姜中華，李翠玉，孫喜春，梁志芳，卞 磊

（山東省煙臺(tái)市中醫(yī)院，山東 煙臺(tái)264000）

腰椎滑脫臨床上較為常見(jiàn)，大多患者以腰痛就診，滑脫多已形成，只能對(duì)癥治療。早期無(wú)特效方法，晚期可手術(shù)。因此早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防腰椎滑脫，有重要的臨床意義。既往研究，多攝腰椎正側(cè)位平片進(jìn)行觀察。我們應(yīng)用64層CT，測(cè)量冠狀位、矢狀位、橫斷位L4滑脫椎體鄰近椎小關(guān)節(jié)的角度、間隙，并與對(duì)照組對(duì)比分析，從而觀察L4椎體前滑脫與鄰近椎小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化的關(guān)系。椎小關(guān)節(jié)、椎間盤、周邊韌帶與椎體滑脫有不同程度的相關(guān)性，但對(duì)椎體的穩(wěn)定性起主要作用的還是椎小關(guān)節(jié)，而椎小關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)變化對(duì)椎體滑脫的影響尚無(wú)公開(kāi)報(bào)道。因此，本研究通過(guò)早期對(duì)椎小關(guān)節(jié)的三維測(cè)量，觀察、并量化椎小關(guān)節(jié)的變化與椎體滑脫的關(guān)系，觀察椎體滑脫的傾向，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防。由于臨床上大多數(shù)是L4椎體前滑脫，所以，本研究只選取L4單一椎體前滑脫、無(wú)椎弓崩裂的患者進(jìn)行分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集80例L4滑脫患者（滑脫組）和80例腰部疼痛但無(wú)L4滑脫患者（對(duì)照組）的資料，滑脫組80例，男22例，女58例，年齡21～86歲，平均57歲；對(duì)照組80例，男36例，女44例，年齡23～68歲，平均49歲。

1.2 儀器與方法 采用Siemens So matom Sensation Car diac 64層CT掃描機(jī)，于 Wizar d工作站進(jìn)行圖像后處理。采用各項(xiàng)同性的掃描參數(shù)，軟組織算法或骨算法重建。用上述參數(shù)行L1～5軸面螺旋平掃，層厚1 mm，層距0.5 mm。

1.3 測(cè)量方法 以L4為中心，觀察、測(cè)量：①L4椎體前滑脫的距離（以L4椎體前下緣向L5椎體前緣的連線作垂直線）（見(jiàn)圖1），按以下標(biāo)準(zhǔn)分度（Meyer ding 4度分類法）：L5椎體的上緣分為4等份：Ⅰ度＜1／4，Ⅱ度1／4≤且≤2／4且≤3／4，Ⅲ度＞2／4，Ⅳ度＞3／4。②L3～4、L4～5椎小關(guān)節(jié)角度、間隙。a.角度。均以向頭側(cè)（圖片正上方）傾角為測(cè)量角度：向外側(cè)成角為正角，向內(nèi)側(cè)成角為負(fù)角（見(jiàn)圖2）。在MPR圖像上以L4椎體上緣軸面圖像的正中縱軸線為基準(zhǔn)線，沿小關(guān)節(jié)內(nèi)緣作該線的平行線，分別顯示出右、左側(cè)的矢狀面和冠狀面圖像。冠狀位：以L3～4棘突連線為基準(zhǔn)線，沿小關(guān)節(jié)內(nèi)緣作該線的平行線，其與右、左側(cè)L3～4椎小關(guān)節(jié)間隙連線的夾角為冠狀角。矢狀位：L4椎體前后緣中點(diǎn)的連線與右、左側(cè)L3～4椎小關(guān)節(jié)間隙連線的夾角為矢狀角（見(jiàn)圖3）。橫斷位：L4椎體上緣軸面正中縱軸線的平行線與椎小關(guān)節(jié)間隙連線的夾角（見(jiàn)圖4）。b.間隙。以L4椎體上緣軸面圖像的正中縱軸線為基準(zhǔn)線，分別顯示出右、左側(cè)的矢狀面圖像和冠狀面圖像，同時(shí)在冠狀面、矢狀面圖像上測(cè)量L3～4右、左側(cè)椎小關(guān)節(jié)的間隙。L4～5角度及間隙的觀察、測(cè)量，同上（即以L5椎體上緣軸面圖像的正中縱軸線為基準(zhǔn)線，沿小關(guān)節(jié)內(nèi)緣作該線的平行線，分別顯示出右、左側(cè)的矢狀面圖像和冠狀面圖像）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，將測(cè)量的滑脫組患者的L3～4、L4～5椎小關(guān)節(jié)的角度、間隙與對(duì)照組進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

