1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院影像科(江蘇 南京 210008)

2.南通大學(xué)第六附屬醫(yī)院影像科(江蘇 鹽城 224005)

欒 煒1 胡建斌2 穆天池2史志浩1 韓 鵬1 陳 露1李 茗1 陳 飛2,*

急性腦梗死亦稱急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)，是神經(jīng)內(nèi)科最常見的急重癥，是我國最主要的疾病致死、致殘原因之一[1-2]。AIS的快速明確診斷依賴于影像檢查手段，其中CT因檢查時間短，便于實施急診綠色通道，而成為擬診卒中患者最常用的篩查方法[3]。CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTP)可對AIS患者血流狀態(tài)進行定量評估，有利于了解側(cè)支循環(huán)(collateral circulation，CC)及缺血半暗帶情況，對治療方案的選擇具有重要的參考價值[4-5]。研究表明，AIS患者CC狀況與梗死核心進展及臨床預(yù)后相關(guān)[6]。然而評估CC的數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)為有創(chuàng)檢查，費用昂貴，具有一定的出血風險，并非所有患者均適用于DSA檢查[7-8]。低灌注強度比值(hypoperfusion intensity ratio，HIR)是基于CTP殘余功能達峰時間(time to max，Tmax)提出的用于評估低灌注嚴重程度的指標，文獻報道其可作為評判CC豐富與否的指標[9-10]。在此基礎(chǔ)上，本文旨在探討基于HIR評估的CC狀態(tài)對AIS臨床預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2017年6月至2020年12月間于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院卒中綠色通道入院診治的67例AIS患者資料，其中男39例，女28例，年齡43~85歲，平均年齡(62±10)歲。臨床資料收集包括：年齡、性別、發(fā)病時間、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分，高血壓、高血脂、糖尿病、房顫等病史。預(yù)后評估采用90d隨訪時改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)評分，0~2分表示預(yù)后良好，3~5分表示預(yù)后不良。本研究通過我院倫理學(xué)審查，所有患者接受CTP檢查前，患者或授權(quán)家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的AIS診斷標準[11]；發(fā)病時間6~24h，病灶位于幕上大腦半球，病灶直徑>1.0cm[12]；資料完整且未行血管內(nèi)治療；檢查過程配合好，圖像無偽影。排除標準：合并腦出血、血管畸形、腫瘤等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；伴有血液系統(tǒng)疾病、嚴重心肺功能障礙或肝腎功能障礙。

1.3 CT掃描方法所有患者采用荷蘭Philips公司Brilliance iCT進行CT平掃及CTP檢查?；颊呷⊙雠P位，第一步行頭顱CT平掃，隨后行頭顱CTP檢查，掃描范圍覆蓋全腦。其中CTP檢查基線與平掃保持一致，采用容積掃描，具體參數(shù)如下：Z軸覆蓋范圍80mm，準直為0.625mm，軸向重組層厚5mm，管電壓70kV，管電流150mAs。320mg(Ⅰ)/mL的碘克沙醇采用高壓注射器以5mL/s的流速注射50mL，延遲5s后開始掃描，隨后以相同流速的50mL生理鹽水進行沖洗。共采集30期容積數(shù)據(jù)，檢查時間60s。

1.4 圖像處理與分析CTP原始圖像傳至F-Stroke軟件(NeuroBlem 1.0.16版本)，對灌注圖像進行自動后處理，生成T max參數(shù)圖。以Tmax>6s為低灌注區(qū)，Tmax>10s為嚴重低灌注區(qū)。軟件自動計算低灌注區(qū)體積(volume of hypoperfusion area，VH)和嚴重低灌注區(qū)體積(volume of severe hypoperfusion area，VSH)(圖1)。HIR為VSH與VH之比。以HIR評估CC狀態(tài)，分為CC豐富(HIR<0.4)和CC不豐富(HIR≥0.4)。分析兩組患者臨床資料、VH、VSH及CC狀態(tài)的差異，分析患者預(yù)后的預(yù)測因素以及獨立預(yù)測因素對不同預(yù)后的區(qū)分能力。并分析預(yù)后的獨立預(yù)測因素與預(yù)后的相關(guān)性。

圖1 男，74歲，急診綠色通道入院，診斷為急性缺血性腦卒中。圖中綠色部分為低灌注區(qū)(Tmax>6.0s)，紅色部分為嚴重低灌注區(qū)(Tmax>6.0s)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0軟件。計量資料進行正態(tài)分布檢驗，分別以(±s)和中位數(shù)(第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù))表示，組間比較對應(yīng)采用獨立樣本t檢驗(符合正態(tài)分布)和Mann-Whitney U檢驗(不符合正態(tài)分布)。計數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用二元Logistic回歸分析預(yù)后因素。以ROC曲線評價獨立預(yù)后因素對不同預(yù)后組的區(qū)分效能。獨立預(yù)后因素與預(yù)后的相關(guān)性采用偏相關(guān)分析。以P<0.05為存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后良好和預(yù)后不良兩組患者資料比較兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、發(fā)病時間，高血壓、糖尿病、高血脂、房顫比例均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。預(yù)后不良組入院NIHSS評分、VH、VSH及CC不豐富比例均明顯高于預(yù)后良好組(均P<0.001)，見表1。

