楊襯謝靜劉韻王曉明王國鵬彭哲龔樹生*

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(北京100000)

2廣西欽州市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（欽州 535000）

慢性化膿性中耳炎以及中耳膽脂瘤是耳科臨床常見疾病，主要是通過手術(shù)方法治療，根據(jù)病變的嚴(yán)重程度選擇合適的手術(shù)方式，慢性中耳炎的兩種主要的經(jīng)典術(shù)式為完壁式乳突根治和開放式乳突根治。針對此兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)，包括上鼓室開放并外側(cè)壁重建、鼓室乳突腔封閉等[1]。中耳炎分類與手術(shù)分型指南（2012）[2]，對上鼓室開放加鼓室成形術(shù)進(jìn)行了綜述，劉陽等對鼓室成形術(shù)中上鼓室外側(cè)壁的重建，進(jìn)行了詳細(xì)的分析和總結(jié)。此次研究主要針對中耳膽脂瘤患者上鼓室開放后行上鼓室外側(cè)壁重建術(shù)后療效的分析?，F(xiàn)匯報(bào)如下：

1 研究材料與方法

1.1 臨床資料

一般資料：回顧性分析2015年1月至2019年12月期間住院患者28例，均為中耳膽脂瘤，其中27例為上鼓室膽脂瘤，均為單耳；年齡7歲～62歲。術(shù)前常規(guī)行耳內(nèi)鏡、鼻內(nèi)鏡、純音電測聽、顳骨CT掃描檢查。鼻內(nèi)鏡檢查所有患者鼻咽部未見明顯異常。耳部檢查：11例為鼓膜松弛部內(nèi)陷，11例為鼓膜松弛部穿孔，3例為緊張部穿孔（1例邊緣性穿孔；2例中央型穿孔），3例鼓膜完整；收集患者純音測聽（包括 250Hz、500Hz、1KHz、2KHz、4KHz）：傳導(dǎo)性聾20例，混合性聾8例。顳骨CT：3例乳突為氣化型，25例乳突為板障型。

術(shù)中資料：23例采用軟骨進(jìn)行上鼓室外側(cè)壁重建，3例采用乳突骨皮質(zhì)重建，2例采用羥基磷灰石重建。19例采用PORP重建聽力，4例采用TORP重建聽力，4例患者未聽力重建，1例進(jìn)行了MVP（malleus-vestibule-plasty）聽力重建。術(shù)后復(fù)診資料：隨訪時間為半年至4年，觀察鼓膜恢復(fù)情況，外耳道形態(tài)，純音測聽，鼓室壓圖。

1.2 手術(shù)方法（圖1，2）

圖1 綠色虛線標(biāo)示骨槽的輪廓骨槽內(nèi)放置重建外側(cè)壁的軟骨Fig.1 The green dotted lines indicate the outline of the bone grooves and the placement of cartilage in the bone grooves to reconstruct the lateral wall

圖2 軟骨重建上鼓室外側(cè)壁Fig.2 Lateral wall reconstruction by cartilage.

耳后切口，外耳道后壁切開，切除上鼓室外側(cè)骨壁，開放上鼓室，完整暴露錘砧關(guān)節(jié)，清除上鼓室病變組織，探查聽骨鏈，依據(jù)聽骨的受損程度，植入PORP或者TORP，行聽骨鏈重建。于上鼓室前后壁自內(nèi)向外磨出兩條骨槽，取耳屏軟骨、耳甲腔軟骨或乳突骨皮質(zhì)或羥基磷灰石塑形后置于槽中重建上鼓室外側(cè)壁。于PORP或者TORP表面放置軟骨片，顳肌筋膜內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后2周去除耳道內(nèi)填塞的碘仿紗條，定期復(fù)診，進(jìn)行耳鏡檢查，清除耳道內(nèi)痂皮，觀察上鼓室外側(cè)壁形態(tài)、鼓膜恢復(fù)情況，并行純音測聽檢查。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS軟件統(tǒng)計(jì)分析，方法為配對t檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 研究結(jié)果

28例患者中，隨訪時間為半年至4年，所有患者鼓膜恢復(fù)良好，外耳道形態(tài)良好，上鼓室外側(cè)壁重建材料在位，均未出現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)。圖3、4分別為術(shù)前及術(shù)后鼓膜像；圖5、圖6分別為術(shù)前及術(shù)后顳骨冠狀位CT。術(shù)后復(fù)查鼓室壓圖及純音測聽結(jié)果，7例為A型曲線，21例為C型曲線，平均氣骨導(dǎo)差值由術(shù)前29.5±14.5dBHL縮小到術(shù)后20.5±9.8dBHL，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P=0.002＜0.05，比較術(shù)前術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）；250Hz、500Hz、1kHz、2kHz術(shù)前與術(shù)后氣骨導(dǎo)差值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P值分別為0.004，0.000，0.001，0.004；4kHz術(shù)前與術(shù)后氣骨導(dǎo)差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.584（表2）。

圖3 術(shù)前鼓膜Fig.3 Preoperative tympanic membrane

圖4 術(shù)后鼓膜（術(shù)后1年）Fig.4 Postoperative tympanic membrane（one year after surgery）

圖5 術(shù)前顳骨CT（冠狀位）Fig.5 Preoperative temporal bone

圖6 術(shù)后1年顳骨CT（冠狀位）紅色線處為重建軟骨Fig.6 Postoperative temporal bone.The red line shows the reconstructed cartilage(One year after surgery,coronal CT scan).

