王文婷 劉啟旺 張嶸 黨盼玉 顧順利 胡興斌 劉楊 尹文

子宮移植對先天性子宮缺失或發(fā)育不良導(dǎo)致不孕女性患者來說是一個(gè)重要的選擇[1]，也是該類患者實(shí)現(xiàn)自己孕育后代的唯一方法[2-3]。自2014年瑞典哥德堡大學(xué)BRANNSTM博士和他的團(tuán)隊(duì)[4]宣布了世界首例子宮移植后活產(chǎn)為止，子宮移植技術(shù)從一個(gè)技術(shù)概念轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床應(yīng)用并走向成功[5-6]，且在全世界得到推廣。但同其他器官移植一樣，子宮移植術(shù)后排斥反應(yīng)和感染是面臨的兩大難題，由于子宮與外界相通，排斥反應(yīng)及感染隨時(shí)可能發(fā)生[7-10]，如何有效降低排斥反應(yīng)，降低感染對患者愈后有重要意義[11-13]。同時(shí)，移植術(shù)中及術(shù)后的出血量、血生化指標(biāo)、促凝血狀態(tài)也是需要考慮的重要因素。目前，國內(nèi)外對子宮移植患者圍術(shù)期的臨床用血情況鮮有報(bào)道。因此，本文回顧性分析本院2例子宮移植患者圍術(shù)期的臨床用血情況，以期為未來子宮移植臨床用血方案及臨床治療提供參考。

材料與方法

1 病例資料 患者1：女，年齡23歲，先天性子宮缺失，入院查體生命體征平穩(wěn)，?？茩z查正常；輔助檢查血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.76×1012/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.01×109/L；血小板計(jì)數(shù)247×109/L；血紅蛋白141 g/L。入院7日后行腹腔鏡輔助下親體子宮移植手術(shù)，供者為其母親，43歲，血型檢測供體受體均為O型RhD陽性，HLA抗原配型相符合。術(shù)中出血量約500 mL，未輸血；術(shù)后給予抗排斥三聯(lián)用藥、抗凝，抗感染及支持性對癥治療?；颊哂谛g(shù)后第1 d，Hb下降明顯，降至66 g/L，截止術(shù)后第24 d，Hb波動(dòng)于（66～90 g/L）之間，圍手術(shù)期共輸注紅細(xì)胞27 U；術(shù)后第59 d，患者生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.88×1012/L；血紅蛋白120 g/L；血小板計(jì)數(shù)202×109/L，肝腎功能，凝血指標(biāo)正常，順利出院。

患者2：女，年齡30歲，先天性無子宮，輔助檢查血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.65×1012/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.07×109/L；血小板計(jì)數(shù)285×109/L；血紅蛋白125 g/L。入院5日后行子宮移植術(shù)，供者為其母親，52歲，血型檢測供受體均為B型RhD陽性，HLA抗原配型相符合。術(shù)中出血約800 mL，輸注紅細(xì)胞6 U，血漿360 mL；術(shù)后手術(shù)部位持續(xù)出血，于術(shù)后48 h后二次手術(shù)，二次手術(shù)術(shù)中出血約1 000 mL，術(shù)中紅細(xì)胞8 U，血漿580 mL；術(shù)后中度貧血，圍術(shù)期共輸注紅細(xì)胞30 U，血漿1 940 mL；術(shù)后第30天，患者生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)計(jì)數(shù)3.05×1012/L；血紅蛋白87 g/L；血小板計(jì)數(shù)205×109/L，肝腎功，凝血指標(biāo)正常，順利出院。

2 方法

2.1 輸血前檢測：子宮移植前分別對供體受體的血型、不規(guī)則抗體、交叉配血試驗(yàn)進(jìn)行檢測。

2.2 圍術(shù)期血液相關(guān)指標(biāo)變化：分別對患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血常規(guī)、血液生化、凝血指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測。

2.3 臨床輸血治療：對子宮移植患者在術(shù)中、術(shù)后輸注的血液成分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對子宮移植患者輸血后療效進(jìn)行評價(jià)。

