金蕾 汪景 李曉艷

腭裂(cleft palate, CP)患兒中分泌性中耳炎 (otitis media with effusion，OME) 的發(fā)病率遠(yuǎn)高于正常人群，接近100%[1，2]，病因主要與軟腭肌群功能不良影響咽鼓管(eustachian tube, ET)開放有關(guān)，嚴(yán)重影響腭裂患兒的聽力及言語(yǔ)發(fā)育。盡管有不少研究認(rèn)為腭裂修補(bǔ)術(shù)中軟腭肌肉重建技術(shù)能在一定程度上改善咽鼓管功能，然而，不少患兒術(shù)后OME仍然不能治愈，甚至伴隨到成年[3,4]，最終需要行鼓膜置管術(shù)并可能長(zhǎng)期帶管。腭裂患兒反復(fù)中耳炎導(dǎo)致聽力下降較嚴(yán)重，且可能會(huì)導(dǎo)致中耳膽脂瘤及不可逆的聽力損失[3,5]。關(guān)于腭裂合并分泌性中耳炎的診療策略及置管時(shí)機(jī)的選擇目前存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)在腭裂修補(bǔ)術(shù)同期行鼓膜置管術(shù)[6]，也有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)在腭裂修補(bǔ)術(shù)后觀察數(shù)月，若OME無(wú)法自行緩解再行鼓膜置管術(shù)[7]。因此，本研究對(duì)不完全性腭裂患兒腭裂修補(bǔ)術(shù)后OME的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行隨訪，以期為此類患兒OME的治療及鼓膜置管時(shí)機(jī)的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象 以2015年10月至2020年6月50例不完全性腭裂患兒，為研究對(duì)象男20例，女30例，年齡10個(gè)月～2歲，平均13.7±4.3月齡。50例患兒均完成腭裂修補(bǔ)術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，平均隨訪至術(shù)后11.2±1.5月。入選標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)時(shí)年齡在10個(gè)月至2周歲之間；②均為先天性不完全性腭裂；③兩周內(nèi)無(wú)急性上呼吸道感染，既往無(wú)耳道流膿病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他頜面部畸形或綜合征的患兒。

1.2OME診斷方法及標(biāo)準(zhǔn) 所有患兒詳細(xì)詢問(wèn)病史及進(jìn)行體格檢查。耳內(nèi)鏡檢查鼓室內(nèi)有無(wú)積液，鼓膜的透明度及有無(wú)內(nèi)陷、穿孔、充血情況等。所有患兒在術(shù)前均完成了聲導(dǎo)抗、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(distortion product otoacoustic emisson，DPOAE)、氣骨導(dǎo)聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response，ABR)和腭部CT平掃檢查。ABR測(cè)試方法如下：各電極電阻均<5 kΩ，將接地電極置于眉心，參考電極置于額頭，記錄電極分別置于雙耳耳垂處，選用短聲作為刺激聲，重復(fù)率11.1次/秒，疊加次數(shù)1 024次，刺激強(qiáng)度由高到低，直至反應(yīng)波完全消失，確定該患兒ABR波V閾值。以上檢查均在患兒鎮(zhèn)靜深睡眠狀態(tài)下完成。DPOAE檢查0.5、 1、 2、 3、4、6和8 kHz七個(gè)頻率，有四個(gè)以上的頻率點(diǎn)信噪比大于6 dB則判定為DPOAE檢查通過(guò)。

OME診斷標(biāo)準(zhǔn)：鼓室導(dǎo)抗圖為B型，DPOAE檢查未通過(guò)，鼓室內(nèi)有積液。腭裂修補(bǔ)術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)分別行耳內(nèi)鏡、聲導(dǎo)抗和DPOAE檢查，了解OME恢復(fù)情況。

1.3腭裂修補(bǔ)術(shù)和鼓膜置管術(shù)方法 腭裂修補(bǔ)術(shù)采用經(jīng)典兩瓣后退法，具體方法為：從兩側(cè)翼下頜韌帶內(nèi)側(cè)繞過(guò)上頜結(jié)節(jié)后方，向內(nèi)側(cè)沿牙齦緣2～5 mm處切開，再沿裂隙邊緣，由前向后切開直達(dá)腭垂末端，剝離黏骨膜瓣，暴露腭大孔，游離血管神經(jīng)束使腭瓣后推，剪斷腭腱膜，分層縫合鼻腔側(cè)黏膜、軟腭肌層和口腔側(cè)粘膜。鼓膜切開置管術(shù)在耳內(nèi)鏡下完成，在鼓膜緊張部前下做小切口，吸出積液并置入啞鈴型通氣管。