表1 預(yù)后良好和預(yù)后不良兩組患者資料比較

2.2 患者預(yù)后獨立預(yù)測因素的分析上述單因素分析結(jié)果顯示VH、VSH及CC狀況為患者可能預(yù)后因素，納入多因素二項Logistic回歸分析，見表2。以P<0.1為標準篩選患者可能的獨立預(yù)后因素，再次采用二項Logistic回歸分析，結(jié)果>顯示回歸模型擬合程度R2達0.838，VSH(OR=1.250，P=0.005)和CC(OR=92.598，P=0.007)是獨立預(yù)后因素，見表3。VSH和CC兩者聯(lián)合區(qū)分預(yù)后良好和預(yù)后不良的ROC曲線下面積為0.975，約登指數(shù)為0.816，對應(yīng)的敏感性和特異性分別為84.0%和97.6%，見圖2。

圖2 患者預(yù)后獨立預(yù)測因素區(qū)分預(yù)后良好和預(yù)后不良的ROC曲線分析。

表2 患者可能預(yù)后因素的多因素分析

表3 患者獨立預(yù)后因素的二元Logistic回歸分析

2.3 獨立預(yù)后因素與預(yù)后的相關(guān)性分析以VSH為控制變量，CC不豐富與90d mRS評分呈正相關(guān)(r=0.663，P<0.001)；以CC為控制變量，VSH與90d mRS評分亦呈正相關(guān)(r=0.527，P<0.001)。

3 討 論

腦CC是動脈吻合通道，在AIS發(fā)生時，可快速改變血流狀態(tài)，使得缺血區(qū)周圍得到重要的灌注代償，對維持缺血半暗帶存活具有重要意義，為患者進一步治療提供保障[6]。然而，腦CC狀態(tài)在個體間存在較大差異，研究表明除了遺傳和環(huán)境因素外，年齡、肌酐水平、血脂水平等也是CC的影響因素[13]。在本研究中，以HIR作為CC的評估指標，分析了不同預(yù)后AIS患者的臨床資料、VH、VSH和CC狀態(tài)的不同，以此探討基于HIR評估的CC狀態(tài)對AIS臨床預(yù)后的預(yù)測價值。

在對不同預(yù)后的兩組AIS患者的資料對比中，單因素分析發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組患者相對預(yù)后良好患者具有更高的入院NIHSS評分，更大的VH、VSH，同時CC不豐富患者比例更高，該結(jié)果與前人研究相符[14]。進一步在多因素回歸分析納入VH、VSH和CC作為AIS患者可能預(yù)后因素，而入院NIHSS評分為VH、VSH導(dǎo)致的結(jié)果，因此未將其納入多因素分析。以P<0.01為篩選標準對多因素分析結(jié)果進行篩選，發(fā)現(xiàn)VSH和CC是AIS患者可能的獨立預(yù)后因素，而VH則不是。該結(jié)果具有較大的臨床意義，表明AIS患者入院檢查時VH較大并不代表患者預(yù)后一定較差，而VSH才是影響預(yù)后的獨立預(yù)后因素。這與低灌注腦區(qū)中除了嚴重低灌注腦區(qū)外，存在可挽救腦組織有關(guān)，而這些待挽救腦組織是否能夠恢復(fù)神經(jīng)功能，與豐富的CC及后續(xù)的治療密切相關(guān)[6,10]。

進一步采用二項Logistic回歸分析證實，VSH和CC是AIS患者獨立預(yù)后因素，OR值分別為1.25和92.60。結(jié)果表明VSH每增加1mL，預(yù)后不良的可能性增加0.25倍；CC不豐富相對CC豐富而言，預(yù)后不良的可能性增加91.60倍。兩者聯(lián)合對預(yù)后良好和預(yù)后不良區(qū)分的ROC曲線下面積達0.975，其敏感性和特異性也高達84.0%和97.6%。該結(jié)果表明預(yù)后的獨立預(yù)測因素對不同預(yù)后AIS患者具有非常高的區(qū)分效能。為探討VSH和CC狀態(tài)與患者預(yù)后的相關(guān)性，則需要以其中一個因素為控制變量。本研究分別以VSH和CC為控制變量，偏相關(guān)分析顯示CC不豐富狀態(tài)及VSH與預(yù)后指標90d mRS評分均呈正相關(guān)，并具有較高的偏相關(guān)系數(shù)，分別為0.663和0.527。

本文不足之處在于：(1)病例數(shù)相對較少，課題組病例持續(xù)收集中，在后續(xù)研究中予以補充分析；(2)本研究僅分析了未經(jīng)血管內(nèi)介入治療患者的預(yù)后，未納入接受不同治療方式的AIS患者，后續(xù)論文將結(jié)合不同治療方式，對數(shù)據(jù)進一步整理分析，以期發(fā)掘更有價值的信息。

綜上所述，基于HIR評估的CC狀態(tài)和VSH是AIS患者的獨立預(yù)后因素，對不同預(yù)后具有較高的區(qū)分效能，且與預(yù)后指標呈明顯相關(guān)，對AIS患者的臨床預(yù)后具有較高的預(yù)測價值。