表1 術(shù)前與術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差值對比Table 1 Comparison of preoperative and postoperative mean air-bone gap

表2 術(shù)前與術(shù)后各頻率氣骨導(dǎo)差值均數(shù)比較Table 2 Comparison of preoperative and postoperative mean air-bone gap values in all frequencies

4 討論

早在1974年，Wullstein[3]提出了對于上鼓室區(qū)域病變，可給予上鼓室外側(cè)壁切除后同時使用骨組織進(jìn)行骨壁重建術(shù)，保留了中耳的正常解剖結(jié)構(gòu)，減少內(nèi)陷袋的形成。Sanna M.[4]團(tuán)隊(duì)從1983年開始軟骨重建外側(cè)壁，獲得了良好的手術(shù)效果。之后，國內(nèi)外越來越多的學(xué)者開始熟練掌握上鼓室外側(cè)壁重建技術(shù)，并進(jìn)行不同程度的改良，從而大大降低了中耳炎及膽脂瘤的復(fù)發(fā)率。

4.1 手術(shù)適應(yīng)癥的選擇

在臨床工作中手術(shù)適應(yīng)癥的掌握至關(guān)重要，何種類型的中耳炎患者適合采用上鼓室開放及外側(cè)壁重建同樣是我們重點(diǎn)探討的問題。在2012年的《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南》[2]提出上鼓室切開重建+鼓室成形術(shù)：適用于鼓膜松弛部病變及膽脂瘤病變僅局限于上鼓室的病例，上鼓室外側(cè)壁切開清理病變后需以軟骨或骨組織重建外側(cè)壁，以防鼓膜外耳道皮瓣內(nèi)陷形成膽脂瘤回縮袋；同時行聽骨鏈重建和鼓膜修復(fù)。張志鋼等[5]對21例（21耳）局限性上鼓室膽脂瘤采用上鼓室開放及重建上鼓室外側(cè)壁，所有患者術(shù)后愈合好，鼓膜無內(nèi)陷。對于顴弓根氣房發(fā)育不良或天蓋低垂或者乙狀竇前置的乳突同樣采用上鼓室開放入路，這樣得以充分暴露上鼓室內(nèi)的病變，Yu等[6]收集35例此類型患者，開放上鼓室并采用乳突骨皮質(zhì)進(jìn)行外側(cè)壁重建，術(shù)后通過耳CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)絕大部分患者（26耳）乳突鼓室再氣化良好，無內(nèi)陷袋形成。對于乳突氣化良好的中耳炎患者，清除上鼓室病變后需行上鼓室外側(cè)壁重建，防止術(shù)后感染的進(jìn)一步擴(kuò)大。

