魏艷君，袁璟，王麗君，甄天民，宋奎勐

1.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟(jì)南 250117；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)醫(yī)療保障學(xué)院，山東 濟(jì)南 250117；3.濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355

為了加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，推進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施，山東省于2017年開始實(shí)施訂單定向醫(yī)學(xué)生公費(fèi)培養(yǎng)計(jì)劃，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。訂單定向醫(yī)學(xué)生在校期間免除學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)，并享受一定的生活補(bǔ)助，畢業(yè)后須根據(jù)入學(xué)時(shí)簽訂的培養(yǎng)協(xié)議到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)6年。然而有研究發(fā)現(xiàn)訂單定向醫(yī)學(xué)生的基層就業(yè)意愿并不高[1-2]，并且有相當(dāng)比例的訂單定向醫(yī)學(xué)生存在違約想法[3]。因此，如何采取有效措施，使訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能夠真正扎根基層，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究以山東省濟(jì)南市兩所醫(yī)學(xué)本科院校中的訂單定向醫(yī)學(xué)生為調(diào)查對(duì)象，通過分析其政策相關(guān)的認(rèn)知情況以及畢業(yè)后就業(yè)意向，探討影響訂單定向醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意向的主要因素，為促進(jìn)訂單定向醫(yī)學(xué)生政策的有效落地提供政策建議。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

濟(jì)南市承擔(dān)訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)任務(wù)的兩所醫(yī)學(xué)本科院校中的2018級(jí)和2019級(jí)訂單定向醫(yī)學(xué)生。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

基于研究目的以及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[4-5]，本研究調(diào)查表的主要內(nèi)容包括：訂單定向醫(yī)學(xué)生個(gè)人基本情況(性別、年級(jí)、年齡、15歲以前的主要生活地、是否獨(dú)生子女、月均生活消費(fèi)、父母文化程度等)；訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)政策相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知情況(報(bào)考時(shí)對(duì)自己的責(zé)任和義務(wù)了解程度、報(bào)考時(shí)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作了解程度、目前對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作了解程度等)；訂單定向醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意向(畢業(yè)后是否愿意從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作、畢業(yè)后最希望的工作單位等)、基層就業(yè)的顧慮及希望得到的支持(在基層工作最擔(dān)心的問題、到基層工作最希望獲得哪些支持等)、對(duì)服務(wù)期的看法及服務(wù)期滿后的計(jì)劃(對(duì)畢業(yè)后到基層服務(wù)6年的要求是否認(rèn)同、服務(wù)滿6年后的打算等)。2020年6—7月，采用網(wǎng)絡(luò)調(diào)查方法，對(duì)兩所院校中的2018—2019級(jí)訂單定向醫(yī)學(xué)生采取全樣本調(diào)查，由各班級(jí)輔導(dǎo)員或班長將問卷推送給全班同學(xué)，問卷可通過微信、QQ及電腦等多種途徑填寫。網(wǎng)絡(luò)問卷收集完成后，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查和邏輯校對(duì)，剔除無效問卷。根據(jù)山東省教育廳數(shù)據(jù)，兩所院校2018—2019級(jí)共招收訂單定向醫(yī)學(xué)生726名，本次調(diào)查回收有效問卷644份，有效應(yīng)答率88.71%。運(yùn)用Stata 15.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，基層就業(yè)意向的影響因素分析采用Logistic回歸分析方法，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 個(gè)人基本情況

參加調(diào)查的644名訂單定向醫(yī)學(xué)生中，男生337人(52.33%)，女生307人(47.67%)；2018級(jí)323人(50.16%)，2019級(jí)321人(49.84%)；平均年齡為20歲；15歲以前主要生活在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或農(nóng)村的378人(58.70%)，縣城127人(19.72%)，城市139人(21.58%)；獨(dú)生子女229人(35.56%)，非獨(dú)生子女415人(64.44%)；月均生活消費(fèi)在1 000元以下的347人(53.88%)，1 000元及以上的297人(46.12%)；父母的文化程度基本在初中及以下。

2.2 政策相關(guān)的認(rèn)知情況

參與本次調(diào)查的訂單定向醫(yī)學(xué)生中，報(bào)考時(shí)對(duì)自己的責(zé)任和義務(wù)比較了解或非常了解的占73%(471/644)左右，不太了解甚至完全不了解的占7%(50/644)左右。報(bào)考時(shí)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作比較了解或非常了解的僅有25%(165/644)左右，而對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作不了解甚至完全不了解的達(dá)到40%(261/644)左右。經(jīng)過在學(xué)校一段時(shí)間的學(xué)習(xí)之后，訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的了解程度有所提升，比較了解或非常了解的提高到38%(246/644)左右，仍然有22%(143/644)左右的學(xué)生對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作缺乏了解。見表1。

表1 政策相關(guān)的認(rèn)知情況[n(%)]

