馬婷 孫楊 邢莉莉 牛佳萌 王秋實 楊江存

新生兒期是生命早期綜合發(fā)展的關鍵階段，易受外界環(huán)境影響而威脅患兒身體健康，患病后具有高致死和致殘的特點。“健康中國2030”規(guī)劃綱要、二孩政策及三孩政策的相繼落實開放，高齡高危孕產婦增多，使得新生兒健康受到嚴峻考驗。新生兒疾病譜隨著社會經濟發(fā)展及醫(yī)療保健情況的改變而變化，對重點疾病的早期診斷將有助于新生兒及時救治。然而目前文獻研究大多為局部地區(qū)單中心的新生兒疾病譜調查[1-2]或早期的全國調查[3]，且僅為疾病種類的研究報道，而少見住院輸血新生兒疾病譜報道，未見到對重點易發(fā)疾病的初期實驗室指標報道。本文擬通過對全國5 669例輸血新生兒個案數(shù)據(jù)進行多中心回顧性研究，探討住院輸血新生兒疾病譜構成，并對疾病譜前五名疾病患兒的入院后干預前的實驗室指標進行分析，比較不同疾病血液指標特征，探討新生兒不同病種治療前常規(guī)血液指標的波動范圍，為新生兒精準醫(yī)治提供數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

1 研究對象 對2017年1月1日～2018年6月30日全國21個省7個區(qū)域共計46家醫(yī)院5 669例住院輸血新生兒個案數(shù)據(jù)進行多中心回顧性研究（表1）。本研究獲得陜西省人民醫(yī)院倫理委員會批準，批號：（2020）倫審第（R001）號。

2 數(shù)據(jù)收集 對5 669例輸血新生兒個案按照設計變量表進行基本信息和數(shù)據(jù)收集。以新生兒出院第一診斷作為疾病名稱，根據(jù)國際疾病分類（ICD-10）對疾病進行統(tǒng)計分析。實驗室指標納入新生兒入院時首次檢測指標，包括血常規(guī)、凝血功能、肝功能以及血氣分析。每例個案包含30個觀察變量，總計變量達17萬個。

3 質量控制 本研究的參與單位進行了質量管理培訓，并對數(shù)據(jù)采集及統(tǒng)計方法制定了相同的標準，所有參與單位均提供了衛(wèi)生部臨檢中心質控合格證書，確保實驗室檢測數(shù)據(jù)盡可能一致。各分中心數(shù)據(jù)上傳至陜西省人民醫(yī)院后，由專家對異常數(shù)據(jù)進行追蹤質詢，保證數(shù)據(jù)準確。

4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以百分率表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。新生兒基線數(shù)據(jù)及血液檢測指標值經檢驗為非正態(tài)分布，因此采用中位數(shù)M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Bonferroni 校正法，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 住院輸血新生兒數(shù)據(jù)分布及疾病譜 如表1所示，5 669例新生兒個案數(shù)據(jù)分布于全國7個區(qū)域中心，根據(jù)輸血新生兒出院第一診斷統(tǒng)計疾病譜構成，住院輸血新生兒疾病譜前五名疾病依次為早產兒、新生兒肺炎、新生兒高膽紅素血癥、新生兒溶血病、新生兒呼吸窘迫綜合征，占總疾病種類的64%（圖1，表2）。

表2 全國住院輸血新生兒疾病譜前五名疾病

表1 5 669例新生兒輸血數(shù)據(jù)分布情況

2 前五名疾病的新生兒基線數(shù)據(jù) 如表3所示，疾病譜前五名疾病新生兒共有3 650例，各組間性別、胎齡、出生體重、出生身長、出生頭圍、入院體重及Agpar評分均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 前五名疾病新生兒入院血常規(guī)指標分析 如表4所示，前五名疾病各組間的血常規(guī)指標中，紅細胞（RBC）、血紅蛋白（HGB）、血細胞比容（HCT）、白細胞（WBC）及血小板（PLT）檢驗結果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。新生兒肺炎和新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）組間比較RBC、HGB、HCT、WBC檢驗結果，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），PLT指標無差異（P＞0.05）。新生兒高膽紅素血癥和新生兒溶血病組間比較R B C、HGB、HCT、WBC指標結果，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），PLT指標無差異（P＞0.05）。

4 前五名疾病新生兒入院凝血指標分析 如表5所示，前五名疾病各組間的凝血指標，凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間 （APTT）、凝血酶時間（TT）、國際標準化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）檢驗結果差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。新生兒肺炎和新生兒呼吸窘迫綜合征組間比較PT、APTT、INR指標有顯著差異（P＜0.05），TT及FIB指標無差異（P＞0.05）。新生兒高膽紅素血癥和新生兒溶血病組間比較APTT及FIB指標有顯著差異（P＜0.05），PT、TT及INR指標無差異（P＞0.05）。