4.2 手術(shù)方法

手術(shù)的操作是影響術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一，國內(nèi)外學(xué)者在行上鼓室外側(cè)壁重建術(shù)時，細(xì)節(jié)上有所差異。開放上鼓室外側(cè)壁的手術(shù)步驟基本相同，區(qū)別在于如何放置鼓室外側(cè)壁重建材料。國外學(xué)者Sanna M.等[4]將重建材料軟骨放在上鼓室缺損處，盡可能向前，中部位于砧骨體與錘骨頭之間，防治此部位內(nèi)陷袋形成；另外一塊軟骨放置在砧骨長腳與錘骨柄中部的側(cè)面，預(yù)防鼓膜后上方內(nèi)陷。Luetje C.M.[7]使用自體耳屏軟骨行上鼓室外側(cè)壁重建術(shù)，由錘骨短凸和錘骨頸連接處作為軟骨支撐點(diǎn)。楊明保等[8]上鼓室外側(cè)壁重建方法：重建材料外耳道后壁骨片下端安放在“骨橋”上，上端斜靠在上鼓室天蓋。然而，我們團(tuán)隊(duì)此研究中上鼓室外側(cè)壁重建的手術(shù)方法為：上鼓室前后壁自內(nèi)向外磨出兩條骨槽，取耳屏軟骨、耳甲腔軟骨或乳突骨皮質(zhì)或羥基磷灰石塑形后置于槽中重建上鼓室外側(cè)壁。手術(shù)過程中有幾個要點(diǎn)如下：我們要根據(jù)上鼓室外側(cè)壁缺損的大小和部位選擇不同的修補(bǔ)材料，缺損較小時可選擇耳屏或耳甲腔軟骨，缺損較大，可選擇面積較大的乳突骨皮質(zhì)；取軟骨時保留一側(cè)的軟骨膜，可以預(yù)防軟骨壞死吸收以及促進(jìn)鼓膜的成活；重建材料的修剪大小要合適，修剪其邊緣時要盡可能減小其與骨壁的接縫間隙；放置重建材料時，盡量使其抵至錘骨，減少空隙存在從而減少鼓膜內(nèi)陷的發(fā)生，重建材料后方如有腔隙存在，可放置小片軟骨增加其重建的穩(wěn)固性。目前重建材料使用耳廓軟骨較多，優(yōu)點(diǎn)是具有彈性和延展性，但缺點(diǎn)是不能骨再生，容易變形；軟骨在術(shù)后會發(fā)生部分吸收，或者發(fā)生纖維化[9]；還會不穩(wěn)固，容易脫入鼓室。除了使用軟骨以外，還可以采用乳突骨皮質(zhì)[6]、羥基磷灰石[10]、自體骨粉[11]等。此次研究中我們28例患者，隨訪中軟骨未出現(xiàn)移位，乳突骨皮質(zhì)在位，羥基磷灰石未出現(xiàn)排斥反應(yīng)。術(shù)中根據(jù)聽骨鏈的受侵程度來決定聽骨鏈的重建方式。膽脂瘤若局限于錘砧關(guān)節(jié)表面，僅侵蝕Prussak間隙而且錘砧關(guān)節(jié)未受侵,上鼓室其他間隙正常,則去除膽脂瘤即可，無需重建聽骨鏈；如上鼓室膽脂瘤已破壞錘砧關(guān)節(jié)表面，侵蝕錘、砧骨和上鼓室各間隙，則需要摘除砧骨及錘骨頭，充分暴露了上鼓室前間隙得以徹底清除膽脂瘤，進(jìn)一步聽骨重建，改善術(shù)后聽力。以上幾點(diǎn)（包括重建材料軟骨的放置位置、軟骨修剪、聽骨重建與否）是我們術(shù)中重點(diǎn)關(guān)注的，對于術(shù)后的療效至關(guān)重要，還有其他可能的影響因素需要在以后的手術(shù)操作中積累。

4.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后定期復(fù)診至關(guān)重要，主要關(guān)注外耳道形態(tài)、重建的外側(cè)壁軟骨是否在位、是否內(nèi)陷袋形成及膽脂瘤復(fù)發(fā)、鼓膜是否成活、術(shù)后聽力改善情況等。早在1982年，Strauss P.[12]通過研究發(fā)現(xiàn)使用自體耳廓軟骨重建上鼓室外側(cè)壁后膽脂瘤的復(fù)發(fā)率從19%降至4%。Hinohira Y.[13]對69耳使用骨粉行上鼓室外側(cè)壁重建，術(shù)后內(nèi)陷袋發(fā)生率由20.2%降至5.8%。我們的研究中，所有患者鼓膜恢復(fù)良好，外耳道形態(tài)良好，無內(nèi)陷袋的形成，無膽脂瘤復(fù)發(fā)。術(shù)中根據(jù)聽骨破壞程度選擇合適的人工聽骨重建。Sakai M.[14]對79例上鼓室膽脂瘤患者行上鼓室開放并外側(cè)壁重建術(shù)，術(shù)后聽力獲得滿意結(jié)果的占68.3%，聽力維持不變或者下降的占31.7%。國內(nèi)學(xué)者龍瑞清等[15]探討軟骨嵌合修復(fù)上鼓室外側(cè)壁在乳突切開鼓室成形中的應(yīng)用，結(jié)果顯示術(shù)后氣導(dǎo)聽閾以及氣骨導(dǎo)差值較術(shù)前明顯改善，未發(fā)生上鼓室內(nèi)陷袋的形成。在我們的此次研究中，術(shù)后復(fù)查聽力結(jié)果如前所述，平均氣骨導(dǎo)差值術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?，上鼓室外側(cè)壁重建明顯降低了術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)率，同時聽力重建后明顯改善了術(shù)后聽力。

5 結(jié)論

總之，目前上鼓室外側(cè)壁重建已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用于中耳乳突手術(shù)中，尤其是針對上鼓室膽脂瘤患者，行上鼓室開放同時行上鼓室外側(cè)壁重建，重建上鼓室外側(cè)壁不但保留了正常的中耳解剖結(jié)構(gòu)，而且可以有效預(yù)防內(nèi)陷袋形成從而降低膽脂瘤復(fù)發(fā)。當(dāng)然，影響膽脂瘤復(fù)發(fā)因素還有很多，除了手術(shù)方式外，還包括咽鼓管功能狀態(tài)、中耳粘膜狀態(tài)、年齡、是否合并真菌感染、術(shù)前是否干耳、患者術(shù)后依從性等因素。因此只有綜合分析與個性化個體治療，才能將術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降至最低。