潘華芳，尹金鳳，易偉

南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院，江西 南昌 330003

終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）是各種腎臟病發(fā)展的最終階段，由于腎功能處于不斷減退狀態(tài)，導(dǎo)致毒素在機(jī)體大量蓄積，進(jìn)而出現(xiàn)水腫、胃納差、惡心等表現(xiàn)，威脅患者生命安全［1］。血液透析是治療ESRD患者的主要措施，能夠清除機(jī)體毒素，改善臨床癥狀，從而延長(zhǎng)患者生存周期［2］。然而血液透析患者多伴有不同程度炎癥狀態(tài)，易導(dǎo)致免疫功能紊亂，加重病情。同時(shí)，ESRD患者在長(zhǎng)期行血液透析治療過(guò)程中往往因飲食不當(dāng)，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等，進(jìn)而影響患者身體健康及治療耐受性［3］。左卡尼汀屬特殊氨基酸，是脂肪代謝必需物質(zhì)［4］。鑒于此，本研究以ESRD患者為研究對(duì)象，探討左卡尼汀結(jié)合血液透析對(duì)其具體影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月至2021年3月南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院行血液透析治療的ESRD患者76例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各38例。對(duì)照組中男27例，女11例；年齡（59.73±3.04）歲，年齡范圍38～73歲；透析時(shí)間（4.41±0.62）年，透析時(shí)間范圍0.5～15年；疾病類型：糖尿病腎病17例，腎小球腎炎12例，高血壓腎病6例，梗阻性腎病1例，尿酸性腎病2例。研究組中男25例，女13例；年齡（58.41±2.98）歲，年齡范圍32～74歲；透析時(shí)間（4.24±0.48）年，透析時(shí)間范圍0.5～19年；疾病類型：糖尿病腎病14例，腎小球腎炎15例，高血壓腎病6例，多囊腎2例，腎病綜合征1例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（SFYYXLL-PJ-2021-KY011）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腎臟病學(xué)（第3版）》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者簽署知情同意書(shū)；③具有血液透析指征；④入組前無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦；②嚴(yán)重感染者；③因免疫性疾病造成的腎衰竭者。

1.3 方法

對(duì)照組采用血液透析治療：選用血液透析器（德朗B-18P），碳酸氫鹽透析液，透析器膜面積1.8 m2，透析液溫度36.5 ℃，透析液流速調(diào)整為500 mL/min，順血流方向靜脈穿刺，逆血流方向動(dòng)脈穿刺，隨后連接透析器，血流速為200～250 mL/min，常規(guī)肝素抗凝，每周規(guī)律治療2～3次，治療時(shí)間4 h/次。透析期間行維持鈣磷代謝平衡、調(diào)節(jié)血壓、低脂飲食、糾正貧血、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)等常規(guī)措施。在此基礎(chǔ)上，研究組于每次透析結(jié)束2～3 min內(nèi)采用左卡尼?。ü枮I譽(yù)衡制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113429，規(guī)格：5 mL:1 g）治療，取1 g左卡尼汀與15 mL氯化鈉注射液（0.9%）混合，緩慢靜注，2～3次/周。兩組均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀況及并發(fā)癥。（1）免疫功能：于治療前、治療3個(gè)月后采集患者2 mL靜脈血，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定成熟T淋巴細(xì)胞（CD3+）、輔助性T淋巴細(xì)胞（CD4+）、抑制性T淋巴細(xì)胞（CD8+）。（2）營(yíng)養(yǎng)狀況：于治療前、治療3個(gè)月后采用全自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)儀（達(dá)科為生物計(jì)數(shù)股份有限公司，型號(hào)AUTO T4）測(cè)定血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）。（3）并發(fā)癥：記錄兩組血液透析并發(fā)癥（乏力等）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 免疫功能

治療前，兩組CD3+、CD4+、CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組CD3+、CD4+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組免疫功能比較（%，）

