家都有評(píng)估后的反饋環(huán)節(jié)，但反饋的目的、對(duì)象、評(píng)估分析的深度均有不同。英、美兩國(guó)案例的評(píng)估結(jié)果和年度分析都會(huì)在官方網(wǎng)站［32，63］面向社會(huì)公示。英國(guó)案例在評(píng)估考核后，會(huì)由評(píng)估組組長(zhǎng)撰寫被考核診所的評(píng)估報(bào)告，其中包括與全科醫(yī)生協(xié)商后確定其績(jī)效得分［53，58］。每年的評(píng)估和結(jié)果分析還將為QOF進(jìn)行指標(biāo)調(diào)整提供參考，常規(guī)的分析維度包括基層人力資源、注冊(cè)患者結(jié)構(gòu)、納入的考核病種在NHS注冊(cè)患者中的流行病數(shù)據(jù)、例外報(bào)告比例等［32］。美國(guó)案例在診所提交認(rèn)證數(shù)據(jù)過(guò)程中，可選擇是否公開此數(shù)據(jù)。如果選擇公開，則默認(rèn)為該數(shù)據(jù)具有準(zhǔn)確性和真實(shí)性，并獲得額外加分［61］。年度報(bào)告中各病種相關(guān)指標(biāo)的平均數(shù)值將會(huì)成為下一年度各項(xiàng)目達(dá)標(biāo)人群比例的參考值。中國(guó)案例尚未有面向社會(huì)的官方考核結(jié)果和年度分析公示，目前更側(cè)重在行政體系內(nèi)反饋，反饋對(duì)象主要為行政管理部門。

2.6.4 結(jié)果應(yīng)用方式 中、英兩國(guó)由行政部門牽頭其管理范圍（公益性醫(yī)療服務(wù)體系）內(nèi)的考核，其結(jié)果直接與最后撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)績(jī)效費(fèi)用掛鉤。提供直接服務(wù)的當(dāng)量是其考核設(shè)計(jì)得分的核心，管理部門通過(guò)調(diào)整當(dāng)量，調(diào)整在總撥付金額中各服務(wù)項(xiàng)目的比重。QOF每年根據(jù)管理人群和服務(wù)者多少，對(duì)得分的賦值進(jìn)行調(diào)整，2019/2020年度每分價(jià)值187.74英鎊?；?xiàng)目每年項(xiàng)目總分對(duì)應(yīng)的撥款金額也在逐年上升，但各地最后總籌資金額不同，服務(wù)內(nèi)容不同，實(shí)際每分分值對(duì)應(yīng)的金額也不同。2012年英國(guó)診所QOF績(jī)效收入占診所總收入（沒有藥品）的20%～25%［64-65］。中國(guó)大部分地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)類收入更多是依靠基公服項(xiàng)目考核收入。以成都市武侯區(qū)為例，在高價(jià)值服務(wù)（基公服、有償簽約服務(wù)包、診療服務(wù)類）收入中，13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基公服項(xiàng)目收入平均占比為56.34%，最高的機(jī)構(gòu)達(dá)到了74.64%。這一比重決定了基公服項(xiàng)目?jī)?nèi)容和考核指標(biāo)的設(shè)計(jì)對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展方向的影響力較其他國(guó)家的考核體系更為明顯。

美國(guó)并沒有一個(gè)國(guó)家級(jí)的針對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)（以診所為主）的統(tǒng)一行政管理體系，而是通過(guò)各類認(rèn)證來(lái)肯定診所的服務(wù)能力，從而進(jìn)入各類國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方購(gòu)買的范圍。診所通過(guò)了認(rèn)證這一環(huán)節(jié)，更多地代表診所已經(jīng)有能力通過(guò)各支付方認(rèn)可的質(zhì)量要求。所以認(rèn)證主體在美國(guó)對(duì)各支付方的影響力至關(guān)重要。三方五家報(bào)告也建議中國(guó)未來(lái)要考慮建設(shè)以人為中心的整合式醫(yī)療服務(wù)體系（PCIC）的認(rèn)證體系。

2.7 案例中質(zhì)量指標(biāo)對(duì)該國(guó)醫(yī)療服務(wù)效果的影響

2.7.1 初級(jí)衛(wèi)生保健質(zhì)量效果橫向比較 2018年，Lancet參考全球2016年疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果發(fā)布了《全球195個(gè)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量與可及性排名報(bào)告》（Healthcare Access and Quality Index，HAQ）［66］。 該報(bào)告中將各國(guó)的醫(yī)療質(zhì)量與可及性貢獻(xiàn)更多地歸因于初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。在195個(gè)國(guó)家或地區(qū)中，中國(guó)首次進(jìn)入排名前50，位于第48名，英、美兩國(guó)分別位于第23名和第29名。英、美、中三國(guó)的高血壓HAQ得分分別是84、55、47分，糖尿病HAQ得分分別是93、62、85分。

