王晶瑤，張瑞平

（1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山西 太原030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科，山西 太原030001）

乳突導(dǎo)靜脈走行于乳突導(dǎo)靜脈管內(nèi)，是胚胎期溝通腦靜脈引流至頸外靜脈系統(tǒng)的重要通道，出生后迅速被頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)取代。成人中乳突導(dǎo)靜脈并不少見。頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)回流受阻時(shí)，乳突導(dǎo)靜脈可引流部分血液延緩顱內(nèi)壓的升高。目前，乳突導(dǎo)靜脈與搏動(dòng)性耳鳴的關(guān)系及其在顱內(nèi)血管手術(shù)的應(yīng)用等已有較多報(bào)道。然而關(guān)于乳突導(dǎo)靜脈管的影像學(xué)描述較少。本文通過64層CT容積掃描數(shù)據(jù)，重建橫斷面圖像以觀察乳突導(dǎo)靜脈管的出現(xiàn)情況及不同類型，測量其內(nèi)徑并評估其與鄰近血管的關(guān)系，為臨床提供更為可靠的解剖信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年12月～2012年3月期間行副鼻竇CT容積掃描220例（440側(cè)）的影像資料，其中男113例，女107例；年齡18～61歲，平均40歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②非耳部癥狀就診；③既往無慢性中耳、乳突感染病史及耳部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT示顳骨存在骨質(zhì)破壞征象；②顱面骨無發(fā)育畸形；③其他病變累及顱底者［1－2］。

1.2 儀器與方法 采用 Philips Brilliance 64層CT掃描儀，行副鼻竇橫斷面掃描。受檢者取仰臥位。掃描范圍：枕骨隆突至C3椎體水平。掃描參數(shù)：電壓120 k V，電流300 mAs，準(zhǔn)直器寬度64×0.625，螺 距 0.64，采 集 層 厚 0.67 mm，層 間 距0.67 mm。骨算法重建圖像，窗寬4 000 HU，窗位700 HU。將掃描數(shù)據(jù)傳送至EBW圖像后處理工作站，橫斷面圖像重建基線平行于矢狀面水平半規(guī)管（圖1，見封3），重建層厚1 mm，層間距1 mm。將重建后的圖像調(diào)整放大率至2.0，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行2次觀察、測量。

1.3 測量項(xiàng)目

1.3.1 乳突導(dǎo)靜脈管分型 橫斷面重建圖像上觀察有無乳突導(dǎo)靜脈管，根據(jù)其外口及內(nèi)口（圖2，3，見封3）的開口情況，參考Cheatle A等［3］關(guān)于乳突導(dǎo)靜脈管的描述及盛波等［4］關(guān)于乳突管的分型，將乳突導(dǎo)靜脈管分為以下5種類型：Ⅰ型，乳突導(dǎo)靜脈管有1個(gè)外口，并由1條管道相連內(nèi)口（圖4，見封3）；Ⅱ型，有2個(gè)外口，其匯合后連接1個(gè)內(nèi)口（圖5，見封3）；Ⅲ型，有3個(gè)外口，它們先后匯合后連接1個(gè)內(nèi)口（圖6，見封3）；Ⅳ型，2個(gè)外口，分別與2個(gè)內(nèi)口相連（圖7，見封3）；Ⅴ型，1個(gè)外口，與2個(gè)內(nèi)口相通（圖8，見封3）。