1.4OME轉(zhuǎn)歸評(píng)估方法 耳內(nèi)鏡復(fù)查患耳無(wú)明顯鼓室積液征，鼓室導(dǎo)抗圖為A型，且DPOAE檢查結(jié)果通過(guò)則為OME痊愈；鼓室導(dǎo)抗圖為C型且DPOAE檢查通過(guò)則為OME好轉(zhuǎn)。腭裂修補(bǔ)術(shù)后隨訪6個(gè)月如果OME沒(méi)有好轉(zhuǎn)，則行鼓膜切開置管術(shù)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前OME診斷結(jié)果 術(shù)前50例中47例(84耳)(94%，47/50)確診為OME，其中單側(cè)10例、雙側(cè)37例。

2.2術(shù)前ABR檢查結(jié)果 術(shù)前聲導(dǎo)抗鼓室圖B型的84耳，氣導(dǎo)ABR反應(yīng)閾為46.1±14.8 dB nHL，骨導(dǎo)ABR反應(yīng)閾為19.9±6.1 dB nHL；鼓室導(dǎo)抗圖C型的8耳，氣導(dǎo)和骨導(dǎo)ABR反應(yīng)閾分別為25和15 dB nHL；鼓室導(dǎo)抗圖As型的8耳中，氣導(dǎo)、骨導(dǎo)ABR反應(yīng)閾分別為31.7±14.0、 17±2.7 dB nHL。

2.347例(84耳)OME隨訪結(jié)果 84耳中，12例(16耳)腭裂修補(bǔ)術(shù)后一年內(nèi)分泌性中耳炎痊愈，2例(4耳)好轉(zhuǎn)，OME痊愈及好轉(zhuǎn)率23.8%(20/84耳)；14例OME好轉(zhuǎn)后氣導(dǎo)ABR反應(yīng)閾為30.2±5.8 dB nHL，較術(shù)前明顯降低(P<0.05)。這14例中6例在腭裂修補(bǔ)術(shù)后1月時(shí)即好轉(zhuǎn)，7例術(shù)后6月時(shí)好轉(zhuǎn)，1例患兒拒絕鼓膜置管術(shù)，術(shù)后1年時(shí)好轉(zhuǎn)，術(shù)后半年時(shí)OME痊愈及好轉(zhuǎn)率為27.6%(13/47)。余33例在腭裂修補(bǔ)術(shù)后半年OME未好轉(zhuǎn)，再次入院行單側(cè)或雙側(cè)鼓膜切開置管術(shù)，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)有積液，術(shù)后1月氣導(dǎo)ABR反應(yīng)閾為35.2±6.5 dB nHL，較術(shù)前明顯降低 (P<0.05)。

3 討論

腭裂患者由于其軟腭肌肉的附著點(diǎn)不正常，不能在腭部與咽部形成正常的軟腭咽肌肉環(huán)，因而不能有效地收縮使咽鼓管隨吞咽正常開放，中耳長(zhǎng)期處于負(fù)壓狀態(tài)，易出現(xiàn)滲出液積聚；加上口鼻相通和鼻咽反流使食糜進(jìn)入鼻咽部和鼻腔，刺激鼻咽部引起咽鼓管咽口炎癥水腫，反復(fù)發(fā)生鼻炎鼻竇炎，導(dǎo)致分泌性中耳炎遷延不愈。有研究報(bào)道，腭裂患兒一歲以內(nèi)有90%至少發(fā)生一次分泌性中耳炎[6]，到兩歲時(shí)，比例上升至97%[8]。本組對(duì)象中，50例患兒平均13.7±4.3月齡，94.0%的患兒并發(fā)單側(cè)或雙側(cè)分泌性中耳炎，與文獻(xiàn)報(bào)道相近，說(shuō)明分泌性中耳炎在腭裂患兒中發(fā)病率高。