結(jié) 果

1 輸血前檢查

2 圍術(shù)期血常規(guī)監(jiān)測分析

2.1 圍術(shù)期患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血紅蛋白指標(biāo)變化（圖1、圖2）：患者1及患者2在術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白值均在正常范圍內(nèi)，但在術(shù)后第一天紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血紅蛋白值下降明顯，患者1血紅蛋白值由141 g/L降至66 g/L， 患者2血紅蛋白值由125 g/L降至65 g/L，且患者術(shù)后30 d內(nèi)，持續(xù)輸血治療，Hb數(shù)值波動(dòng)于60～90 g/L之間。

2.2 圍術(shù)期患者血小板指標(biāo)變化（圖3）：患者1與患者2術(shù)后血小板計(jì)數(shù)顯著降低，并于11 d后有所回升。

圖3 患者血小板指標(biāo)變化趨勢

2.3 圍術(shù)期血液生化結(jié)果變化（圖4）：患者1術(shù)中膽紅素有所升高且術(shù)后膽紅素基本維持在正常范圍內(nèi)，患者2整個(gè)圍術(shù)期膽紅素水平基本均在正常范圍內(nèi)。

圖4 患者血液生化指標(biāo)變化趨勢

2.4 圍術(shù)期凝血指標(biāo)結(jié)果變化（圖5）：患者1與患者2術(shù)中凝血指標(biāo)APTT、TT均有大幅延長，而術(shù)后5 d開始凝血指標(biāo)逐步恢復(fù)維持穩(wěn)定。

圖5 患者凝血指標(biāo)變化趨勢

2.5 圍術(shù)期患者臨床輸血治療與臨床轉(zhuǎn)歸：患者1圍術(shù)期根據(jù)各類指標(biāo)變化共配合性輸注紅細(xì)胞27 U，于移植后59 d康復(fù)出院?；颊?圍術(shù)期根據(jù)各類指標(biāo)變化共配合性輸注紅細(xì)胞30 U，血漿1 940 mL，于移植后38 d康復(fù)出院。

討 論

近年來，通過國內(nèi)外大量研究者的努力，子宮移植已經(jīng)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)移到了人體試驗(yàn)，并且取得了巨大的成功。截至2019年，文獻(xiàn)報(bào)道世界范圍內(nèi)開展子宮移植手術(shù)50例，成功35例，妊娠15例，分娩13例[14-17]。子宮移植成功的經(jīng)驗(yàn)將為更多需要生育的育齡婦女提供了重大的機(jī)遇，同時(shí)也給醫(yī)務(wù)人員帶來了巨大的挑戰(zhàn)[18]。

同其他器官移植一樣，排斥反應(yīng)和感染也是子宮移植所要面臨的兩大難題[19]。同時(shí)，由于子宮的血供豐富，在術(shù)中、術(shù)后極易出血。子宮移植不同于其他器官移植的重要一方面在于，子宮移植后在恢復(fù)功能的過程中會(huì)出現(xiàn)生理性失血，但失血量與正常人的失血量是否有異同沒有文獻(xiàn)系統(tǒng)報(bào)道，故使得子宮生理性失血與子宮移植本身所導(dǎo)致的出血極易混淆，加之為了提高子宮移植成活率，移植后低劑量、持續(xù)性抗凝劑的使用可能會(huì)加重子宮出血，輸血與出血、止凝血與抗凝，極易被忽略，這也是影響子宮移植成功與否的重要方面。因此，如何在術(shù)中及術(shù)后維持患者的凝血穩(wěn)態(tài)，保持出凝血?jiǎng)討B(tài)平衡也是確保移植患者預(yù)后良好的重要方面。

本院開展的兩例子宮移植案例系多學(xué)科合作完成，兩例子宮移植手術(shù)均獲得成功，其中1例已經(jīng)順利分娩健康嬰兒。在整個(gè)治療過程中，筆者發(fā)現(xiàn)該兩例患者圍術(shù)期輸血量均較大，故筆者回顧性分析親體子宮移植患者的圍術(shù)期血液輸注特點(diǎn)及輸注策略，以期為未來同類移植患者的用血問題提供參考。

