余奉徽 朱琳 鄔紅霞 歐陽曦 陳弢 康厚墉

分泌性中耳炎(otitis media with effusion，OME)是耳科常見中耳非化膿性疾病，常規(guī)的治療手段有鼓室置管術(shù)及咽鼓管球囊擴張術(shù)，經(jīng)上述治療后大多數(shù)患者恢復良好；但仍有部分患者反復發(fā)作、遷徙不愈，常繼發(fā)炎性肉芽、膽固醇肉芽腫、中耳粘連、鼓室硬化等病變[1]。當分泌性中耳炎繼發(fā)上述后遺疾病時，單純行鼓室置管或咽鼓管球囊擴張術(shù)多無效，需及時行中耳乳突手術(shù)干預[2]。但目前對于該類疾病究竟采取何種手術(shù)方式，其效果如何，尚不統(tǒng)一。本研究擬通過回顧性分析近幾年收治的該類患者手術(shù)方式及療效，探討分泌性中耳炎后遺疾病的手術(shù)策略，以期提高該類疾病的治療水平。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2015年1月至2020年1月經(jīng)重慶醫(yī)科大學附屬第一院耳鼻喉科確診并收治的49例(49耳)分泌性中耳炎后遺疾病且行中耳乳突手術(shù)患者的臨床資料，納入標準：①分泌性中耳炎病程≥3個月，經(jīng)鼓膜穿刺、鼓室置管或咽鼓管球囊擴張術(shù)等治療無效；②行中耳顳骨CT檢查提示中耳乳突繼發(fā)軟組織病變。排除標準：①繼發(fā)中耳膽脂瘤，②鼻咽及鼻部病變影響治療及預后者。

根據(jù)顳骨CT提示中耳軟組織病變范圍決定手術(shù)入路：①病變局限于鼓室、鼓竇者，行顯微鏡下上鼓室切開+鼓室成形術(shù)，為上鼓室入路組；②病變侵及乳突者，行顯微鏡下完壁式乳突切開+鼓室成形術(shù)，乳突入路組。49例(49耳)中，上鼓室入路組16例(16耳),其中男11例，女5例；年齡10～67歲，平均38.7±15.4歲；病程3個月～5.9年，平均2.3±1.8年；乳突入路組33例(33耳)，其中男18例，女15例；年齡12～72歲，平均41.9±18.9歲；病程10個月～20年，平均4.7±3.2年。兩組術(shù)前言語頻率氣導閾值、鼓室導抗圖、咽鼓管功能及鼓膜情況見表1。

表1 兩組術(shù)前言語頻率氣導閾值、鼓室導抗圖、咽鼓管功能及鼓膜情況分布(耳)

1.2研究方法

1.2.1術(shù)前檢查 術(shù)前行純音聽閾檢測、取言語頻率(0.5～4 kHz)平均聽閾為觀察指標，行鼓室聲導抗、咽鼓管功能評分(eustachian tube score,ETS)評估鼓室及咽鼓管功能：將咽鼓管測壓評分與吞咽和Valsalva動作時能否聽到聲音的主觀評分相結(jié)合得到ETS評分，≤5分判定為咽鼓管功能障礙[3]；行顳骨高分辨率CT檢查明確中耳乳突病變部位及范圍(圖1、2)，行電子鼻咽鏡檢查排除鼻及鼻咽部病變。

1.2.2手術(shù)方式 上鼓室入路組：局部浸潤麻醉，耳內(nèi)切口，顯微鏡下上鼓室切開，保留上鼓室內(nèi)側(cè)段骨橋利于鼓室重建，切除外耳道后壁部分骨質(zhì)，擴大骨性外耳道口；清除上鼓室內(nèi)病變、探查錘砧關(guān)節(jié)，向后探查并擴大、疏通鼓竇入口，向后下開放后鼓室，向前開放上鼓室前隱窩，探查鼓峽及中下鼓室，清除鼓峽、中下鼓室病變、疏通中上鼓室，若鼓峽通氣不佳可切除鼓膜張肌皺襞，使上鼓室前隱窩與咽鼓管上隱窩相通；探查聽骨鏈、根據(jù)需要行聽骨鏈重建；探查并清理咽鼓管病變；取薄層耳屏軟骨-軟骨膜修復鼓膜穿孔或薄弱處；取耳屏軟骨重建上鼓室外側(cè)壁，成形外耳道，酌情選擇鼓室置管術(shù)或咽鼓管球囊擴張術(shù)(圖3)。