2.3 就業(yè)意向

2.3.1 基層就業(yè)意向 參與本次調(diào)查的訂單定向醫(yī)學(xué)生中，有550人(85.40%)表示畢業(yè)后愿意從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，值得注意的是，若取消簽約限制，這一比例將會(huì)大幅降低，只有將近一半的學(xué)生(52.95%，341/644)表示愿意從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作。對(duì)訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后最希望工作單位的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大部分學(xué)生(89.13%，574/644)畢業(yè)后最希望到縣級(jí)醫(yī)院或縣級(jí)以上公立醫(yī)院工作，僅有65人(10.09%)希望到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層機(jī)構(gòu)工作。

2.3.2 基層就業(yè)的顧慮及希望得到的支持 訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)于在基層工作最擔(dān)心的是缺少培訓(xùn)進(jìn)修機(jī)會(huì)(80.90%，521/644)、基層待遇低(65.53%，422/644)以及基層工作不利于晉升(55.59%，358/644)，也有部分學(xué)生存在簽約地點(diǎn)遠(yuǎn)、工作條件艱苦等顧慮；與之相對(duì)應(yīng)，訂單定向醫(yī)學(xué)生到基層工作最希望獲得培訓(xùn)進(jìn)修的機(jī)會(huì)(86.96%，560/644)、相對(duì)較好的工作生活條件(78.11%，503/644)、較高的工資待遇(74.84%，482/644)、較快的晉升通道(59.78%，385/644)等。見表2。

表2 基層就業(yè)的顧慮及希望得到的支持

2.3.3 對(duì)服務(wù)期的看法及服務(wù)期滿后的計(jì)劃 參與本調(diào)查的訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)畢業(yè)后到基層服務(wù)6年的要求，比較認(rèn)同或非常認(rèn)同的占44%(285/644)左右，不太認(rèn)同甚至完全不認(rèn)同的占27%(177/644)左右，認(rèn)同程度一般的占28%(182/644)左右。在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)滿6年后，259人(40.22%)打算考研深造，部分學(xué)生(34.47%，222/644)表示想到上一級(jí)公立醫(yī)院工作，101人(15.68%)有轉(zhuǎn)到私立醫(yī)院或私人診所等其他選擇，僅有62人(9.63%)愿意繼續(xù)在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作。

2.4 訂單定向醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意向多因素分析

將訂單定向醫(yī)學(xué)生的基層就業(yè)意向作為因變量，個(gè)人基本情況、政策相關(guān)認(rèn)知情況等作為自變量，采用二分類Logistic回歸模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。若畢業(yè)后愿意從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，則因變量賦值為1，否則為0；自變量均按照分類變量處理，采用啞變量形式賦值。

結(jié)果顯示，月均生活消費(fèi)、對(duì)自己的責(zé)任和義務(wù)了解程度、目前對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作了解程度是影響訂單定向醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意向的主要因素(P<0.05)。在95%置信區(qū)間下，月均生活消費(fèi)1 000元以下(OR=1.795)、目前對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作了解程度較高(OR=2.049)的訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后愿意從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的概率更高，而對(duì)自己的責(zé)任和義務(wù)了解程度較低(OR=0.297)的訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后愿意從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的概率更低。見表3。

表3 訂單定向醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意向的影響因素分析

3 討論

我國新醫(yī)改以來已取得許多重大進(jìn)展和成績，然而在強(qiáng)基層方面卻一直沒有取得明顯成效，關(guān)鍵原因還是在于人才隊(duì)伍。訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)是改善和加強(qiáng)基層全科醫(yī)療人才隊(duì)伍的重要手段之一，其政策執(zhí)行成效對(duì)強(qiáng)基層意義重大。但是由于對(duì)訂單定向相關(guān)政策的認(rèn)知程度較低、基層工作環(huán)境較差等因素，部分學(xué)生對(duì)訂單定向醫(yī)學(xué)生政策的信心不足，基層就業(yè)意向不夠堅(jiān)定，最終必然會(huì)影響政策實(shí)施效果[6-7]。只有通過政府部門、高校、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)三方合力，將訂單定向醫(yī)學(xué)生服務(wù)基層的意向變被動(dòng)為主動(dòng)，才能實(shí)現(xiàn)政策設(shè)計(jì)初衷，使訂單定向醫(yī)學(xué)生能夠真正在基層留得住、用得上。