關(guān)于腭裂合并分泌性中耳炎的治療，目前還存在爭(zhēng)議。有人認(rèn)為腭裂修補(bǔ)術(shù)恢復(fù)了軟腭的完整性，并重建了腭肌，術(shù)后咽鼓管功能有所恢復(fù)，因而不需要在腭裂修補(bǔ)術(shù)同期行鼓膜切開置管術(shù),并且，鼓膜切開置管會(huì)顯著增加鼓膜穿孔和中耳膽脂瘤的風(fēng)險(xiǎn)[9]。也有學(xué)者認(rèn)為腭裂修補(bǔ)術(shù)對(duì)咽鼓管功能的恢復(fù)作用有限，術(shù)后咽鼓管功能障礙可能持續(xù)超過(guò)五年[10]，因而支持腭裂修補(bǔ)術(shù)同期行鼓膜置管甚至前期先預(yù)防性置管[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道，腭裂并OME患兒平均置管次數(shù)為1.7～3.3次[12，13]，Shaffer等[11]報(bào)道只有44.7%的患兒僅經(jīng)歷一次置管手術(shù)，最后一次置管時(shí)平均年齡2.9歲。說(shuō)明相當(dāng)一部分腭裂并OME患兒在腭裂修補(bǔ)術(shù)后咽鼓管功能無(wú)法恢復(fù)，鼓室仍然反復(fù)積液。根據(jù)2016年發(fā)布的更新版分泌性中耳炎臨床實(shí)踐指南[14]，腭裂患兒屬于OME高危兒，在確診OME后，如果B型鼓室導(dǎo)抗圖持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，應(yīng)當(dāng)予以鼓膜置管，推薦級(jí)別為酌情選擇；對(duì)于那些不接受鼓膜置管的患兒，應(yīng)根據(jù)其個(gè)體需求制定隨訪計(jì)劃，監(jiān)測(cè)OME和聽力變化。本組對(duì)象中并發(fā)OME的患兒均未在腭裂修補(bǔ)術(shù)時(shí)同期行鼓膜置管術(shù)，也沒(méi)有選擇術(shù)后三個(gè)月作為OME外科干預(yù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，而是隨訪了至少6個(gè)月，原因在于本組腭裂患兒行腭裂修補(bǔ)術(shù)時(shí)年齡偏小，均在一歲左右。有研究報(bào)道，一歲以內(nèi)有超過(guò)50%的嬰幼兒曾患OME，到兩歲時(shí)60%的嬰幼兒曾患OME[15]，因?yàn)榇四挲g段正常嬰幼兒中OME的發(fā)病率也很高，自愈的可能性大，可以適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間；另一方面，美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科基金會(huì)(AAO-HNSF)指定的指南更新團(tuán)隊(duì)(guideline update group, GUG)推薦在12～18月齡時(shí)評(píng)估和干預(yù)OME，因?yàn)樵撾A段是語(yǔ)言、言語(yǔ)、平衡和協(xié)調(diào)功能發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期[14]。故本研究選擇適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間至腭裂修補(bǔ)術(shù)后6個(gè)月，結(jié)果顯示14例OME恢復(fù)的患兒中，僅6例是腭裂修補(bǔ)術(shù)后1月時(shí)恢復(fù)的，7例是術(shù)后半年時(shí)恢復(fù)的，如果術(shù)后僅觀察3個(gè)月行鼓膜置管術(shù)可能會(huì)使部分患兒錯(cuò)失自愈的機(jī)會(huì)。Phua等[7]對(duì)234例腭裂患兒進(jìn)行回顧性分析，隨訪時(shí)間平均4年10個(gè)月，發(fā)現(xiàn)如果腭裂修補(bǔ)術(shù)同時(shí)不行鼓膜置管術(shù)，而是術(shù)后嚴(yán)密隨訪后再選擇性置管，最終只有41.8%的患兒需要行鼓膜置管術(shù)。本組對(duì)象術(shù)后隨訪6個(gè)月，最終70.21%(33/47)的患兒行鼓膜置管術(shù)，1例患兒術(shù)后1年隨訪時(shí)OME好轉(zhuǎn)。此外，本研究結(jié)果顯示，鼓膜置管術(shù)后1個(gè)月患兒氣導(dǎo)ABR反應(yīng)閾較術(shù)前明顯降低，與之前研究結(jié)論一致[16，17]；但是，也有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)3～9年的隨訪，腭裂并OME患兒行腭裂修補(bǔ)術(shù)后是否行鼓膜置管術(shù)對(duì)聽力結(jié)局并沒(méi)有顯著影響[18]。Kuo等[9]綜述顯示，從長(zhǎng)期來(lái)看，鼓膜置管相對(duì)于保守治療(包括鼓膜穿刺抽液、佩戴助聽器、隨訪觀察)，對(duì)聽力提高作用并不明確。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，分泌性中耳炎在腭裂患兒中非常常見(jiàn)，腭裂并OME的患兒行腭裂修補(bǔ)術(shù)后建議隨訪半年，如果鼓室積液無(wú)好轉(zhuǎn)跡象，再行鼓膜置管術(shù)；但本研究病例數(shù)偏少，需要累積更多病例隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。