滑脫組與對(duì)照組椎小關(guān)節(jié)冠狀位、矢狀位、橫斷位的角度、間隙的測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1，2。

表1 以L 4為中心上下椎小關(guān)節(jié)的角度（即L 3～4，L 4～5的冠狀位、矢狀位、橫斷位椎小關(guān)節(jié)的角度）

表2 以L 4為中心上下椎小關(guān)節(jié)的間隙（即L 3～4，L 4～5的冠狀位、矢狀位、橫斷位椎小關(guān)節(jié)的間隙） l／mm

從表1可見(jiàn)，滑脫組與對(duì)照組：冠狀位、橫斷位椎小關(guān)節(jié)的角度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），前者明顯大于后者；矢狀位角度：前者明顯小于后者。表2可見(jiàn)，滑脫組與對(duì)照組：冠狀位、矢狀位、橫斷位間隙差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）：冠狀位、矢狀位、橫斷位椎小關(guān)節(jié)間隙：滑脫組少于對(duì)照組?；摻M80例中：①Ⅰ度滑脫66例，男21例，女45例；椎小關(guān)節(jié)間隙1.6～2.8 mm；冠狀位伴負(fù)角3例（4.5%）（均為 L4上方雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)角度，即 L3～4椎小關(guān)節(jié)角度）；冠狀位、矢狀位、橫斷位角度左右無(wú)明顯差異；前滑脫距離4.33 mm≤且≤（4.33＋2.50）mm 12例，＜4.33 mm 54例。②Ⅱ度滑脫12例，男3例，女9例；椎小關(guān)節(jié)間隙1.3～2.5 mm；冠狀位伴負(fù)角1例（8.3%）（均為L(zhǎng)4上方雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)角度即L3～4椎小關(guān)節(jié)角度）；冠狀位、矢狀位、橫斷位角度左右無(wú)明顯差異；前滑脫距離＞（4.33＋2.50）mm 3例，4.33 mm≤且≤（4.33＋2.50）mm 8例，＜4.33 mm 1例。③Ⅲ度滑脫2例，男1例，女1例；椎小關(guān)節(jié)間隙1.0～2.0 mm；冠狀位無(wú)負(fù)角，冠狀位、矢狀位、橫斷位角度左右無(wú)明顯差異；前滑脫距離均＞（4.33＋2.50）mm。

3 討論

腰椎滑脫大多是指以退變?yōu)椴∫虻难挡环€(wěn)定，是指椎體間連接異常發(fā)生的上位椎體與下位椎體表面部分或全部的滑移。此癥在椎弓完整的情況下也可發(fā)生，多伴有椎間盤及椎小關(guān)節(jié)的退行性變，現(xiàn)在大多命名為退變性脊椎滑脫（degenerative spondylolist hesis），以腰椎前滑脫多見(jiàn)。由于L4椎小關(guān)節(jié)面的方向隨著年齡的增大有逐漸偏向矢狀面的趨勢(shì)，所以前滑脫多發(fā)生于L4及以下水平，以L4水平最常見(jiàn)，前滑脫以單水平滑脫多見(jiàn)，2個(gè)以上水平滑脫少見(jiàn)，最常見(jiàn)于L4～5［1］。正常椎體受到完整的椎弓、椎小關(guān)節(jié)、椎弓根、椎間盤及周圍組織的共同制約，難以發(fā)生滑脫，若制約因素發(fā)生異常，則可產(chǎn)生滑脫。

目前，認(rèn)為椎體滑脫與以下因素有關(guān)：①先天性椎弓崩裂；②椎小關(guān)節(jié)退變；③外傷性椎弓狹部骨折及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞索；④腰骶角的角度；⑤椎弓根的角度?；摰牟±磉M(jìn)程可分為3個(gè)階段：第1階段為功能障礙期，屬退變?cè)缙?，椎體間相對(duì)位移異常增大是其主要X線表現(xiàn)；第2階段進(jìn)入腰椎失穩(wěn)期，患者可有比較明顯的臨床癥狀，生物力學(xué)研究顯示該階段容易發(fā)生椎間盤突出；第3階段為再穩(wěn)定期，小關(guān)節(jié)軟骨和椎間盤退變加重，主要病理變化表現(xiàn)為畸形固定和骨質(zhì)增生造成的椎管容積的改變，患者可出現(xiàn)部分椎管狹窄的臨床表現(xiàn)［2］。

