[美]邁克爾·克雷默 [美]雷切爾·格蘭斯內(nèi)

足夠大的對(duì)疫苗價(jià)格與所需劑量數(shù)的購(gòu)買承諾會(huì)對(duì)研發(fā)起到激勵(lì)作用。但它不應(yīng)該過(guò)于昂貴，以至于別的衛(wèi)生干預(yù)措施可以用同樣的資源拯救更多的生命。與其他保健干預(yù)措施相比，一旦疫苗研發(fā)成功，以商定的價(jià)格購(gòu)買和交付疫苗將具有相當(dāng)高的成本效益。

世界銀行發(fā)布的《1993年世界發(fā)展報(bào)告》認(rèn)為，在貧困國(guó)家中，每挽救一個(gè)壽命年所耗成本低于100美元的衛(wèi)生干預(yù)措施是具有成本效益的，更近些時(shí)候則已將國(guó)家的人均國(guó)民生產(chǎn)總值作為適當(dāng)?shù)幕鶞?zhǔn)。

目前，低收入國(guó)家的各種衛(wèi)生干預(yù)措施都得到了資金支持，且它們之間的成本效益差別很大。例如，據(jù)估計(jì)，標(biāo)準(zhǔn)的擴(kuò)大免疫規(guī)劃兒童疫苗包中常規(guī)提供的小兒麻痹癥及百白破疫苗，在低收入國(guó)家每挽回一個(gè)傷殘調(diào)整壽命年（DALY，指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年）的成本不超過(guò)20美元，在中等收入國(guó)家不超過(guò)40美元。當(dāng)然，這一估值算的是平均成本。必須指出的是，要想讓疫苗覆蓋到更偏遠(yuǎn)地區(qū)的人口，其邊際成本可能要大得多，因?yàn)檫€需要發(fā)展和擴(kuò)大當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施?？偟膩?lái)說(shuō)，對(duì)于那些明顯具有成本效益且有一定規(guī)模的項(xiàng)目而言，每多挽回一個(gè)壽命年要花費(fèi)100美元可以被看作是一個(gè)保守而省事的標(biāo)準(zhǔn)。

以2004年時(shí)一項(xiàng)購(gòu)買承諾為例：承諾以每人15美元的價(jià)格為前兩億疫苗接種者購(gòu)買一款瘧疾疫苗，條件是供應(yīng)商答應(yīng)將之后的價(jià)格降至每人1美元（這一數(shù)字仍高于擴(kuò)大免疫規(guī)劃中許多疫苗的現(xiàn)價(jià)）。這種承諾所具有的確切的成本效益取決于多種設(shè)想。但是為了對(duì)規(guī)模有所了解，我們假設(shè)存在這樣一個(gè)案例：1.合同涵蓋所有國(guó)民生產(chǎn)總值低于1000美元/年，且相關(guān)疾病泛濫成災(zāi)、有疫苗接種價(jià)值的國(guó)家;2.各國(guó)在7年內(nèi)使用了該疫苗，并最終達(dá)到了比擴(kuò)大免疫規(guī)劃項(xiàng)目的當(dāng)前水平高出5%的穩(wěn)定免疫水平;3.疫苗共有3劑，但可以隨擴(kuò)大免疫規(guī)劃疫苗包一起接種，每人額外支付0.75美元;4.疫苗有效率為60%，能保護(hù)接種者在5年內(nèi)不受感染，且不會(huì)削弱其有限的自然免疫力從而導(dǎo)致反跳現(xiàn)象?；谶@些假設(shè)以及人口、生育力和患病率等數(shù)據(jù)，我們估算了每個(gè)國(guó)家每年要接種的人數(shù)，每個(gè)國(guó)家相關(guān)疾病的人均一個(gè)傷殘調(diào)整壽命年負(fù)擔(dān)，以及接種該疫苗后每年將增加的健康收益。在這些假設(shè)下，每挽回一個(gè)受損傷殘調(diào)整壽命年的成本約為15美元。在類似的假設(shè)下，承諾為前兩億接種抗艾滋病病毒或結(jié)核病疫苗的人每人支付15美元同樣也具有很高的成本效益。