2.7.2 初級(jí)衛(wèi)生保健質(zhì)量指標(biāo)在該國(guó)的效果及影響（1）英國(guó)。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，NHS在世界發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生體系排名中總分第一，服務(wù)過(guò)程和醫(yī)療公平都位居榜首［29］，提高了基層服務(wù)的成本效果，提高了居民公共衛(wèi)生服務(wù)公平性。但相關(guān)研究也同時(shí)總結(jié)了NHS中諸如QOF對(duì)激勵(lì)服務(wù)者的效果和服務(wù)實(shí)施的直接效果等問(wèn)題［60］，這一問(wèn)題的直接現(xiàn)象是英國(guó)NHS體系內(nèi)初級(jí)衛(wèi)生保健人員的流失。激勵(lì)指標(biāo)的局限性也開始出現(xiàn)，F(xiàn)ORBES等［67］的一項(xiàng)研究表明，QOF與急癥住院人數(shù)、重性精神疾?。⊿MI）咨詢?nèi)藬?shù)增加放緩及糖尿病護(hù)理改善有關(guān)，但無(wú)法證明其因果關(guān)系。同時(shí)未發(fā)現(xiàn)QOF對(duì)病死率的明顯影響，在醫(yī)療服務(wù)整合、全人護(hù)理、自我護(hù)理和患者體驗(yàn)上甚至毫無(wú)影響［68］。同時(shí)指出，QOF在考核中過(guò)于注重考核指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，造成醫(yī)務(wù)人員不得不花費(fèi)很多時(shí)間填寫檔案、編寫數(shù)據(jù)應(yīng)對(duì)監(jiān)管部門的考核，產(chǎn)生服務(wù)行為與激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)初衷背離等問(wèn)題［60］。（2）美國(guó)。PCMH認(rèn)證的主要目標(biāo)是幫助診所有目的地實(shí)現(xiàn)服務(wù)實(shí)踐在質(zhì)量和效率方面的改進(jìn)。雖然PCMH認(rèn)證可以幫助診所提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，改善患者就診體驗(yàn)［69-70］，也可以在財(cái)務(wù)上幫助診所增加收益［35］，但NCQA發(fā)現(xiàn)了診所在轉(zhuǎn)變?yōu)镻CMH模式中存在5種不同階段，所以認(rèn)為PCMH最好的實(shí)踐方法尚在創(chuàng)造、形成和整理中，PCMH認(rèn)證這一手段目前還沒有達(dá)到簡(jiǎn)單化地為診所提供轉(zhuǎn)型動(dòng)機(jī)和方向，并且認(rèn)識(shí)到其發(fā)展中的變化軌跡的作用［34］。（3）中國(guó)。HAQ報(bào)告認(rèn)為中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是提升最快的國(guó)家之一，但癌癥和心血管疾病的HAQ得分仍然差強(qiáng)人意?；?xiàng)目中不同服務(wù)人群對(duì)象 HAQ 得分和質(zhì)量提升的變化程度存在差異，提示基公服項(xiàng)目對(duì)不同人群的質(zhì)量影響存在差異。國(guó)內(nèi)對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健衛(wèi)生服務(wù)在“兩病”領(lǐng)域的服務(wù)效果研究結(jié)論還存在著需要解釋的矛盾。比如中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)2016年發(fā)布的《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目階段性評(píng)估結(jié)果報(bào)告（2009—2015年）》［71］（簡(jiǎn)稱《基公服評(píng)估報(bào)告》）中指出“46個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)63 374名高血壓患者中血壓控制率為78.1%”，還有研究發(fā)現(xiàn)2014—2016年全國(guó)基公服項(xiàng)目中“兩病”患者血壓和血糖控制率保持在63%（50%～60%）和57%（50%～70%）［72-73］。但類似結(jié)論與國(guó)內(nèi)部分流行病學(xué)調(diào)查研究數(shù)據(jù)，即在治高血壓控制率21%～36%［74-75］差異較大。丹麥Steno-2強(qiáng)化治療組糖化血紅蛋白控制在7.9%，糖化血紅蛋白<6.5%的患者不足15%［76］。2003年，亞洲糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查研究選取了我國(guó)30家三級(jí)甲等醫(yī)院2 729例在治12個(gè)月以上的患者，結(jié)果顯示僅有11.5%的患者糖化血紅蛋白<6.5%［77］。結(jié)合《基公服評(píng)估報(bào)告》指出的“城鄉(xiāng)居民對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目總體認(rèn)知率為39.15%，總體利用率為49.18%”這一數(shù)據(jù)，需要進(jìn)一步識(shí)別“兩病”控制達(dá)標(biāo)率的對(duì)比口徑和錄入數(shù)據(jù)來(lái)源的真實(shí)性，為基公服項(xiàng)目在慢性病健康管理領(lǐng)域調(diào)整引導(dǎo)方向提供依據(jù)。