本研究中的2例患者，在移植術(shù)后均出現(xiàn)血紅蛋白明顯下降，術(shù)中凝血紊亂，且血小板計(jì)數(shù)在術(shù)后3 d內(nèi)有明顯下將，后又迅速恢復(fù)正常且趨于平穩(wěn)，而患者膽紅素水平在術(shù)后第2 d即恢復(fù)正常，這與肝腎器官移植有所區(qū)別。就本文所述病例，重點(diǎn)應(yīng)對患者術(shù)后血紅蛋白下降及凝血紊亂的原因進(jìn)行分析。同時(shí)，患者圍術(shù)期的輸血情況及其他臨床治療策略的調(diào)整在整個(gè)移植過程中起到重要作用。

經(jīng)回顧性分析患者既往病程記錄，總結(jié)患者血紅蛋白下降原因可能由以下幾點(diǎn)：（1）患者手術(shù)部位為盆腹腔，可能除了子宮出血外推測還存在消化道出血。（2）低分子肝素的使用：由于子宮靜脈比較細(xì)，靜脈叢可能產(chǎn)生血栓，因此移植后的靜脈抗凝必不可少，患者在術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素進(jìn)行抗凝，這也可能是造成出血量增多的一個(gè)重要因素。（3）藥物因素，即甲強(qiáng)龍的使用有可能導(dǎo)致患者紅細(xì)胞生成能力及紅細(xì)胞的壽命受影響。

APTT測定的不僅是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選試驗(yàn)，也用于肝素治療監(jiān)測；而PT測定的是外源性凝血系統(tǒng)，同樣可用于凝血因子缺乏、Vik缺乏、口服抗凝劑治療監(jiān)控等。該兩名患者在術(shù)前凝血檢測均正常，而術(shù)中均出現(xiàn)APTT及PT明顯延長，其最主要的原因可能為在移植術(shù)中抗凝藥物的使用，且患者術(shù)后停用肝素后口服波立維持續(xù)低劑量的抗凝，確保移植子宮血流通暢，也可能為誘發(fā)子宮慢性出血。患者于術(shù)后12 d左右，凝血功能基本恢復(fù)正常。

因此，子宮移植患者術(shù)后出血與輸血，抗凝與促凝需要維持一個(gè)平衡劑量，可使用血栓彈力圖檢測動(dòng)態(tài)凝血狀態(tài)，既要避免子宮產(chǎn)生靜脈血栓，又要確保子宮生理性出血量及手術(shù)出血量維持在可控范圍內(nèi)，確?；颊哐t蛋白維持在較穩(wěn)定的范圍內(nèi)。同時(shí)，及時(shí)關(guān)注子宮出血情況，辨別生理性出血與病理性出血，密切監(jiān)測凝血因子水平、血小板功能、血小板抑制率，肝素殘留等指標(biāo)變化，這對于子宮移植的成功十分重要。

總之，對于子宮移植患者的圍術(shù)期的輸血，建議盡可能早期干預(yù)患者貧血治療，Hb太低易導(dǎo)致機(jī)體感染各類病原菌。本研究中的2名患者在移植后血紅蛋白均通過輸血治療維持在60～90 g/L，最終出院血紅蛋白恢復(fù)正常，治療有效。同時(shí)，在血液成分的準(zhǔn)備上，同其他器官移植一樣，紅細(xì)胞類選擇與患者ABO及Rh血型抗原相合的去白細(xì)胞輻照懸浮紅細(xì)胞，可降低因輸血引起的免疫排斥反應(yīng)；血漿、血小板、冷沉淀等血液成分，應(yīng)根據(jù)患者的具體凝血狀況進(jìn)行選擇，且動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的凝血指標(biāo)，確?；颊哂醚踩行?。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突