腰椎不穩(wěn)定是由椎體、椎間盤、椎間關(guān)節(jié)以及椎旁韌帶、軟組織的自然退變或損傷引起，而腰椎滑脫后又能加重椎體、椎間盤、椎間關(guān)節(jié)以及椎旁韌帶軟組織的改變，主要是椎小關(guān)節(jié)的改變。椎小關(guān)節(jié)與椎體滑脫的臨床聯(lián)系主要表現(xiàn)在：①椎小關(guān)節(jié)活動(dòng)度雖然較小，但各椎小關(guān)節(jié)之間的運(yùn)動(dòng)總和卻較大，并且是維持脊柱穩(wěn)定和活動(dòng)的重要組成部分。椎小關(guān)節(jié)的變化與其承受的應(yīng)力也有關(guān)，在一定的負(fù)荷作用下，面積越小應(yīng)力越大，滑脫越嚴(yán)重。而小關(guān)節(jié)囊分布有較豐富的來(lái)自脊神經(jīng)后根的感覺(jué)纖維，所以滑脫到一定程度，就會(huì)損傷小關(guān)節(jié)囊，一旦有小關(guān)節(jié)囊損傷，表現(xiàn)為腰部持續(xù)性鈍痛或絞痛，活動(dòng)后加重，有叩痛或傳導(dǎo)痛，壓痛點(diǎn)較深。②椎小關(guān)節(jié)是椎間孔的主要構(gòu)成，其變化必然引起相鄰椎間孔的變化，進(jìn)而壓迫、牽拉相應(yīng)的神經(jīng)根。所以，L4椎體滑脫，我們不能只觀察其對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響，還要觀察對(duì)神經(jīng)根、伴行的血管、脂肪組織、骨膜及韌帶軟組織的影響。我們對(duì)鄰近椎小關(guān)節(jié)的冠狀位、矢狀位、橫斷位作三維系統(tǒng)的測(cè)量，比單純從腰椎平片上測(cè)量更全面，必然更能反映L4椎體前滑脫與鄰近椎小關(guān)節(jié)變化的關(guān)系，及對(duì)脊柱穩(wěn)定性、鄰近結(jié)構(gòu)的影響。

國(guó)外學(xué)者［3－5］進(jìn)行的流行病學(xué)研究認(rèn)為，椎體滑脫發(fā)病率可能與女性雌激素降低有密切關(guān)系：絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平降低引起關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨退變使關(guān)節(jié)間隙變窄，韌帶松弛。雌激素降低還可引起肥胖［6］，加重關(guān)節(jié)負(fù)載，使關(guān)節(jié)軟骨退變加快，最后導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。當(dāng)腰椎椎間小關(guān)節(jié)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，可造成腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段的旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈、屈伸運(yùn)動(dòng)的不穩(wěn)。同時(shí)，椎體終板軟骨破壞，其滲透性功能降低，椎間盤髓核因獲得營(yíng)養(yǎng)受阻而變性。Rousseau等［7］認(rèn)為，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重腰椎退行性變時(shí)，間盤退變和椎間小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎程度加重均可增加腰椎的前向位移不穩(wěn)。本研究80例滑脫組患者，女性占72.5%。

腰椎小關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，正常時(shí)關(guān)節(jié)間隙寬度約2～3 mm［8］，滑脫組關(guān)節(jié)間隙均值為1.6～2.5 mm，略小于正常值。角度方面：冠狀位、橫斷位角度明顯大于對(duì)照組，矢狀位角度明顯小于對(duì)照組。本研究發(fā)現(xiàn)：隨著鄰近椎小關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，冠狀位、橫斷位角度逐漸變大，矢狀位角度逐漸變小，L4椎體前滑脫的距離增大，L4前滑脫距離≥4.33 mm，對(duì)鄰近椎小關(guān)節(jié)影響明顯。

圖1 L 4椎體前下緣向L 5椎體前緣連線作垂直線，垂直線的距離為滑脫距離 圖2 冠狀位，作棘突中心連線的平行線及椎小關(guān)節(jié)間隙連線，并測(cè)量?jī)烧叩膴A角 圖3 矢狀位，作L 4～5前后緣中點(diǎn)連線、椎小關(guān)節(jié)間隙連線，并測(cè)量?jī)烧叩膴A角 圖4 橫斷位，作椎體上緣前后緣中點(diǎn)連線的平行線、椎小關(guān)節(jié)間隙連線，并測(cè)量?jī)烧叩膴A角

［1］張哲，楊昱，張會(huì)軍 .退變性腰椎滑脫與椎小關(guān)節(jié)面方向相關(guān)性的CT研究［J］.河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，23（6）：13－17.

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