這些計(jì)算結(jié)果可能過(guò)于悲觀。計(jì)算結(jié)果不包括流行病學(xué)收益——為大部分人口接種疫苗可以減緩疾病的傳播速度，因此未接種疫苗的人也可以從中受益。這些數(shù)據(jù)還不包括項(xiàng)目給中等收入和高收入國(guó)家民眾帶來(lái)的健康收益，或是給低收入國(guó)家自費(fèi)購(gòu)買疫苗的成年人帶來(lái)的益處。這種計(jì)算方式假設(shè)疫苗將在整個(gè)國(guó)家范圍內(nèi)隨機(jī)接種，因此沒有考慮對(duì)國(guó)內(nèi)的疾病重災(zāi)區(qū)進(jìn)行有針對(duì)性的疫苗遞送所帶來(lái)的任何益處。最后，父母將子女帶到診所接種抗此種疾病疫苗的行為可能導(dǎo)致其他疫苗的接種率也隨之上升，而計(jì)算結(jié)果并沒有將這種收益考慮在內(nèi)。

因此，疫苗購(gòu)買承諾顯然比任何其他資金使用方式能挽救更多的生命。事實(shí)上，在對(duì)疫苗功效、疫苗采用的范圍和速度以及投入資金等進(jìn)行廣泛假設(shè)的情況下，承諾仍然具有成本效益。

疫苗的成本效益不太受其功效、使用率或報(bào)價(jià)的變化影響。例如，一款有效率僅50%的瘧疾疫苗在研發(fā)出來(lái)之后，每挽回一個(gè)傷殘調(diào)整壽命年所花費(fèi)的成本仍不到20美元。即使分階段引入該疫苗需要15年時(shí)間，且其采用率比第三劑百白破疫苗2002年的接種率還低10%，該計(jì)劃每挽回一個(gè)傷殘調(diào)整壽命年的成本仍低于20美元，且能為制藥公司帶來(lái)19億美元的凈現(xiàn)值收入。加上低收入和中等收入國(guó)家的疫苗民營(yíng)市場(chǎng)以及較富裕國(guó)家的旅行者和軍方消費(fèi)市場(chǎng)，總收入還是能達(dá)到25億美元，即現(xiàn)有藥品的平均凈現(xiàn)值收入水平。

即使面對(duì)各類不同的合同條款，疫苗承諾在研發(fā)時(shí)也可以具有成本效益。如果相關(guān)承諾可以為接受免疫的前2.25億人每人提供25美元，以匹配那些處于收入分配的第80至第90個(gè)百分位數(shù)之間的藥物，同時(shí)產(chǎn)生平均50億美元的銷售凈現(xiàn)值，那么每挽回一個(gè)傷殘調(diào)整壽命年約花費(fèi)21美元。倘若這能使疫苗的研發(fā)速度縮短3年，那么這一報(bào)價(jià)較高的承諾可能比為前兩億接種者每人支付15美元的較小承諾更有吸引力。

成本效益更容易受到疫苗所需劑量數(shù)和保護(hù)期限這兩個(gè)變量的影響。即使是有效率相對(duì)較低的疫苗，如果能與目前的（三劑量）擴(kuò)大免疫計(jì)劃疫苗包一起接種的話也很合算。這是因?yàn)樵谠撘呙绨屑尤腩~外的疫苗成本相對(duì)較低。我們已經(jīng)假設(shè)在擴(kuò)大免疫計(jì)劃疫苗包中添加一款三劑疫苗的增量成本為0.75美元，盡管就算是多加幾倍，其接種價(jià)格還是相當(dāng)便宜。相比之下，在擴(kuò)大免疫計(jì)劃清單之外進(jìn)行接種的成本將會(huì)很高（假設(shè)每劑成本為5美元）。據(jù)估計(jì)，擴(kuò)大免疫計(jì)劃疫苗的接種費(fèi)用約為15美元，那么在擴(kuò)大免疫計(jì)劃清單之外額外增加兩劑疫苗將使每個(gè)傷殘調(diào)整壽命年的成本達(dá)到約25美元，而且可能只有在瘧疾負(fù)擔(dān)最重的非洲國(guó)家進(jìn)行全國(guó)接種才具有成本效益。因?yàn)槿绻客旎匾粋€(gè)傷殘調(diào)整壽命年所需的接種成本超過(guò)了100美元，則有關(guān)國(guó)家就會(huì)退出該計(jì)劃。