乳突入路組：局部浸潤麻醉或氣管插管全身麻醉，耳內(nèi)切口，顯露乳突骨皮質(zhì)，顯微鏡下切開乳突、輪廓化乳突腔，擴大鼓竇及鼓竇入口，顯露砧骨短突，向前探查上鼓室、上鼓室前隱窩，保留外耳道后壁、掀起鼓耳道皮瓣、切除部分外耳道后壁骨質(zhì)、分離鼓環(huán)、探查并處理中下鼓室、聽骨鏈病變，注重解除通鼓峽阻塞、疏通中上鼓室，其余處理同上鼓室入路組(圖4)。

兩組患者術(shù)后常規(guī)予預防感染治療，術(shù)后2周取出外耳道填塞物，拆除縫線；術(shù)后隨訪1年以上，行鼓室置管者術(shù)后6月拔除通氣管，術(shù)后1年復查耳內(nèi)鏡、純音聽閾、聲導抗或顳骨CT、ETS評分等。

1.3療效評估標準 術(shù)后1年耳內(nèi)鏡檢查鼓膜形態(tài)正常、聽力提高(言語頻率平均氣導聽力提高≥10 dB)或恢復正常、鼓室導抗圖A型或C型(負壓<150 mm H2O)、顳骨CT未見復發(fā)，評定為手術(shù)有效，記錄兩組的有效率。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，對于連續(xù)變量采用均值和標準差進行描述性統(tǒng)計，對于分類變量采用頻數(shù)和比率進行描述性統(tǒng)計，術(shù)前、術(shù)后變量對比采用配對樣本t檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中所見及處理策略、術(shù)后病檢結(jié)果 上鼓室入路組16耳中，術(shù)中見5耳為膠凍樣粘稠分泌物填塞上鼓室，其余11耳為炎性軟組織病變，病檢結(jié)果提示炎性肉芽7耳、膽固醇肉芽腫3耳、鼓室硬化1耳；8耳鼓峽阻塞，清理病變后中上鼓室疏通，其中3耳切除鼓膜張肌皺襞改善上鼓室通氣；4耳聽骨鏈活動欠佳，清理病變后恢復正常，3耳聽骨鏈破壞，同期行聽骨鏈重建術(shù)；6耳鼓膜內(nèi)陷袋Ⅱ～Ⅲ級、1耳鼓膜穿孔及1耳鼓膜菲薄行鼓膜修復；9耳行鼓室置管術(shù)。

乳突入路組33耳中耳均見炎性軟組織病變，病檢結(jié)果提示炎性肉芽16耳、膽固醇肉芽腫15耳、鼓室硬化2耳；14耳鼓峽阻塞，清理病變后中上鼓室疏通，其中4耳切除鼓膜張肌皺襞改善上鼓室通氣；11耳聽骨鏈活動欠佳，清理病變后恢復正常，7耳聽骨鏈破壞,同期行聽骨鏈重建術(shù)；10耳鼓膜內(nèi)陷袋Ⅱ～Ⅲ級、2耳鼓膜穿孔及4耳鼓膜菲薄行鼓膜修復；18耳行鼓室置管術(shù)，6耳行咽鼓管球囊擴張術(shù)。

2.2術(shù)后療效 所有患者手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)后1年復查，鼓室入路組2耳鼓膜內(nèi)陷、中耳積液、其中1耳局部內(nèi)陷袋形成；乳突入路組4耳鼓膜內(nèi)陷粘連、中耳積液，1耳鼓膜菲薄、內(nèi)陷；該7耳復查顳骨CT提示中耳乳突軟組織影，ETS評分檢查提示6耳咽鼓管功能障礙；其余鼓膜形態(tài)正常，復查顳骨CT未見中耳軟組織病變(圖5、6)。兩組術(shù)后言語頻率平均氣導閾值、鼓室導抗圖及療效見表2。

3 討論

中耳通氣系統(tǒng)由咽鼓管-鼓室-鼓竇-乳突構(gòu)成，咽鼓管是中耳通向外界的唯一門戶，其功能障礙是導致OME的重要因素，鼓室置管或咽鼓管球囊擴張術(shù)可有效代償或改善咽鼓管功能，治愈大多數(shù)OME[1,4]。鼓峽是中鼓室通往上鼓室的咽喉要道，當鼓膜張肌皺襞完整時，鼓峽是上鼓室唯一通氣路徑；砧骨附近及鼓竇入口是鼓竇及乳突通氣的關(guān)鍵部位；當上述部位阻塞時可致上鼓室、鼓竇及乳突通氣引流障礙，導致OME遷延不愈，繼發(fā)炎性肉芽、膽固醇肉芽腫、中耳粘連、鼓室硬化甚至中耳膽脂瘤等病變[5～7]。本文病例上鼓室入路組5耳為膠凍樣粘稠分泌物填塞上鼓室，炎性肉芽7耳、膽固醇肉芽腫3耳、鼓室硬化1耳，乳突入路組炎性肉芽16耳、膽固醇肉芽腫15耳、鼓室硬化2耳，這些病變加重了中耳通氣障礙，導致惡性循環(huán)。此時單純行鼓室置管或咽鼓管球囊擴張術(shù)多無效，需及時中耳乳突手術(shù)干預。

