孔維麗 李梅 羅學翀 馬蘭 吳君昊 顧海玲 鄭蕓

四川大學華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（成都610041）

隨著人工耳蝸植入（Cochlear Implant,CI）技術(shù)的成熟，國家財政及社會公益的大量支持，越來越多的聽障患兒從中受益，影響CI術(shù)后患兒聽覺和言語康復(fù)效果的因素亦成為廣大患兒家屬及醫(yī)務(wù)工作者最關(guān)注的問題[1]。雖然有很多研究提到CI植入后用嬰幼兒有意義聽覺整合量表（Infanttoddler Meaningful Auditory Integration Scale，IT/MAIS）評估早期語前聽能（Early Pre-lingual Auditory Development,EPLAD）的發(fā)展軌跡，但這些研究大多數(shù)為橫斷面研究，不足以解釋個體的動態(tài)發(fā)展狀態(tài)[2,3]。部分縱向研究也僅對EPLAD的發(fā)展做出描述，并未提供最佳預(yù)測曲線[4,5]。同時有文獻報道影響人工耳蝸植入后聽覺效果的因素包括：植入年齡、術(shù)前殘余聽力、術(shù)前是否佩戴助聽器、術(shù)后接受聽覺言語康復(fù)訓練時長、術(shù)后對側(cè)是否佩戴助聽器及家庭情況等[6-8]。這些研究多為對某個時間點一次或兩次分析，缺乏對整個早期聽覺發(fā)育軌跡影響的動態(tài)作用的觀察，而對于患兒來說，影響因素并不是一成不變的。綜上，本研究旨在描述CI患兒術(shù)后2年EPLAD發(fā)育特點并探索最佳預(yù)測公式，同時探討各因素在術(shù)后兩年內(nèi)作用的動態(tài)變化關(guān)系，以期為CI患兒制定個性化康復(fù)方案提供理論依據(jù)和科學指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究為縱向研究，收集86名于2016年1月至2017年1月接受CI植入兒童（圖1）。納入標準：語前聾患兒；雙耳為極重度感音神經(jīng)性耳聾；僅單側(cè)人工耳蝸植入；漢語作為母語。排除標準：接受CI植入時年齡大于5歲；中耳或內(nèi)耳存在畸形；患有聽神經(jīng)?。恢橇驼J知發(fā)育異常。所有患兒的父母/監(jiān)護人均知情同意，且該研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準，批準號為2016(167)。

圖1 納入流程圖Fig.1 The flow chart

1.2 臨床資料

收集研究對象臨床資料：通過臨床病歷資料收集患兒一般情況信息，包括性別、植入年齡、植入側(cè)別、植入體類型、術(shù)前助聽器使用情況、術(shù)前是否有言語模仿能力（是否能夠主動模仿“baba,mama”發(fā)音，詳見IT/MAIS第二題）、術(shù)前聽力學結(jié)果（采用500、1000、2000和4000Hz的短純音聽性腦干反應(yīng)閾值估計的校正閾值。校正系數(shù)在500Hz時為20dB，在1000Hz時為15dB，在2000和4000Hz時為10dB。）、影像學結(jié)果、手術(shù)及術(shù)后開機情況等。

EPLAD的評估：評估材料主要采用經(jīng)四川大學華西醫(yī)院鄭蕓教授漢化后的中文版（嬰幼兒）有意義聽覺整合量表（IT）MAIS（詳見附表1）。該問卷屬于結(jié)構(gòu)式問卷，共包含10個問題。分別在人工耳蝸開機前、開機后1,3,6,12,18,24月測試患兒IT/MAIS/MAIS的得分。

表1 受試者基本信息Table 1 General information of subjects

電話隨訪調(diào)查患兒術(shù)后情況和家庭情況信息：術(shù)后對側(cè)是否佩戴助聽器、術(shù)后聽覺言語康復(fù)訓練情況、家庭情況（如：家庭語言環(huán)境、日?？醋o人受教育程度、家庭月收入水平等）。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究使用R-Studio7.0與GraphPad Prism8.0進行統(tǒng)計分析和繪圖。由于IT/MAIS是在七個不同的時間點進行的重復(fù)測量，選用R中的spline函數(shù)將患兒7次得分的總體趨勢形成真實的平滑曲線，并用非線性擬合，找到最佳預(yù)測函數(shù)。多變量線性混合回歸模型用于探索影響患兒EPLAD的因素。由于本研究為小樣本多因素分析，可適當放寬P的檢驗水準，結(jié)合臨床經(jīng)驗，故將本研究的檢驗水準設(shè)置為P<0.1時[9]，被認為是具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般的信息