1.3.2 乳突導(dǎo)靜脈管內(nèi)口直徑 在橫斷面重建圖像上測量乳突導(dǎo)靜脈與乙狀竇溝連接處的內(nèi)口直徑（圖9，見封3）。

1.3.3 橫斷面重建圖像上觀察有無頸靜脈球窩高位（圖10，見封3），其標(biāo)準(zhǔn)為頸靜脈球頂超過耳蝸底周下緣。

1.3.4 腦靜脈回流分型 連續(xù)觀察重建橫斷面圖像，根據(jù)雙側(cè)乙狀竇溝的大小將腦靜脈回流優(yōu)勢分為3型：左側(cè)優(yōu)勢型、右側(cè)優(yōu)勢型及均衡型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS f or windo ws 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，包括計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料。進(jìn)行組間比較前，首先對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布、總體方差具有齊性的采用配對樣本t檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并計(jì)算均值及標(biāo)準(zhǔn)差；不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)。對計(jì)數(shù)資料采用單因素方差分析比較組間差異，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常成人乳突導(dǎo)靜脈管出現(xiàn)率約51.82%（228側(cè)）；其中，男性左側(cè)出現(xiàn)率約63.72%（72／113），右 側(cè) 約 55.75% （63／113）；女 性 左 側(cè) 約41.12%（44／107），右側(cè)約45.79%（49／107）。雙側(cè)出現(xiàn)者85例，單側(cè)者58例（見表1）。

男性不同側(cè)別間乳突導(dǎo)靜脈管出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.183），女性不同側(cè)別間乳突導(dǎo)靜脈管出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.285）。

113例男性中，出現(xiàn)乳突導(dǎo)靜脈管135側(cè)，較女性（93／107）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＝0.001）。

2.2 腦靜脈回流類型 左側(cè)優(yōu)勢型41例，右側(cè)優(yōu)勢型121例，均衡型58例。在162例單側(cè)優(yōu)勢型的受檢者中，優(yōu)勢側(cè)乳突導(dǎo)靜脈管的出現(xiàn)率（98／162）較對側(cè)（78／162）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.026）。在58例均衡型受檢者中，不同側(cè)別乳突導(dǎo)靜脈均為28例，出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝1.0）。

2.3 頸靜脈球窩高位側(cè)乳突導(dǎo)靜脈管的出現(xiàn)率（122／204）較無高位側(cè)（108／236）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.013）。

2.4 不同類型乳突導(dǎo)靜脈管的出現(xiàn)情況（見表1）。

表1 220例（440側(cè)）正常成人乳突導(dǎo)靜脈管統(tǒng)計(jì)結(jié)果側(cè)（%）

2.5 乳突導(dǎo)靜脈管內(nèi)口直徑見表2，2個(gè)內(nèi)口者，以較大徑計(jì)算。

表2 228側(cè)乳突導(dǎo)靜脈管內(nèi)口直徑統(tǒng)計(jì)結(jié)果 d／mm

同一性別不同側(cè)別間乳突導(dǎo)靜脈管內(nèi)口直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；男性乳突導(dǎo)靜脈內(nèi)口直徑較女性大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.01）。乳突導(dǎo)靜脈管內(nèi)口直徑在0.8～6.1 mm之間；男性乳突導(dǎo)靜脈管內(nèi)口直徑≥2 mm者占86.99%，女性乳突導(dǎo)靜脈管內(nèi)口直徑≥2 mm者占72.28%。

3 討論

乳突導(dǎo)靜脈內(nèi)口起自乙狀竇背外側(cè)，走行于枕乳縫前方的乳突導(dǎo)靜脈管，向外匯入枕靜脈或耳后靜脈，是胚胎時(shí)期溝通腦靜脈引流至頸外靜脈系統(tǒng)的重要通道，出生后迅速被頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)取代。

然而，成人中乳突導(dǎo)靜脈并不少見。雖然在正常成人顱內(nèi)靜脈回流中并不起重要作用，但在乙狀竇或頸內(nèi)靜脈發(fā)育不良的患者，擴(kuò)張的乳突導(dǎo)靜脈是腦靜脈引流的重要通道。當(dāng)顱底或頸部病變壓迫、侵犯雙側(cè)頸內(nèi)靜脈或頸內(nèi)靜脈血栓形成導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈回流受阻時(shí)，乳突導(dǎo)靜脈可通過引流腦靜脈血液，延緩顱內(nèi)壓的增高［5］。中耳乳突區(qū)的感染或手術(shù)所致醫(yī)源性感染可引發(fā)乳突導(dǎo)靜脈血栓形成甚至膿毒血癥，病變隨血流播散至乙狀竇或頸面部靜脈，可引起嚴(yán)重的后果。行顱底或耳部手術(shù)時(shí)，乙狀竇后入路較為常用，而乳突導(dǎo)靜脈的損傷是引起術(shù)中出血的常見原因［6］。此外，文獻(xiàn)［7］報(bào)道乳突導(dǎo)靜脈可應(yīng)用于顱內(nèi)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的介入手術(shù)。