3 討論

3.1 指標(biāo)反映的質(zhì)量?jī)?nèi)涵差異 通過(guò)三國(guó)質(zhì)量框架對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，提供高質(zhì)量的保健服務(wù)是所有納入本文調(diào)查的質(zhì)量框架的共同目標(biāo)，但對(duì)這一目標(biāo)的理解差異和對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健所承載功能的定位差異，導(dǎo)致了各國(guó)對(duì)基層服務(wù)質(zhì)量管理應(yīng)用方式各不相同。各國(guó)現(xiàn)階段對(duì)于初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量的定義也各有側(cè)重，這些傾向反映的核心是各國(guó)對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健現(xiàn)階段在整個(gè)國(guó)家醫(yī)療體系中的功能定位不同。但對(duì)于初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)討論，正在引發(fā)世界各國(guó)更多維度的共識(shí)。比如PCMH雖然起源于美國(guó)，但可能就是由于其在抓住初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)核心基礎(chǔ)上的應(yīng)用靈活性，加上美國(guó)市場(chǎng)化的“政產(chǎn)學(xué)研用聯(lián)合推廣”模式，如以人為中心的初級(jí)衛(wèi)生保健聯(lián)盟（PCPCC）聯(lián)合創(chuàng)新合作方式（https://www.pcpcc.org/），讓其極具其他地區(qū)的本地可復(fù)制性。2016年澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)院（RACGP）也出臺(tái)了本地化的PCMH評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行試點(diǎn)［78］。

3.1.1 指標(biāo)導(dǎo)向差異 英國(guó)QOF指標(biāo)的絕對(duì)重心在于與疾病相關(guān)的技術(shù)指標(biāo)（如關(guān)鍵臨床指標(biāo)控制率、藥物使用合理性等）。2019/2020年版一個(gè)重大的調(diào)整是大幅度降低“疾病”領(lǐng)域分值，增加了“質(zhì)量改進(jìn)”領(lǐng)域在處方安全和臨終關(guān)懷兩種業(yè)務(wù)場(chǎng)景中的嘗試。在人均管理約1 700名注冊(cè)人群的負(fù)荷下，英國(guó)將基于循證的疾病管理質(zhì)量作為關(guān)注重點(diǎn)，并逐步意識(shí)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重要性。有一些學(xué)者注意到指標(biāo)設(shè)計(jì)和考核方式的問(wèn)題，比如有結(jié)果導(dǎo)向而非價(jià)值導(dǎo)向（value based）、忽略患者需求和感受、激勵(lì)范圍局限［79-80］。

美國(guó)PCMH認(rèn)證指標(biāo)更早（2011年）關(guān)注到機(jī)構(gòu)的服務(wù)是否能實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”（如患者獲得服務(wù)的可及性、支持患者進(jìn)行自我管理等），以及能及時(shí)對(duì)這些服務(wù)的實(shí)踐過(guò)程進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)?！百|(zhì)量改進(jìn)”模塊從2011年進(jìn)入指標(biāo)，分值和必要指標(biāo)占比保持在19%～20%。在資源有限的情況下，追求服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和滿足患者個(gè)性化需求的同時(shí)，弱化了對(duì)覆蓋人群的指標(biāo)要求，這可能是美國(guó)案例是三國(guó)中人均管理負(fù)荷最低（人均管理1 430名注冊(cè)人群）的原因。