3.1手術(shù)入路選擇 多數(shù)學者建議此時選擇完壁式乳突切開，可徹底清除病變，減輕中耳粘膜炎癥負擔，輪廓化的乳突腔能有效緩沖中耳壓力，與乳突腔相通的后鼓室可增加鼓室-乳突通氣引流通道、外耳道壁完整利于鼓室重建[2,8]。本組對象根據(jù)術(shù)前CT檢查提示中耳軟組織病變范圍決定手術(shù)入路；若病變侵及乳突則選擇完壁式乳突切開；若病變僅局限于鼓室及鼓竇，選擇上鼓室切開，該術(shù)式直達病灶，不僅能完全清除鼓室及鼓竇病變，同時創(chuàng)傷小、恢復快、手術(shù)耗時短[9]。文中結(jié)果顯示兩組患者均取得良好手術(shù)效果，上鼓室入路組有效率87.5%(14/16)，乳突入路組有效率84.8%(28/33)。兩種手術(shù)入路各具特點，臨床應根據(jù)中耳病變范圍合理選擇。

3.2鼓室通氣系統(tǒng)重建 本研究術(shù)中探查鼓室時發(fā)現(xiàn)上鼓室入路組8耳、乳突入路組14耳鼓峽阻塞，均仔細清除病灶、疏通鼓峽、保持中上鼓室良好通氣；其中上鼓室入路組3耳、乳突入路組4耳考慮鼓峽周圍病變較重，遂切除鼓膜張肌皺襞，使上鼓室前隱窩與咽鼓管前隱窩相通；該方法可有效增加上鼓室通氣通道、避免鼓峽阻塞致病情復發(fā)[10，11]。術(shù)后證實該7耳預后良好。

3.3鼓膜的修復 鼓膜完整不僅對聲音傳導、鼓室形態(tài)的維持有重要作用，鼓膜表面存在壓力感受器參與中耳氣壓平衡的調(diào)節(jié)反射，鼓膜保持一定的張力對咽鼓管的主動開放有重要作用[12]。從文中結(jié)果看上鼓室入路組鼓膜內(nèi)陷袋Ⅱ～Ⅲ級6耳、穿孔1耳、菲薄1耳，乳突入路組鼓膜內(nèi)陷袋Ⅱ～Ⅲ級10耳、穿孔2耳、菲薄4耳，術(shù)中均取薄層耳屏軟骨-軟骨膜修復鼓膜，術(shù)后鼓膜均無穿孔?？梢姳狙芯坎捎玫姆椒ɡ诨謴凸哪ふ埩?，可以有效減少鼓膜粘連，防止內(nèi)陷袋甚至膽脂瘤形成，促進咽鼓管功能恢復，從而提高OME手術(shù)療效。

3.4咽鼓管功能的恢復 本文病例中上鼓室入路組9耳、乳突入路組18耳行鼓室置管術(shù)，其中6耳聯(lián)合咽鼓管球囊擴張術(shù)，兩種手術(shù)的合理使用均能有效改善OME的預后[1,4]。手術(shù)時應結(jié)合術(shù)前咽鼓管功能檢查及術(shù)中咽鼓管探查合理選擇，若術(shù)前咽鼓管功能正常，術(shù)中探查咽鼓管通暢，則無需處理；若術(shù)前咽鼓管功能異常，術(shù)中探查咽鼓管通暢，則單純行鼓室置管術(shù)促進咽鼓管功能恢復；若術(shù)中探查咽鼓管不通暢則聯(lián)合行鼓室置管+咽鼓管球囊擴張術(shù)。

經(jīng)上述治療后上鼓室入路組2耳、乳突入路組5耳共7耳術(shù)后無效或復發(fā)；對于該類復發(fā)病例有學者認為可行乳突根治術(shù)，徹底清除病變，封閉乳突腔，減輕中耳炎癥及氣體交換負荷，從而取得良好療效[8,13]。但本文未對復發(fā)病例再次手術(shù)及預后進行分析總結(jié)，這是本文存在的不足之處及今后需進一步研究的方向。

綜上所述，對于分泌性中耳炎后遺疾病需積極行中耳乳突手術(shù)干預；術(shù)前可根據(jù)顳骨CT檢查選擇手術(shù)入路；術(shù)中切除病變的同時應注重鼓室通氣系統(tǒng)功能的重建，結(jié)合鼓室探查、鼓膜情況及咽鼓管功能，選擇個體化手術(shù)方案，方可獲得滿意療效。