乳突導(dǎo)靜脈可能與靜脈性搏動(dòng)性耳鳴有關(guān)。文獻(xiàn)［8－9］報(bào)道，搏動(dòng)性耳鳴患者在影像檢查中可見粗大乳突導(dǎo)靜脈，行乳突導(dǎo)靜脈結(jié)扎術(shù)后耳鳴癥狀減輕或消失，認(rèn)為乳突導(dǎo)靜脈可能是引起搏動(dòng)性耳鳴的原因之一。而本研究發(fā)現(xiàn)乳突導(dǎo)靜脈228側(cè)（共143例），均無搏動(dòng)性耳鳴癥狀。我們認(rèn)為靜脈性搏動(dòng)性耳鳴的產(chǎn)生可能與患者顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)回流異常有關(guān)，而長期的顱內(nèi)靜脈回流異?？赡軐?dǎo)致乳突導(dǎo)靜脈擴(kuò)張，結(jié)扎導(dǎo)靜脈可改變患者顱內(nèi)靜脈回流途徑及回流速度，可能會(huì)使癥狀減輕或消失，但其確切療效尚需長期隨訪觀察，其具體機(jī)制尚待進(jìn)一步探討。

乳突導(dǎo)靜脈管與一些文獻(xiàn)所提到的乳突管并不相同。乳突管內(nèi)尚包括板障靜脈，一般管徑細(xì)小，走行迂曲，可有一條到多條。乳突管及乳突導(dǎo)靜脈管概念的混淆是導(dǎo)致目前國內(nèi)外各種相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)差異較大的原因之一。Cheatle等［3］首先通過尸頭對成人乳突導(dǎo)靜脈管進(jìn)行了詳細(xì)描述，發(fā)現(xiàn)不同個(gè)體間乳突導(dǎo)靜脈管管徑差異很大，骨管內(nèi)除乳突導(dǎo)靜脈外，尚可見枕動(dòng)脈的側(cè)支。二者可位于同一骨管，亦可走行于不同骨管。此外，Cheatle等［3］認(rèn)為乳突導(dǎo)靜脈管不可能被氣房包裹，而本研究發(fā)現(xiàn)10側(cè)乳突導(dǎo)靜脈管由過度氣化的乳突氣房所包裹，在外科手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意。王君玉等［10］觀察了15例成人尸頭，其內(nèi)外口距離在7.46～15.28 mm之間，測得其內(nèi)口直徑為0.74～3.86 mm。Forte等［8］發(fā)現(xiàn)60%的乳突導(dǎo)靜脈管內(nèi)徑＜2.0 mm，25%在2.0～3.5 mm，15%的乳突導(dǎo)靜脈管內(nèi)徑＞3.5 mm。陳合新等［11］測得其內(nèi)徑平均為（2.13±0.80）mm。本研究顯示，乳突導(dǎo)靜脈管內(nèi)口直徑0.8～6.1 mm，男性乳突導(dǎo)靜脈管內(nèi)口直徑≥2 mm者占86.99%，女性乳突導(dǎo)靜脈管內(nèi)口直徑≥2 mm者占72.28%。所得內(nèi)徑結(jié)果較以上文獻(xiàn)報(bào)道普遍略大，其原因可能與測量方法及納入對象不同有關(guān)。

乳突導(dǎo)靜脈及后髁導(dǎo)靜脈是溝通顱內(nèi)靜脈引流至頸外靜脈系統(tǒng)的主要導(dǎo)靜脈。其中乳突導(dǎo)靜脈多經(jīng)乳突骨質(zhì)達(dá)顱外匯入耳后靜脈或枕靜脈。國外有報(bào)道［12］稱乳突導(dǎo)靜脈的發(fā)育程度與后髁導(dǎo)靜脈退化程度有關(guān)，國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道。