3.1 提高訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)政策及基層的認(rèn)知

本次調(diào)查結(jié)果表明，訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)政策相關(guān)內(nèi)容的了解程度仍有待提升。總體來看，訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)自己的責(zé)任和義務(wù)了解程度較高，但仍有約1/4的學(xué)生對(duì)自己的責(zé)任和義務(wù)了解程度一般或不了解，約1/5的訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作不了解甚至完全不了解。多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，政策相關(guān)的認(rèn)知情況是影響訂單定向醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意向的重要因素，對(duì)政策相關(guān)認(rèn)知程度較高的訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后更傾向于從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，這與周曉峰[1]、孫美娜[2]等學(xué)者的研究結(jié)果一致。因而，教育主管部門、衛(wèi)生主管部門以及相關(guān)高校、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等都要充分發(fā)揮各自作用，通過網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊、宣傳片、座談會(huì)等多樣化形式加強(qiáng)對(duì)訂單定向政策和基層衛(wèi)生的宣傳，使學(xué)生深入了解并認(rèn)同訂單定向政策內(nèi)容，明確其權(quán)利和義務(wù)，了解國家對(duì)基層衛(wèi)生工作的重視和支持，從而提高學(xué)生對(duì)訂單定向醫(yī)學(xué)生政策及基層衛(wèi)生工作的總體認(rèn)知水平，招收并培養(yǎng)真正有服務(wù)基層志向的全科醫(yī)學(xué)人才。

3.2 提升訂單定向醫(yī)學(xué)生服務(wù)基層的榮譽(yù)感和責(zé)任感

本次調(diào)查的644名訂單定向醫(yī)學(xué)生中，約85%表示畢業(yè)后愿意從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，高于施利群[8]、黃星[9]等學(xué)者的研究結(jié)果。但是，若無簽約限制，這一比例將下降到50%左右，這說明有相當(dāng)比例的訂單定向醫(yī)學(xué)生愿意到基層工作主要是由于簽約限制，屬于被動(dòng)接受，并未完全認(rèn)可基層醫(yī)療衛(wèi)生工作。此外，服務(wù)期滿后愿意繼續(xù)留在基層工作的學(xué)生不足10%，約3/4的學(xué)生打算考研深造或者到上一級(jí)公立醫(yī)院工作，這說明大部分學(xué)生長期服務(wù)基層的意愿不強(qiáng)。在這一方面，教育部門與衛(wèi)生部門也應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，提升訂單定向醫(yī)學(xué)生服務(wù)基層的榮譽(yù)感和責(zé)任感，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)奉獻(xiàn)，才能真正培養(yǎng)出愿意扎根基層的衛(wèi)生人才。一是在平時(shí)的教育教學(xué)過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)先進(jìn)典型的正面宣傳，增加訂單定向醫(yī)學(xué)生與扎根基層的優(yōu)秀人才之間的交流機(jī)會(huì)，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到在基層同樣可以大有作為，實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值；二是增加訂單定向醫(yī)學(xué)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的見習(xí)、實(shí)習(xí)時(shí)間，使學(xué)生在實(shí)際工作中了解自己肩負(fù)的神圣職責(zé)和使命，從而真正認(rèn)可基層醫(yī)療衛(wèi)生工作。

3.3 進(jìn)一步改善基層工作環(huán)境

此次調(diào)查中，絕大多數(shù)訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后最希望的工作單位為縣級(jí)醫(yī)院或縣級(jí)以上公立醫(yī)院，僅有65人希望到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，這與胡丹[10]等學(xué)者的研究結(jié)果一致。缺少培訓(xùn)進(jìn)修機(jī)會(huì)、基層待遇低、基層工作不利于晉升等因素是訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)基層就業(yè)最大的顧慮，同時(shí)也是他們最希望獲得改善和支持的內(nèi)容。因而不斷改善基層工作環(huán)境是訂單定向醫(yī)學(xué)生能夠留得住的關(guān)鍵。培訓(xùn)進(jìn)修機(jī)會(huì)是訂單定向醫(yī)學(xué)生最看重的因素，衛(wèi)生部門應(yīng)重視訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的教育與培訓(xùn)，通過開展基層適宜技術(shù)的相關(guān)培訓(xùn)、提供到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修或在職學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)、推進(jìn)遠(yuǎn)程繼續(xù)教育等方式，滿足青年基層衛(wèi)生服務(wù)人員的學(xué)習(xí)需求，為其個(gè)人能力的提升提供更過的途徑。另一方面，進(jìn)一步提高基層服務(wù)人員工資待遇。經(jīng)濟(jì)激勵(lì)是農(nóng)村地區(qū)吸引衛(wèi)生人才的重要手段，很多國家都采取農(nóng)村服務(wù)專項(xiàng)補(bǔ)助等形式，改善和提高農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)人員工資待遇[11]。職業(yè)發(fā)展也是訂單定向醫(yī)學(xué)生關(guān)注的重要因素，這一方面我國已出臺(tái)促進(jìn)基層衛(wèi)生人才職業(yè)發(fā)展的政策，包括在職稱晉升、崗位聘用等方面適當(dāng)傾斜、設(shè)立基層職稱評(píng)審制度等，山東省也于2018年出臺(tái)了《山東省加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的若干措施》，從培養(yǎng)培訓(xùn)、職稱評(píng)審、激勵(lì)機(jī)制等方面出臺(tái)了一系列向基層傾斜的政策。

利益沖突無