同樣，成本效益對(duì)疫苗防護(hù)期這一變量也很敏感。由于感染瘧疾后最容易死亡的主要是尚未獲得自然免疫力的5歲以下兒童，因此對(duì)于防護(hù)期不到5年的疫苗而言，每個(gè)傷殘調(diào)整壽命年的成本會(huì)急劇增加。如果疫苗僅能提供兩年的保護(hù)，則每挽回一個(gè)傷殘調(diào)整壽命年的成本將升至26美元。如果可以給人們重新接種疫苗的話這一成本或許會(huì)下降，但這取決于加強(qiáng)免疫的頻率。

先前的計(jì)算表明，一旦研發(fā)出滿足適當(dāng)技術(shù)要求的疫苗，以商定的價(jià)格購(gòu)買疫苗將是我們可想到的最具成本效益的衛(wèi)生干預(yù)措施之一。因此，我們不必?fù)?dān)心疫苗承諾會(huì)把出資者與未來(lái)采購(gòu)綁定起來(lái)，但這種采購(gòu)實(shí)際上是能在給定預(yù)算下挽救最多生命的有效方法。現(xiàn)在我們來(lái)研究一個(gè)更復(fù)雜一點(diǎn)的問(wèn)題——承諾在加速疫苗研發(fā)和分發(fā)過(guò)程方面的價(jià)值。

在沒有價(jià)格承諾的情況下，疫苗的研發(fā)和使用都可能會(huì)延遲。我們很難知曉疫苗承諾能在多大程度上加速疫苗的研發(fā)過(guò)程，但是有跡象表明這種影響可能非常之大，這一跡象正來(lái)自美國(guó)《孤兒藥法案》。在1983年《孤兒藥法案》通過(guò)之前的10年里，人們發(fā)現(xiàn)的新孤兒藥還不到10種，但在那之后卻發(fā)現(xiàn)了兩百多種。疫苗承諾還可能大大加快貧窮國(guó)家獲取疫苗的速度。當(dāng)以每劑30美元的價(jià)格引入乙肝疫苗時(shí)，它在低收入國(guó)家的使用率非常低。歷史記錄表明，在缺乏承諾的情況下，發(fā)展中國(guó)家采用新疫苗的時(shí)間很容易就會(huì)延遲10～15年。而加快瘧疾疫苗研發(fā)會(huì)帶來(lái)巨大的健康收益，因?yàn)樵摷膊∶磕隁⑺懒?00萬(wàn)人。

如果疫苗承諾將疫苗研發(fā)時(shí)間縮短10年，并將其在貧窮國(guó)家的普及提前10年，那么每額外挽回一個(gè)傷殘調(diào)整壽命年仍然只需花費(fèi)約23美元。即使在極端情況下，價(jià)格承諾只能使疫苗的研發(fā)速度加快一年、在貧窮國(guó)家的普及提前兩年，該方案每多挽回一個(gè)傷殘調(diào)整壽命年的成本大約為80～90美元——仍不到100美元這個(gè)高成本效益干預(yù)措施每個(gè)傷殘調(diào)整壽命年成本的閾值。

我們用類似的邏輯進(jìn)行推理，如果擴(kuò)大承諾的規(guī)模將加速疫苗的研發(fā)，那么或許值得作出更大規(guī)模的承諾。如前文所述，相比為前兩億接種者每人支付15美元，為前2.25億人每人支付25美元將達(dá)到現(xiàn)有商品中處于第80至第90個(gè)百分位數(shù)之間的產(chǎn)品的平均50億美元凈現(xiàn)值水平，如能將疫苗研發(fā)時(shí)間加速3年，那么后者這樣更大規(guī)模的承諾就更為值得。

在一系列數(shù)值的作用下，疫苗承諾將既可以激發(fā)重大研究，同時(shí)仍具有極高的成本效益。承諾的規(guī)模越大，就會(huì)有越多的公司加入疫苗研發(fā)中來(lái)，就越有可能更快地開發(fā)出疫苗。鑒于瘧疾每天造成3000人死亡，因此在這方面過(guò)于節(jié)約似乎并不明智。

（摘自東方出版中心《猛藥：為被忽視的疾病創(chuàng)造藥物研發(fā)動(dòng)力》??? 作者：[美]邁克爾·克雷默? [美]雷切爾·格蘭斯內(nèi)??? 譯者：葉心可）