本研究發(fā)現(xiàn)乳突導(dǎo)靜脈以雙側(cè)多見，單雙側(cè)之比約2∶3；與乳突導(dǎo)靜脈出現(xiàn)率有關(guān)的因素包括性別、腦靜脈回流優(yōu)勢側(cè)別及有無頸靜脈窩高位。在出現(xiàn)乳突導(dǎo)靜脈管的成人中，男性乳突導(dǎo)靜脈管內(nèi)口直徑普遍較女性大。乳突導(dǎo)靜脈管可表現(xiàn)為單支骨管，也可為1個(gè)內(nèi)口、2個(gè)外口，2個(gè)內(nèi)口、2個(gè)外口或2個(gè)內(nèi)口、3個(gè)外口。盛波等［4］根據(jù)乳突管內(nèi)外口數(shù)量將乳突管分為8種類型，其納入骨管除乳突導(dǎo)靜脈管外還有一些板障靜脈管。本研究參考Cheatle等［3］關(guān)于乳突導(dǎo)靜脈管的描述及盛波等［4］關(guān)于乳突管的分型，將乳突導(dǎo)靜脈管分為5種類型，其中Ⅰ型最常見。

傳統(tǒng)方法是利用頭顱標(biāo)本觀察乳突孔及乳突管，雖能清晰顯示乳突表面結(jié)構(gòu)，但難以對乳突管的形態(tài)及走行進(jìn)行觀察。MSCT可容積掃描數(shù)據(jù)，利用橫斷面重建圖像能夠方便、直觀、準(zhǔn)確顯示乳突導(dǎo)靜脈管的內(nèi)口、形態(tài)及走行，可廣泛應(yīng)用于乳突導(dǎo)靜脈的相關(guān)研究。

［1］Han SJ，Song MH，Ki m J，et al.Classification of te mporal bone pneu matization based on sig moid sinus using co mputed to mography［J］.Clin Radiol，2007，62：1110－1118.

［2］Lee DH，Jun BC，Ki m DG，et al.Volu me variation of mastoid pneu matization in different age groups：a study by t hree－di mensional reconstruction based on computed tomography i mages［J］.Surg Radiol Anat，2005，27：37－42.

［3］Cheatle A.The mast oid emissar y vein and its Surgical Importance［J］.Proc R Soc Med，1925，18：29－34.

［4］盛波，呂富榮，呂發(fā)金，等.CT血管成像乳突導(dǎo)靜脈影像解剖學(xué)研究［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2011，29（1）：63－66.

［5］Fal k D.Evol ution of cranial blood drainage in ho minids：enlar ged occipital／marginal sinuses and emissary f oramina［J］.Am J Phys Ant hropol，1986，70：311－314.

［6］Hadeishi H，Yasui N，Suzuki A.Mastoid canal and migrated bone wax in the sig moid sinus：technical report［J］.Neurosurgery，1995，36：1220－1223.

［7］Rivet DJ，Goddard JR，Rich K M，et al.Percutaneous transvenous embolization of a dural arteriovenous fist ula t hrough a mastoide missary vein.Technical note［J］.J Neurosurg，2006，105：636－639.

［8］Forte V，Tur ner A，Liu P.Objective tinnit us associated wit h abnor mal mastoid emissary vein［J］.J Otolaryngol，1989，18：232－235.

［9］劉陽云，劉軍，姜懷洲，等 .乳突導(dǎo)靜脈擴(kuò)大致搏動(dòng)性耳鳴1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華耳科雜志，2010，8（2）：234－235.

［10］王君玉，廖建春，胡國漢，等 .經(jīng)乳突乙狀竇入路手術(shù)及其相關(guān)的應(yīng)用解剖［J］.解剖與臨床，2007，12（2）：79－81.

［11］陳合新，鐘世鎮(zhèn) .乙狀竇后手術(shù)進(jìn)路的應(yīng)用解剖［J］.中華顯微外科雜志，2001，24（1）：52－53.

［12］Marsot－Dupuch K，Gayet－Delacr oix M，El maleh－Bergès M，et al.The petrosquamosal sinus：CT and MR findings of a rare emissary vein［J］.Am J Neuroradiol，2001，22：1186－1193.