5 前五名疾病新生兒入院肝功能指標分析 如表6所示，前五名疾病各組間肝功能指標，谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）檢驗結果差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.0 5）。新生兒肺炎和新生兒呼吸窘迫綜合征組間比較ALT、TBIL、TP及ALB指標有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），DBIL指標無差異（P＞0.0 5）。新生兒高膽紅素血癥和新生兒溶血病組間比較TBIL、TP指標有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），ALT、DBIL及ALB指標無差異（P＞0.05）。

表6 前5名新生兒疾病肝功能指標分析

6 前五名疾病新生兒入院血氣指標分析 如表7所示，前五名疾病各組間血氣指標，血液酸堿度（PH）、氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、紅細胞壓積（HCT）、氧飽和度（SO2）檢驗結果差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。新生兒肺炎和新生兒呼吸窘迫綜合征組間比較PO2及SO2指標有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），PH、PCO2、HCT指標無差異（P＞0.05）。新生兒高膽紅素血癥和新生兒溶血病組間比較PH、PO2、HCT指標有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），PCO2、SO2指標無差異（P＞0.05）。

表7 前5名新生兒疾病血氣分析指標分析

討 論

本研究對全國21個省的46家醫(yī)院住院輸血新生兒進行了多中心回顧性研究，我國輸血新生兒疾病譜前五名疾病分別為早產兒（25.44%）、新生兒肺炎（15.82%）、新生兒高膽紅素血癥（10.65%）、新生兒溶血?。?.40%）、新生兒呼吸窘迫綜合征（6.07%）。2005年全國性調查[3]顯示，新生兒黃疸（49.1%）、新生兒肺炎（46.2%）、缺氧缺血性腦病（18.1%）、新生兒窒息（17.1%）、顱內出血（7.7%）為前五名疾病，其中新生兒黃疸發(fā)病率最高，當時疾病分類時將高膽紅素血癥引起的黃疸以及血型不合引起的新生兒溶血病均納入該病種，在新的疾病分類（ICD-10）中新生兒溶血病歸屬為血液系統(tǒng)疾病。因此，本研究中新生兒高膽紅素血癥與新生兒溶血病總發(fā)病率為17.05%，仍然是新生兒疾病中需要重視的一類病種。新生兒肺炎同樣處于第二位，但發(fā)生率顯著降低，這與孕期保健工作的加強、醫(yī)護人員對感染的預防及治療水平的提升息息相關，本研究中肺炎的發(fā)病率與近年來的單中心研究結果一致[4]。新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病率占住院新生兒的6.07%， 高于2005年報道的2.5%[3]，這與早產兒發(fā)病率逐年升高、高危孕產婦增多使孕期并發(fā)癥增多有關，該病較高發(fā)病率與近年單中心報道結果一致[5-7]。值得注意的是，2004年后我國建立起系統(tǒng)性新生兒窒息復蘇項目，有效降低了新生兒窒息的發(fā)生率和死亡率。本研究中的新生兒窒息發(fā)生率僅有4%左右，遠低于2005年全國調研結果顯示的17.1%，也低于單中心調查結果[5]。本課題組在前期研究中報道了我國2012～2016年輸血新生兒疾病譜，除排位第四的疾病外，其余四種疾病結果一致，導致差異的原因可能是由于納入患兒的時間不同且之前的報道采用了賦值公式計算[8]。由新生兒疾病譜可以看出，我國現(xiàn)階段新生兒重點疾病雖然在排位上發(fā)生了改變，但早產兒、肺炎以及高膽紅素血癥仍然是發(fā)病率較高的疾病。