中國(guó)基公服項(xiàng)目考核指標(biāo)除了有三個(gè)案例中相對(duì)最為嚴(yán)格的人群管理/疾病控制達(dá)標(biāo)覆蓋率要求外，還包括了“組織和資金管理”“患者滿意度”等英、美兩國(guó)案例中未包括的模塊。英、美實(shí)際上都有一些專項(xiàng)的管理和患者感受類評(píng)估，但這些評(píng)估基本用于研究需求和改進(jìn)實(shí)踐，不與服務(wù)質(zhì)量考核或認(rèn)證直接掛鉤。這可能與英、美患者高度自由的簽約服務(wù)者選擇機(jī)制、為簽約結(jié)果付費(fèi)機(jī)制及機(jī)構(gòu)內(nèi)生的優(yōu)化組織管理提高服務(wù)效率從而保持良性運(yùn)營(yíng)發(fā)展的動(dòng)力有關(guān)?？傊衅渌槍?duì)初級(jí)衛(wèi)生保健的管理機(jī)制做配合，英、美兩國(guó)可以在初級(jí)衛(wèi)生保健衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量考核方面，更聚焦服務(wù)本身是否擁有足夠的學(xué)術(shù)和服務(wù)實(shí)踐質(zhì)量。

3.1.2 “疾病”和“公共衛(wèi)生”管理領(lǐng)域的定義和內(nèi)涵

英國(guó)最早在質(zhì)量指標(biāo)中明確初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)對(duì)“疾病”和“公共衛(wèi)生”的管理責(zé)任，“疾病領(lǐng)域”的絕對(duì)分值占比也提示了其對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的功能側(cè)重。“公共衛(wèi)生”領(lǐng)域包含了對(duì)高疾病風(fēng)險(xiǎn)人群的一級(jí)預(yù)防工作（如全人群血壓篩查），QOF指標(biāo)整合疾控中心獨(dú)立的專項(xiàng)公共衛(wèi)生行動(dòng)資源，通過(guò)該領(lǐng)域的指標(biāo)導(dǎo)向和兩部門的激勵(lì)疊加，引導(dǎo)初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)在高質(zhì)量完成基本醫(yī)療的同時(shí)，以項(xiàng)目為單位承擔(dān)針對(duì)非疾病人群的公共衛(wèi)生服務(wù)。

美國(guó)PCMH認(rèn)證在2014版中才明確將人群健康管理納入，指標(biāo)對(duì)管理好具有共同特征的個(gè)體從而服務(wù)于大人群的策略和導(dǎo)向十分明確。但這一貌似“公共衛(wèi)生”領(lǐng)域的健康管理內(nèi)容，實(shí)際上最初是為了改進(jìn)團(tuán)隊(duì)在大量人群管理負(fù)荷下的效率。直到2017年版，PCMH才第一次提出初級(jí)衛(wèi)生保健和公共衛(wèi)生的緊密關(guān)系。

中國(guó)基公服項(xiàng)目雖然名為“基本公共衛(wèi)生”，但整合了對(duì)象人群的疾病和公共衛(wèi)生健康管理需求，以單病種/重點(diǎn)人群的社區(qū)衛(wèi)生適宜技術(shù)為線條，貫穿三級(jí)預(yù)防和診療相關(guān)內(nèi)容。但在考核指標(biāo)中，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化特質(zhì)和醫(yī)療領(lǐng)域的個(gè)性化特質(zhì)產(chǎn)生的管理要求的矛盾，特別是在“兩病”甚至“重性精神病患者健康管理”之類疾病人群上尤為突出地體現(xiàn)了出來(lái)?！斑_(dá)到控制人群的范圍比例”和“分層的達(dá)標(biāo)水平要求”這兩個(gè)指標(biāo)在流行病學(xué)數(shù)據(jù)上的支持缺失，加上通過(guò)抽樣取數(shù)的考核方法，可能會(huì)誘導(dǎo)全科醫(yī)生為了在項(xiàng)目考核中達(dá)標(biāo)，對(duì)每個(gè)“兩病”患者都設(shè)置嚴(yán)格的以考核指標(biāo)為目標(biāo)的血壓、血糖控制目標(biāo)，或者在人力資源服務(wù)供給不足的情況下，采用其他方式來(lái)保障個(gè)體手工記錄的血壓、血糖值達(dá)標(biāo)。雖然績(jī)效的誘導(dǎo)獲得了項(xiàng)目?jī)?nèi)更高的“兩病”控制達(dá)標(biāo)率數(shù)據(jù)，但一定程度上忽略了個(gè)性化控制目標(biāo)的重要性，也忽略了疾病發(fā)生、發(fā)展特征?？?jī)效考核比循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)生的影響力更為巨大。對(duì)大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，遵循基公服項(xiàng)目考核的標(biāo)準(zhǔn)化要求是獲取業(yè)務(wù)收入的核心方法，從而逐步給社會(huì)留下了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“重公衛(wèi)、輕醫(yī)療”“診療能力差”等印象。