86例患兒均為單側(cè)植入，其中5例為左耳（占5.8%），81例為右耳（94.2%）。男47例（占54.7%），女39例（占45.3%）。年齡1-4.2歲，平均2.2±0.9歲，中位數(shù)年齡2歲。植入體型號分別為：諾爾康CS-10A 14例（占 16.3%），CI24RE（CA）72例（83.7%）。其余詳細信息見表1。

2.2 總體EPLAD的發(fā)展趨勢

兒童CI植入后兩年內(nèi)IT/MAIS得分持續(xù)上升，但上升趨勢先快后慢。第一年，IT/MAIS得分提高了67.53%，第二年較第一年又提高了15.23%，在24個月時基本達到滿分。三次函數(shù)為最佳擬合曲線，擬合函數(shù)為:Y=16.14+10.89 X-0.54 X2+0.01 X3(0≤X≤24)。見圖2。

圖2 CI術(shù)后EPLAD的發(fā)展軌跡Fig.2 The trajectory of EPLAD after CI operation

2.3 CI植入兒童早期聽能發(fā)育的影響因素

人工耳蝸術(shù)前早期聽能發(fā)育的影響因素包括：語言模仿能力、術(shù)前聽閾及術(shù)前是否佩戴助聽器。人工耳蝸術(shù)后半年和一年的早期聽能發(fā)育的影響因素包括：語言模仿能力、術(shù)前是否佩戴助聽器。人工耳蝸術(shù)后兩年早期聽能發(fā)育的影響因素包括：術(shù)后佩戴助聽器及術(shù)后語訓時長，見表2-5及圖3。

表2 人工耳蝸術(shù)前早期聽能發(fā)育的影響因素Table 2 Influencing factors of EPLAD before cochlear implantation

表3 人工耳蝸開機后半年早期聽能發(fā)育的影響因素Table 3 Influencing factors of EPLAD at 6th month after cochlear implant activation

表4 人工耳蝸開機后一年早期聽能發(fā)育的影響因素Table 4 Influencing factors of EPLAD at 12th month after cochlear implant activation

表5 人工耳蝸開機后兩年早期聽能發(fā)育的影響因素Table 5 Influencing factors of EPLAD at 24th month after cochlear implant activation

圖3 動態(tài)影響因素注：灰色表示每一時期不同的影響因素Fig.3 Dynamic influencing factors Note:Gray indicated different influencing factors in each time point

3 討論

3.1 EPLAD的整體發(fā)育規(guī)律

EPLAD是幼兒出生后早期聽覺發(fā)育的行為，先于言語感知、言語產(chǎn)生和語言發(fā)育產(chǎn)生，是幼兒言語和語言發(fā)育的基礎(chǔ)[10]。本研究86例CI植入患兒2年的IT/MAIS隨訪結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，雙耳極重度感音神經(jīng)性語前聾CI患兒術(shù)后的聽覺能力得分隨開機時間的延長呈逐漸上升趨勢，快速發(fā)展期在前12個月內(nèi)，且在開機后24個月左右達到平臺期，呈“先快后慢”的增長趨勢，與國內(nèi)眾多相關(guān)研究規(guī)律相似[11-13]。Robbins等2004年研究發(fā)現(xiàn)不論聽障患兒CI植入時的年齡大小，其在開機后12月內(nèi)的EPLAD均呈現(xiàn)快速提升趨勢[14]。CI干預(yù)后弱聽兒童EPLAD均呈現(xiàn)先快后慢的增長趨勢，分析其原因可能與言語發(fā)育規(guī)律相關(guān)，良好的聽覺和聽覺經(jīng)驗的積累是言語產(chǎn)生的基礎(chǔ)和前提[15]。本研究的預(yù)測方程曲線顯示：CI植入兒童的EPLAD在第12個月時增長速度發(fā)生改變，是因為嬰幼兒出生后第一年前言語期主要是以發(fā)展聽覺為主，其EPLAD發(fā)展更快，隨后當聽能發(fā)育積累到一定程度便進入言語發(fā)生期，此期以發(fā)展言語能力為主，聽能發(fā)育相對變緩。同時，結(jié)果表明人工耳蝸的植入促進雙耳極重度感音神經(jīng)性聽力損失患兒EPLAD的發(fā)展，其發(fā)展速度與健聽兒童相似，呈先快后慢的增長趨勢，為后期言語的發(fā)生奠定基礎(chǔ)。

