祝華芬，陳夢瑋，吳小琴，徐歡林，陳華燕，王宇川

鷹潭市人民醫(yī)院，江西 鷹潭 335000

認(rèn)知障礙是在老年全身麻醉（全麻）手術(shù)患者中較為常見的并發(fā)癥，其病因尚不明確，多認(rèn)為與手術(shù)、麻醉、疼痛等因素有關(guān)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)感覺遲鈍、記憶錯誤、妄想等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。因而，采取合理有效的手段防治老年全麻手術(shù)患者認(rèn)知障礙顯得尤為重要。既往臨床針對老年全麻手術(shù)患者的麻醉藥物多以瑞芬太尼、丙泊酚為主，且在防治術(shù)后認(rèn)知障礙方面取得了一定效果，但受相關(guān)因素的干擾，部分患者仍存在認(rèn)知障礙風(fēng)險。右美托咪定是一種麻醉輔助藥，相關(guān)研究顯示，其雖在預(yù)防術(shù)后認(rèn)知障礙方面有一定效果，但仍有部分患者單用該藥的效果不顯著［2］。而氟哌利多作為一種抗精神病藥，也有預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙的功效［3］?；诖?，本研究觀察右美托咪定聯(lián)合氟哌利多防治全麻術(shù)后老年認(rèn)知障礙的療效。報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年12月在鷹潭市人民醫(yī)院擬行靜脈全麻手術(shù)治療的60例老年患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。對照組男16例，女14例；年齡（74.38±1.05）歲，年齡范圍65～80歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級12例。觀察組男17例，女13例；年齡（74.29±1.08）歲，年齡范圍66～78歲；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級11例。兩組一般資料對比（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有高度認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險，且行全憑靜脈麻醉［4-5］；②依從性較高；③心肝腎功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肺部感染或精神疾??；②存在聽力障礙；③存在鎮(zhèn)痛藥物濫用史；④過度肥胖；⑤近期服用過抗抑郁藥物或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏。所有患者或其近親屬均自愿簽署知情同意書；本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

1.3 治療方法

對照采用基礎(chǔ)方法，所有患者術(shù)前8 h禁水、禁食，進(jìn)入手術(shù)室后取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、監(jiān)測生命體征、吸氧、氣管插管。麻醉誘導(dǎo)。靜脈滴注注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123421，規(guī)格：2 mg）2.3 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.1 mg/kg、丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）4～6 mg/kg、咪達(dá)唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153019，規(guī)格：3 mL∶15 mg）0.1 mg/kg。維持麻醉。靜脈微量泵持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1～0.5 μg/kg、丙泊酚4～6 mg/kg。觀察組則在對照組基礎(chǔ)上采用右美托咪定聯(lián)合氟哌利多，麻醉維持時靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130027，規(guī) 格：2 mL∶200 μg）0.1～0.3 μg·kg-1·h-1），直至手術(shù)結(jié)束；手術(shù)結(jié)束時，靜脈注射小劑量氟哌利多注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020895，規(guī)格：2 mL∶5 mg）0.025 mg/kg。

1.4 評價方法

（1）記錄兩組麻醉、清醒及拔管時間。（2）記錄兩組術(shù)前、術(shù)后5 min、拔管前5 min、拔管后30 min時平均動脈壓、心率、脈搏血氧飽和度及腦氧飽和度。（3）術(shù)前1 d（T0）、術(shù)后1 d（T1）、3 d（T2）和術(shù)后7 d（T3），采用簡易智能精神狀態(tài)評分（mini-mental state examination，MMSE）［6］和蒙特利爾認(rèn)知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）［7］評估兩組認(rèn)知功能，其中MMSE包括30個問題，每題1分，共30分，分值越高患者認(rèn)知功能正常；MoCA則包含11個評分項，各評分項計分不等，總分30分，分值越高患者認(rèn)知功能越正常。（4）認(rèn)知功能障礙的判斷標(biāo)準(zhǔn)。若患者M(jìn)MSE評分＜24分或MoCA評分＜26分，則判定患者存在認(rèn)知功能障礙。（5）記錄兩組惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、呼吸抑制、嗜睡、嚴(yán)重高血壓（SBP＞180 mm Hg）的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

兩組麻醉時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組清醒及拔管時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉效果對比（min，）

表1 兩組麻醉效果對比（min，）

組別 例數(shù) 清醒時間 拔管時間 麻醉時間對照組 30 20.71±3.41 17.19±3.22 161.86±21.37觀察組 30 16.15±3.35 13.25±3.18 162.15±21.42 t 5.225 4.769 0.053 P＜0.001 ＜0.001 0.958

2.2 不同時點臨床指標(biāo)