3.2 學(xué)術(shù)性行業(yè)協(xié)會(huì)的合作與支持 由于各國(guó)在全科醫(yī)學(xué)和基層衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W術(shù)性行業(yè)協(xié)會(huì)的發(fā)展歷史、管理方式和與政府協(xié)同方式不同，英、美可以更充分和便利地利用學(xué)術(shù)性行業(yè)協(xié)會(huì)資源。相比英國(guó)NICE在QOF指標(biāo)制定上的唯一地位，美國(guó)的學(xué)術(shù)性行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)NCQA支持的方式更為靈活。NCQA在尊重行業(yè)協(xié)會(huì)權(quán)威性的基礎(chǔ)上，一方面采用更為自由靈活的自舉證方式，另一方面提供基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)的質(zhì)量改進(jìn)導(dǎo)向，另外還通過(guò)“合作伙伴機(jī)制”綁定更多學(xué)術(shù)性行業(yè)協(xié)會(huì)的智力支持，更多尊重了醫(yī)務(wù)人員和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者在學(xué)術(shù)和機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)策略上的自由，將質(zhì)量的目標(biāo)從一個(gè)固定的數(shù)值變?yōu)槌掷m(xù)改進(jìn)的動(dòng)態(tài)目標(biāo)。整個(gè)認(rèn)證體系靈活性強(qiáng)，雖然未特意強(qiáng)調(diào)某一種或具體幾種疾病，但流行病學(xué)背景和醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買方的醫(yī)療費(fèi)用控制需求，都極強(qiáng)地引導(dǎo)診所提供患者需求最大的疾病管理領(lǐng)域。中國(guó)案例雖然與英國(guó)采用了類似的指標(biāo)結(jié)構(gòu)，但缺乏行業(yè)支持，加上相對(duì)其他兩國(guó)更為單一的考核指標(biāo)和落實(shí)到居民個(gè)體上的考核方式，有可能帶來(lái)與英國(guó)類似的背離行為與激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)初衷的問(wèn)題。

3.3 實(shí)現(xiàn)質(zhì)量需求的人力資源匹配程度

3.3.1 服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)荷 中國(guó)全科醫(yī)生除了面臨需管理的人群數(shù)量壓力、團(tuán)隊(duì)其他角色支持等問(wèn)題外，還面臨著部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生中的健康管理服務(wù)割裂問(wèn)題。這種割裂管理的方式，會(huì)導(dǎo)致全科醫(yī)生不能與居民建立醫(yī)防融合的穩(wěn)定服務(wù)關(guān)系，服務(wù)簽約居民的基公服項(xiàng)目之外，仍有大量非本團(tuán)隊(duì)簽約居民的醫(yī)療服務(wù)任務(wù)，在計(jì)算服務(wù)負(fù)荷的時(shí)候需要統(tǒng)一考慮。英美對(duì)于單病種個(gè)體的管理，都采用“care”一詞，對(duì)應(yīng)中國(guó)“照護(hù)、健康管理”的語(yǔ)義，其內(nèi)涵包括了在“健康管理”服務(wù)過(guò)程中所用的所有手段，包括診療手段。調(diào)整對(duì)比口徑后，可以發(fā)現(xiàn)中國(guó)全科醫(yī)生要實(shí)現(xiàn)真正高質(zhì)量的健康管理服務(wù)，所面臨的服務(wù)負(fù)荷壓力十分沉重。

3.3.2 服務(wù)能力認(rèn)定和培養(yǎng) 如三方五家報(bào)告所示，新的服務(wù)模式意味著對(duì)服務(wù)內(nèi)容及不同類別醫(yī)務(wù)人員職能的重新界定、服務(wù)團(tuán)隊(duì)新的專業(yè)構(gòu)成、醫(yī)務(wù)人員在不同層級(jí)之間的均衡分配及崗前和在職培訓(xùn)的轉(zhuǎn)型。中國(guó)目前沒有一個(gè)對(duì)于在崗全科醫(yī)生及所需核心團(tuán)隊(duì)成員的能力認(rèn)定體系，一定程度上影響了對(duì)核心服務(wù)者們的能力培養(yǎng)設(shè)計(jì)。比如家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部角色的特殊屬性和服務(wù)供給方式，美國(guó)PACT團(tuán)隊(duì)和成都市武侯區(qū)PCAC團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)務(wù)助理、質(zhì)量促進(jìn)師等角色，分別承擔(dān)了事務(wù)管理、簽約人群服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)等職責(zé)，其能力的認(rèn)定和培養(yǎng)方式自成一套體系；比如團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)的團(tuán)隊(duì)管理能力。這些重要的能力都在傳統(tǒng)的臨床培養(yǎng)計(jì)劃之外。目前全科醫(yī)生臨床規(guī)范化培訓(xùn)工作主要由綜合醫(yī)院設(shè)計(jì)并承擔(dān)主要培訓(xùn)內(nèi)容，但規(guī)范化培訓(xùn)考核結(jié)果與實(shí)際服務(wù)能力仍有較大差距，這也是中國(guó)2018年仍有16.54%的全科醫(yī)生留在醫(yī)院類醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的一個(gè)重要原因。