表1 兩組免疫功能比較（%，）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)CD3+CD4+CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 38 52.68±6.79 53.74±6.84 33.28±6.03 35.47±5.68 33.55±5.42 32.41±3.04研究組 38 51.94±7.12 59.27±7.51a 33.14±5.89 40.02±4.39a 33.98±5.67 29.88±3.10a t 0.464 3.356 0.102 3.907 0.338 3.592 P 0.644 0.001 0.919 ＜0.001 0.736 0.001

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況

治療前，兩組Hb、Alb、PA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組Hb、Alb、PA水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（g/L，）

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（g/L，）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)Hb Alb PA治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 38 77.24±10.58 91.10±11.47 31.72±3.54 33.07±2.71 0.20±0.08 0.23±0.06研究組 38 76.89±10.23 116.02±9.65a 31.08±3.13 41.89±2.56a 0.21±0.07 0.29±0.08a t 0.147 13.950 0.835 14.584 0.580 3.699 P 0.884 ＜0.001 0.406 ＜0.001 0.564 ＜0.001

2.3 并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%（2/38）（1例乏力，1例胸悶），低于對(duì)照組的21.05%（8/38）（4例乏力，3例胸悶，1例低血壓），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.146，P=0.042）。

3 討論

ESRD患者免疫功能紊亂的發(fā)生原因較多，通常認(rèn)為與毒素堆積、營(yíng)養(yǎng)不良、多肽類激素滅活減少等因素相關(guān)［6］。血液透析可通過(guò)凈化血液清除毒素，提高患者生存質(zhì)量，但該方法難以有效清除大、中分子物質(zhì)，治療效果有限。同時(shí)，透析過(guò)程中，ESRD患者因細(xì)胞外容量增加，導(dǎo)致心肌能量代謝紊亂，加之低蛋白飲食，造成內(nèi)源性合成左卡尼汀量降低，易導(dǎo)致免疫功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良［7］。

T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）在患者機(jī)體免疫功能中起著重要作用，臨床通過(guò)測(cè)定其水平能夠反映免疫功能狀態(tài)［8］。本研究結(jié)果顯示，研究組CD3+、CD4+、Hb、Alb、PA高于對(duì)照組，CD8+及并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。提示左卡尼汀結(jié)合血液透析在ESRD患者中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可改善機(jī)體免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀況。原因在于左卡尼汀是能量代謝中必需的一種天然物質(zhì)，能夠?yàn)槿梭w正常生理活動(dòng)提供支持，具有抗氧化特點(diǎn)，可充分彌補(bǔ)血液透析患者機(jī)體缺失的左卡尼?。?-10］。左卡尼汀通過(guò)清除機(jī)體過(guò)多的氧自由基，促使細(xì)胞內(nèi)能量處于平衡狀態(tài)，有助于T淋巴細(xì)胞分化、增殖，減少T淋巴細(xì)胞凋亡，從而增強(qiáng)免疫功能，改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)。另外，營(yíng)養(yǎng)不良是血液透析ESRD患者常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致免疫功能降低的重要原因。左卡尼汀又稱左旋肉堿，通過(guò)靜注外源性補(bǔ)充肉堿，能夠?qū)㈤L(zhǎng)鏈脂肪酸帶進(jìn)線粒體基質(zhì)進(jìn)行氧化，充分為肌肉細(xì)胞提供能量，增強(qiáng)機(jī)體脂肪酸代謝，促進(jìn)Alb合成，進(jìn)而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減少透析期間乏力等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，在血液透析結(jié)束后，補(bǔ)充外源性左卡尼汀能夠有效阻止有毒物質(zhì)于心肌細(xì)胞內(nèi)聚集，起到保護(hù)心肌細(xì)胞效果，以免心臟前后負(fù)荷過(guò)重引發(fā)胸悶等并發(fā)癥，保證血液透析安全性，有利于患者預(yù)后。

綜上所述，左卡尼汀結(jié)合血液透析應(yīng)用于ESRD患者中效果良好，能夠更好地改善機(jī)體免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。