住院輸血新生兒前五名疾病在性別、胎齡、出生體重、出生身長、出生頭圍、入院體重及Agpar評分均有統(tǒng)計學差異，患兒入院基本信息評估對疾病的診治有一定幫助。前五名疾病患兒的血常規(guī)、凝血功能、肝功能及血氣分析血液指標結果顯示有統(tǒng)計學差異。新生兒由于特殊的生理特點，RBC、HGB、HCT出生時顯著高于成人水平，出生后的血紅蛋白濃度隨著年齡增長而下降[9]。因此，早產兒的相關指標會較其他病種升高，而新生兒溶血病和高膽紅素血癥由于紅細胞破壞增多的病理特征，相關指標會顯著降低。凝血功能指標APTT、PT及TT時間延長，F(xiàn)IB含量降低，主要與新生兒肝臟合成功能不成熟有關，早產兒由于其肝臟發(fā)育不完善，在五種疾病中凝血時間最長，F(xiàn)IB含量最低[10]。本研究顯示，早產兒和新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的ALB水平低于其他三種疾病，可能與患兒發(fā)育情況有關。血漿蛋白主要在肝臟合成，足月兒肝臟發(fā)育更為完整。因此，總蛋白和白蛋白水平高于早產兒[11-12]。五種疾病中早產兒、肺炎以及NRDS的PH值與高膽紅素血癥及新生兒溶血病相比更低，表明新生兒體內存在缺氧情況并伴有酸中毒，同時從血氣指標中的HCT以及血常規(guī)結果可以看出RBC、HGB較高，這可能與新生兒代償性的紅細胞含量增加以改善機體缺氧狀態(tài)有關[13-14]。

肺炎與NRDS相比WBC指標更高，WBC指標反映機體受到感染，白細胞被活化后可參與對損傷因子的稀釋、中和、殺傷，促進機體修復[15-16]。NRDS與肺炎相比APTT、PT延長更加顯著，有統(tǒng)計學意義，這可能與NRDS新生兒胎齡（31w）顯著小于肺炎組胎齡（33w）相關，NRDS新生兒早產導致凝血因子合成不足。肺炎較NRDS的ALT指標升高，可能與感染侵及肝臟導致肝功能損傷有關。ALB反映肝臟的合成功能，合成能力與肝功能發(fā)育成熟度相關，因此推測肺炎組患兒的胎齡較大導致了ALB升高[17]。NRDS與肺炎患兒血氣指標中PH值均處于偏酸狀態(tài)，這可能由于患兒缺氧導致無氧酵解為主的能量代謝，進而酸性堆積物增多。PO2顯著低于正常值，兩者之間具有顯著差異，NRDS較肺炎機體缺氧情況更為嚴重，本研究中SO2比其他研究者報道的結果較高，可能由于部分患兒在收集數(shù)據(jù)的過程中于機械通氣狀態(tài)采血[18-19]。

新生兒高膽紅素血癥和新生兒溶血病組間比較血常規(guī)結果顯示RBC、HGB、HCT均較低，與新生兒疾病貧血癥狀相關，且新生兒溶血病較膽紅素血癥更低，系溶血病患兒紅細胞被破壞所致[20-21]。高膽紅素血癥較新生兒溶血病APTT更長，生成的FIB較少，反應了高膽紅素血癥加重了肝臟損害，使肝臟依賴性維生素K合成凝血途徑受阻[22-23]，肝功指標顯示高膽紅素血癥的TBIL更高，該結果與既往報道結論一致。新生兒溶血病不一定并發(fā)高膽紅素血癥，只有疾病治療不及時、控制不佳時可能導致總膽紅素進一步上升，并發(fā)新生兒高膽紅素血癥[24-25]。血氣指標HCT顯示新生兒溶血病顯著低于高膽紅素血癥，可能與紅細胞破壞嚴重，機體攜氧能力減弱，氧分壓降低所致的缺氧相關。

本研究采用全國多中心回顧調研方式獲得全國住院輸血新生兒疾病譜，以早產兒、呼吸系統(tǒng)疾病、高膽紅素血癥為主。同時獲得前5名新生兒疾病血液檢測指標值，不同疾病之間血液檢測指標有顯著差異，提示針對新生兒診治要根據(jù)不同疾病進行精準化個體性診療。本研究結果為住院輸血新生兒數(shù)據(jù)，可能會出現(xiàn)疾病的偏倚，有待于收集更加全面的新生兒疾病數(shù)據(jù)信息進行深入分析。

致謝感謝全國46家醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)，分別是（以姓氏筆畫排序）：于洋，王娟，尹文，鄧安彥，馮強，呂建春，呂勤，劉鳳華，劉芳，劉春枝，江遜，孫慧清，陰雪靖，李龍，李妤蓉，李雪蓮，李喜玲，楊震英，肖潔，何淑妃，宋雪珍，張翀，張新華，張霄，陳鳳，陳龍，陳茂瓊，苗伶俐，易思華，金貞愛，周冬，鄭萍，屈柯暄，胡紅兵，柳秋菊，哈斯塔娜，鐘丹妮，姜天華，候茜，高長杰，郭瑩瑩，黃遠帥，梅禮軍，彭濤，韓軍，曾曉靚，黎海瀾，薛江，戴書萍，魏榮旋

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