3.4 信息化支持與質(zhì)量考核和持續(xù)改進(jìn)

3.4.1 信息化對(duì)于考核和質(zhì)量改進(jìn)的影響 要完成服務(wù)數(shù)據(jù)的自動(dòng)化采集，滿足基于人群的績(jī)效考核的真實(shí)性、及時(shí)性、完整性需求，記錄真實(shí)的健康管理服務(wù)行為是基礎(chǔ)。雖然健康信息及時(shí)同步給患者、增強(qiáng)個(gè)人身份識(shí)別等方法也是促進(jìn)真實(shí)性的手段之一，但在實(shí)踐中，真實(shí)性保障的核心在于不增加額外的信息錄入工作，在服務(wù)過(guò)程中自然記錄服務(wù)和患者健康信息。同樣，質(zhì)量改進(jìn)的第一個(gè)步驟是為改進(jìn)設(shè)計(jì)制定改進(jìn)目標(biāo)和具體計(jì)劃。數(shù)據(jù)對(duì)于目標(biāo)、現(xiàn)狀，可實(shí)施的路徑和可干預(yù)的人群選擇至關(guān)重要。但一方面目前中國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供健康管理的服務(wù)場(chǎng)景尚未統(tǒng)一，大部分仍然采用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)加上隨訪功能，或者單獨(dú)建設(shè)基公服信息系統(tǒng)作為健康管理的記錄工具，與完成健康管理有關(guān)的簽約注冊(cè)、首診評(píng)估、干預(yù)目標(biāo)和計(jì)劃制定、團(tuán)隊(duì)內(nèi)部健康管理任務(wù)分配、協(xié)同外部資源、醫(yī)患互動(dòng)、人群數(shù)據(jù)分析等功能無(wú)法在一個(gè)信息系統(tǒng)內(nèi)完成，容易導(dǎo)致服務(wù)提供和服務(wù)記錄“兩張皮”；另一方面區(qū)域化健康大數(shù)據(jù)中心并未普及，且基于基層需求的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)程度不高，無(wú)法通過(guò)整合各個(gè)信息系統(tǒng)完成健康管理全過(guò)程。英、美都通過(guò)與醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化行業(yè)協(xié)會(huì)合作，不斷研發(fā)、更新適合包括初級(jí)衛(wèi)生保健在內(nèi)的相關(guān)業(yè)務(wù)場(chǎng)景的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)合集，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化支持和數(shù)據(jù)匯總的建設(shè)，從而為實(shí)現(xiàn)包括績(jī)效/認(rèn)證在內(nèi)的各類需求提供保障。

3.4.2 基層信息化建設(shè)障礙 目前一方面中國(guó)基層健康管理業(yè)務(wù)場(chǎng)景還未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療和公共衛(wèi)生尚未在健康管理場(chǎng)景中完全融合，尚沒有一個(gè)能獲得大范圍認(rèn)可的支持基層完整健康管理的信息系統(tǒng)（目前該類信息系統(tǒng)創(chuàng)新研發(fā)和推廣成本極高）；另一方面，區(qū)別于醫(yī)院相對(duì)來(lái)說(shuō)更有實(shí)力按自我意愿建設(shè)信息系統(tǒng)，大部分中國(guó)公益性基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有信息化建設(shè)的設(shè)計(jì)和管理能力，也沒有相應(yīng)的資金投入水平。但隨著中國(guó)信息化發(fā)展，近來(lái)各地以區(qū)域?yàn)閱挝坏尼t(yī)療云數(shù)據(jù)安全及整合式健康管理軟件即服務(wù)（SAAS）產(chǎn)品的出現(xiàn)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集約信息化建設(shè)提供了可行性。