整體分析顯示，兩組組間、時間及交互比較，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩兩比較，組內(nèi)比較顯示，兩組術(shù)后5 min、拔管前5 min、拔管后30 min時的心率、平均動脈壓、脈搏血氧飽和度以及腦氧飽和度相較于術(shù)前均緩慢降低；組間比較顯示，觀察組心率、平均動脈壓、脈搏血氧飽和度以及腦氧飽和度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時點臨床指標(biāo)對比

2.3 不同時點認(rèn)知功能障礙評分

整體分析顯示，兩組組間、時間及交互比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩兩比較，組內(nèi)比較顯示，兩組T1、T2、T3時MMSE、MoCA評分均低于T0時；組間比較顯示，觀察組MMSE、MoCA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時點MMSE、MoCA評分對比（分，）

表3 兩組不同時點MMSE、MoCA評分對比（分，）

注：與同組T0時點比較對比，aP＜0.05。

組別 例數(shù)MMSE評分MoCA評分T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組 30 28.35±1.41 22.08±1.39a 24.13±0.52a 25.24±0.46a 28.10±1.22 21.11±1.18a 24.18±0.54a 25.23±0.40a觀察組 30 28.46±1.36 23.13±1.45a 25.62±0.54a 26.88±0.43a 28.12±1.24 23.25±1.22a 25.34±0.56a 26.78±0.39a t 0.308 2.863 10.886 14.265 0.063 6.906 8.167 15.197 P 0.760 0.006 ＜0.001 ＜0.001 0.950 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 F組間，P組間 243.787，＜0.001 362.713，＜0.001 F時點，P時點 1 095.295，＜0.001 1 351.058，＜0.001 F交互，P交互 14.859，0.026 27.426，＜0.001

2.4 術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況

觀察組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為3.33%（1/30）低于對照組26.67%（8/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.706，P=0.030）。

2.5 不良事件發(fā)生

兩組均未見明顯不良事件。

3 討論

臨床防治術(shù)后認(rèn)知障礙的手段雖多，但至今仍未明確一種特效的防治手段。而相關(guān)研究顯示，麻醉方式是老年全麻術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙的影響因素之一，優(yōu)化麻醉方案或可降低患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的概率［8］。因此，本研究探討右美托咪定聯(lián)合氟哌利多在防治全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙方面的效果。

右美托咪定作為一種α2腎上腺素受體激動劑，具有較好的催眠效果，使得其在麻醉中應(yīng)用越來越廣泛［9］。而氟哌利多是一種中樞多巴胺受體的拮抗藥，具有神經(jīng)安定和鎮(zhèn)痛的效果，相關(guān)研究已證實其與麻醉藥物聯(lián)用，可產(chǎn)生特殊的麻醉狀態(tài)［10］。本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉時間無明顯差異，但觀察組清醒以及拔管時間短于對照組，且兩組均未見明顯不良事件，表明右美托咪定聯(lián)合氟哌利多可縮短全麻術(shù)后老年患者術(shù)后清醒和拔管時間，且安全性較高。分析其原因在于，右美托咪定可通過阻滯腎上腺素的釋放，抑制疼痛信號的傳導(dǎo)，從而起到麻醉的效果［11-12］。此外，在全麻手術(shù)中持續(xù)緩慢輸注右美托咪定，可減少丙泊酚和瑞芬太尼的輸注量，從而縮短患者術(shù)后清醒、拔管時間，且降低麻醉藥物的副作用發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，相較于術(shù)前，兩組術(shù)后5 min、拔管前5 min、拔管后30 min時心率、平均動脈壓、脈搏血氧飽和度及腦氧飽和度均緩慢降低，但觀察組術(shù)高于對照組；兩組T1、T2、T3時MMSE、MoCA評分均低于T0時點，但觀察組高于對照組；且觀察組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對照組，表明右美托咪定聯(lián)合氟哌利多防治全麻術(shù)后老年認(rèn)知障礙的效果較好，可改善患者血氣指標(biāo)。分析其原因在于，右美托咪定可抑制患者術(shù)中交感神經(jīng)的異常興奮，使其神經(jīng)自主反射降低，從而使其血流動力學(xué)維持穩(wěn)定水平，進(jìn)而有助于避免患者因腦部缺血缺氧而出現(xiàn)意識障礙［13-14］。而氟哌利多不僅可阻滯多巴胺受體，而且可促進(jìn)腦內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)化，具有較強神經(jīng)興奮作用，可降低手術(shù)對機(jī)體的刺激，從而減輕患者的神經(jīng)損傷，進(jìn)而降低患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的概率［15］。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合氟哌利多防治全麻術(shù)后老年認(rèn)知障礙的效果較好，可縮短患者的蘇醒、拔管時間，改善心率、平均動脈壓、脈搏血氧飽和度及腦氧飽和度，預(yù)防認(rèn)知障礙的，且不會增加不良事件的發(fā)生率。