3.2 影響CI術(shù)后聽覺言語能力的相關(guān)因素分析

影響人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果的因素較多，主要包括：植入年齡、術(shù)前殘余聽力、顱腦異常和內(nèi)耳畸形、性格特征、學習社交能力、心理狀態(tài)等。外在因素主要包括：術(shù)前助聽器佩戴、術(shù)后雙耳雙模式干預(yù)、術(shù)后聽覺言語康復(fù)訓練、不同家庭狀況等[16-19]。本研究分別對術(shù)前和開機后6、12、24月結(jié)果的影響進行多變量線性回歸分析，結(jié)果顯示：術(shù)前聽閾、術(shù)前言語模仿能力、術(shù)前佩戴助聽器、術(shù)后對側(cè)助聽器佩戴、術(shù)后聽覺言語康復(fù)訓練時間等為CI術(shù)后早期聽能發(fā)育的影響因素，且這些因素并不是固定不變，而是隨著時間的不同呈動態(tài)變化。

術(shù)前患兒殘余聽力較高，其耳蝸螺旋神經(jīng)節(jié)細胞存活的數(shù)量較多，CI術(shù)后可接受電刺激的聽神經(jīng)細胞數(shù)量亦更多，因此術(shù)后聽力及早期聽能提高更快[20]。術(shù)前佩戴助聽器促進了弱聽患兒大腦聽覺皮層和聽覺通路的發(fā)育，以致術(shù)后早期聽覺能力提高更快[21]。有言語模仿能力的患兒術(shù)前有一定的聽覺和語言學習基礎(chǔ)，術(shù)后早期聽聲學語等適應(yīng)能力較無言語模仿能力的患兒更快[22]。國內(nèi)多數(shù)語前聾弱聽患兒都能免費享受單側(cè)人工耳蝸植入手術(shù)，達到單耳聆聽，滿足基本生活需求。但是單耳聆聽不能精確定位聲源，同時對側(cè)耳如果長期不接受聲音刺激，可能會造成對側(cè)耳遲發(fā)性的聽覺剝奪[23]。人工耳蝸可以較好地補償高頻信息，助聽器能較好地補償?shù)皖l信息，兩者彼此互補、互不干擾[24,25]。因此，本研究建議對于雙耳極重度感音神經(jīng)性聽力損失的患兒，如果經(jīng)濟條件允許，建議雙耳進行人工耳蝸植入手術(shù)，且兩次植入時間間隔越短越好；若經(jīng)濟條件不允許，單耳植入人工耳蝸后，對側(cè)耳應(yīng)盡早佩戴助聽器，達到雙耳雙模式干預(yù)，以利于提高聲源定位能力和獲得更好的聽覺效果。人工耳蝸植入可提供基礎(chǔ)的聽覺，是弱聽孩子早期干預(yù)過程的一部分。聽覺言語康復(fù)訓練時間越長，CI術(shù)后患兒EPLAD越好，CI術(shù)后聽覺言語康復(fù)時間的長短是影響術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果的重要因素[26,27]。本研究納入的86例患兒植入人工耳蝸并順利開機后，他們還能在聽覺言語康復(fù)培訓學校接受為期1年的免費康復(fù)培訓學習，但即便如此，仍有部分家庭未參與語訓。目前“以家庭模式為主，專業(yè)康復(fù)人員定期指導(dǎo)”的理念逐漸在我國應(yīng)用，建議專業(yè)康復(fù)人員對父母提供每周1小時的關(guān)于康復(fù)策略、康復(fù)資源、與聽障兒童的交流方法等干預(yù)服務(wù)信息。家庭與康復(fù)機構(gòu)相結(jié)合將是未來康復(fù)模式的最佳選擇方案。