4 結(jié)論

4.1 幫助初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)獲得理想的質(zhì)量需要政策和機(jī)制聯(lián)動(dòng)的支持 醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展雖然在各國(guó)自有特點(diǎn)，但仍有其不受政策影響的行業(yè)發(fā)展規(guī)律，即各國(guó)都需要通過(guò)發(fā)揮最經(jīng)濟(jì)適宜的初級(jí)衛(wèi)生保健的作用，優(yōu)化整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的供給效率與質(zhì)量。針對(duì)基層的服務(wù)質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)代表了各國(guó)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位要求，人力資源結(jié)構(gòu)會(huì)影響該要求實(shí)現(xiàn)的可能性，質(zhì)量評(píng)估和考核方法會(huì)影響該要求是否被滿足的判斷，信息化工具和實(shí)踐改進(jìn)方案會(huì)影響人力資源的配置，管理和經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方式會(huì)影響該要求是否被重視。英、美兩國(guó)的質(zhì)量考核體系都與應(yīng)用場(chǎng)景和支持場(chǎng)景緊密掛鉤，比如指標(biāo)設(shè)計(jì)的多方討論機(jī)制、學(xué)科支持的合作機(jī)制、連續(xù)考核和服務(wù)數(shù)據(jù)的多方反饋與分析機(jī)制、信息化支持機(jī)制、實(shí)踐改進(jìn)的指導(dǎo)機(jī)制等。

中國(guó)通過(guò)實(shí)施基公服項(xiàng)目在有限的資源下快速建立起了強(qiáng)大的公共衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”，在部分重點(diǎn)人群上快速實(shí)現(xiàn)了初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)均等化，完成了上一階段的使命。下一階段中國(guó)要通過(guò)政策和機(jī)制聯(lián)動(dòng)，才能解決“重公衛(wèi)、輕醫(yī)療”的考核和管理方式下遺留的基本醫(yī)療服務(wù)能力“短板”問(wèn)題。國(guó)家衛(wèi)生健康委從2018年開始，通過(guò)完善“社區(qū)醫(yī)院”建設(shè)，來(lái)調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)過(guò)度偏重于公共衛(wèi)生服務(wù)的傾向。但補(bǔ)醫(yī)療能力“短板”并不能直接解決醫(yī)防融合問(wèn)題。如果缺少真正結(jié)合業(yè)務(wù)場(chǎng)景的醫(yī)防融合質(zhì)量考核指標(biāo)引導(dǎo)和其他行動(dòng)支持，“社區(qū)醫(yī)院”的建設(shè)行動(dòng)有可能使初級(jí)衛(wèi)生保健的服務(wù)方向從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端，甚至有可能仍然存在一個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療和公共衛(wèi)生分由兩個(gè)部門管理的情況。

三方五家報(bào)告為中國(guó)實(shí)現(xiàn)“持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)”提出了一些聯(lián)動(dòng)的實(shí)踐路徑和計(jì)劃。比如健全必要的組織框架來(lái)領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)質(zhì)量信息的收集和制定質(zhì)量改進(jìn)戰(zhàn)略；對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，并不斷將結(jié)果應(yīng)用于促進(jìn)質(zhì)量改善；開發(fā)旨在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的工具，并促進(jìn)其應(yīng)用等行動(dòng)計(jì)劃。同時(shí)質(zhì)量改進(jìn)結(jié)果還與其他包括患者激活、人才隊(duì)伍培養(yǎng)等7個(gè)戰(zhàn)略相互關(guān)聯(lián)，無(wú)法割裂開來(lái)單獨(dú)實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)行動(dòng)計(jì)劃［1］。因此，中國(guó)在現(xiàn)階段有必要設(shè)立一個(gè)專門針對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健的質(zhì)量組織框架，進(jìn)一步厘清在中國(guó)國(guó)情下，初級(jí)衛(wèi)生保健應(yīng)該分步驟或分發(fā)展階段實(shí)現(xiàn)什么樣的功能，并以此設(shè)定發(fā)展質(zhì)量目標(biāo)，各部門配合調(diào)整所需的政策，設(shè)計(jì)相應(yīng)的支持行動(dòng)計(jì)劃。

4.2 借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)調(diào)整對(duì)中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的考核指標(biāo)和方式 中國(guó)基公服項(xiàng)目本身的定位，雖然與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)定位并不完全重合，但其地位和影響力都超出了項(xiàng)目本身。近年來(lái)各方有將原渠道公益性醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容均納入基公服項(xiàng)目的集中趨勢(shì)，更是強(qiáng)化了基公服項(xiàng)目在中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健中的影響力。龐大的項(xiàng)目?jī)?nèi)容體量，給項(xiàng)目考核指標(biāo)設(shè)計(jì)、考核方式和項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理方式都帶來(lái)了更為復(fù)雜的實(shí)施障礙。

國(guó)外的醫(yī)療與預(yù)防保健服務(wù)常為一個(gè)整體，對(duì)于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，大多在同一體系內(nèi)進(jìn)行考核［58］。在本文納入的案例中，英、美兩國(guó)均通過(guò)同一指標(biāo)體系明確界定其理解的初級(jí)衛(wèi)生保健質(zhì)量特征，比如英國(guó)對(duì)疾病診治水平的關(guān)注，美國(guó)對(duì)患者獲得和質(zhì)量改進(jìn)的關(guān)注。同時(shí)，在實(shí)現(xiàn)這一關(guān)注上，其均有相應(yīng)的可供借鑒的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)。比如英國(guó)特別強(qiáng)調(diào)NICE和流行病學(xué)數(shù)據(jù)特征對(duì)指標(biāo)設(shè)計(jì)的支持；美國(guó)特別強(qiáng)調(diào)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的策略和方法概念。同時(shí)，針對(duì)全國(guó)各地初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)意識(shí)、業(yè)務(wù)場(chǎng)景、團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)、當(dāng)?shù)乜捎觅Y源、服務(wù)能力等不同，在各地醫(yī)療資源數(shù)據(jù)、服務(wù)數(shù)據(jù)、慢性病患者流行病學(xué)數(shù)據(jù)暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和收集的情況下，還可借鑒美國(guó)退伍軍人組織健康部門在全國(guó)各地所屬醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)同時(shí)啟動(dòng)轉(zhuǎn)型的推動(dòng)策略，培養(yǎng)各地在基層對(duì)質(zhì)量改進(jìn)的專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)能力——“自適應(yīng)”能力［81］?？梢越梃b其設(shè)置靈活的指標(biāo)，關(guān)注當(dāng)?shù)剡m宜的改進(jìn)方式，而不是“一刀切”的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。從根本上說(shuō)，一個(gè)有用的質(zhì)量框架必須為服務(wù)和結(jié)構(gòu)提供信心和路徑，而不是對(duì)其進(jìn)行規(guī)范或制裁。

4.3 重視信息化建設(shè)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)的支持作用 良好的數(shù)據(jù)平臺(tái)基礎(chǔ)、持續(xù)的數(shù)據(jù)采集、深入的數(shù)據(jù)分析及指導(dǎo)運(yùn)營(yíng)優(yōu)化是醫(yī)療質(zhì)量落地的基礎(chǔ)。在很多國(guó)家的價(jià)值醫(yī)療戰(zhàn)略中，采集數(shù)據(jù)、衡量療效和信息技術(shù)的應(yīng)用已成為重要環(huán)節(jié)［2］。從健康管理對(duì)數(shù)據(jù)應(yīng)用的需求場(chǎng)景出發(fā)，倒逼在記錄數(shù)據(jù)過(guò)程中的真實(shí)性、完整性提升是中國(guó)成都市武侯區(qū)等部分地區(qū)已經(jīng)開始的成功嘗試［82］。各地在建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用信息系統(tǒng)過(guò)程中，一方面加大政府對(duì)公益性基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的投入，另一方面需要充分借助各類技術(shù)資源，克服基層信息化投入分散、健康管理業(yè)務(wù)場(chǎng)景尚未標(biāo)準(zhǔn)化等障礙。與此同時(shí)，還需要強(qiáng)化初級(jí)衛(wèi)生保健人員，甚至學(xué)科專家對(duì)簽約患者的人群分層管理概念，學(xué)會(huì)利用數(shù)據(jù)管理人群和個(gè)體，才能真正發(fā)揮信息化建設(shè)的作用。

本研究的局限和不足：（1）因人力資源有限，雖然還有包括澳大利亞、德國(guó)品管圈等在內(nèi)的基層質(zhì)量指標(biāo)體系，但限于研究深度和完整性，本文未納入對(duì)比范圍。（2）部分引用的英文內(nèi)容，尚無(wú)國(guó)內(nèi)研究文獻(xiàn)，在首次翻譯上可能存在命名不準(zhǔn)確的地方；（3）中國(guó)相關(guān)文獻(xiàn)公開度不足，受限于收集到的資料，有可能存在以偏概全的情況。

作者貢獻(xiàn)：黃艷麗負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；黃艷麗、葉靜雪、劉鴻源負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；黃艷麗、葉靜雪負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、論文的修訂；劉鴻源負(fù)責(zé)英文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。