王蒙，劉輝

(駐馬店市中心醫(yī)院1.放療科；2.護(hù)理部，河南 駐馬店 463000)

疼痛是大腦對(duì)傷害性刺激所產(chǎn)生的一種主觀感受，其作為機(jī)體組織受損的痛覺警告，可引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)諸多防御性反應(yīng)，但疼痛報(bào)警也具有一定局限性，如癌癥患者感受疼痛時(shí)，大概率為時(shí)已晚[1-2]。放化療作為治療癌癥的主要手段之一，具有殺滅癌細(xì)胞，抑制或控制癌細(xì)胞繁殖和轉(zhuǎn)移的優(yōu)點(diǎn)，但其治療期間的疼痛及后續(xù)不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者心理健康和生活質(zhì)量[3-4]。因此，臨床有必要給予針對(duì)性干預(yù)。同質(zhì)化疼痛管理是當(dāng)下護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，通過同一方法、標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理質(zhì)量水平，使患者享受到平等、高質(zhì)量的疼痛管理服務(wù)[5]。本文將同質(zhì)化疼痛管理應(yīng)用于EC化療患者臨床護(hù)理中，旨在為患者提供最高標(biāo)準(zhǔn)及水平的護(hù)理服務(wù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年5月本院收治的EC患者84例，根據(jù)護(hù)理方法的不同分為對(duì)照組和觀察組各42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[6]中EC的診斷要求；(2)符合放化療適應(yīng)證；(3)存在癌痛或術(shù)后疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)聽力障礙；(2)臨床資料不完善；(3)存在腸營(yíng)養(yǎng)禁忌證。對(duì)照組男27例，女15例；年齡45～75歲，平均(57.10±2.79)歲；疼痛時(shí)間3～9月，平均(6.13±1.24)月。觀察組男26例，女16例；年齡44～75歲，平均(57.85±2.67)歲；疼痛時(shí)間3～8月，平均(5.94±1.45)月。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予同種化療方案。對(duì)照組給予健康宣教、營(yíng)養(yǎng)支持、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防處理等常規(guī)護(hù)理。

觀察組給予同質(zhì)化疼痛管理配合積極心理暗示干預(yù)。同質(zhì)化疼痛管理：(1)護(hù)理水平同質(zhì)化。首先，給參與本方法的護(hù)士發(fā)放《疼痛護(hù)理手冊(cè)》[7]，內(nèi)容包括疼痛概述，急慢性疼痛護(hù)理、癌性疼痛護(hù)理等。根據(jù)該手冊(cè)內(nèi)容盡力達(dá)到疼痛管理及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的一致性。其次，開展小冊(cè)及理論知識(shí)(疼痛等級(jí)評(píng)估、鎮(zhèn)痛方法、鎮(zhèn)痛藥物、疼痛處理方法、疼痛宣教、疼痛心理干預(yù)等)培訓(xùn)，每周1～5 d，30 min/d，共培訓(xùn)8周。(2)疼痛管理同質(zhì)化。①選擇與患者年齡、疼痛程度、認(rèn)知水平相符的疼痛量表，如認(rèn)知存在一定障礙者、難以有效表達(dá)患者適用于Wong-Baker面部表情量表；可正常溝通患者適用于數(shù)字疼痛量表(NRS)。②患者入院時(shí)，選擇匹配量表評(píng)估其疼痛程度，若疼痛評(píng)分≥4分，上報(bào)醫(yī)生、遵醫(yī)囑處理，并給予心理、藥物、物理方面的疼痛管理；如實(shí)記錄患者疼痛全程，如疼痛性質(zhì)、特點(diǎn)、程度、部位等，同時(shí)記錄給藥步驟，觀察處理后的疼痛程度，并進(jìn)行有效反饋，直至疼痛<4分。疼痛處理期間，定期與患者或其家屬進(jìn)行疼痛溝通，發(fā)放疼痛科普小冊(cè)，根據(jù)患者文化程度給予針對(duì)性健康宣教，如文化程度低者，宣教期間盡量選擇簡(jiǎn)單易懂詞匯形象表達(dá)，便于患者理解；文化程度較高者，宣教期間盡量詳細(xì)解說，展現(xiàn)專業(yè)性，便于取得信任，提高治療依從性。③成立疼痛管理監(jiān)督小隊(duì)，科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任監(jiān)督隊(duì)長(zhǎng)，主管護(hù)師擔(dān)任副隊(duì)，責(zé)任護(hù)士為監(jiān)督對(duì)象。當(dāng)患者疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，由責(zé)任護(hù)士報(bào)備給副隊(duì)，≥7分時(shí)直接報(bào)備隊(duì)長(zhǎng)。護(hù)士進(jìn)行疼痛管理期間，要不斷與管床醫(yī)師進(jìn)行溝通和反饋，確保疼痛護(hù)理質(zhì)量的高水平，主管護(hù)師每周至少要訪問一次醫(yī)師，了解護(hù)士疼痛管理執(zhí)行情況，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題集中強(qiáng)化培訓(xùn)，1次/月。由監(jiān)督小組對(duì)責(zé)任護(hù)士實(shí)施統(tǒng)一監(jiān)督，如疼痛工具選擇標(biāo)準(zhǔn)、疼痛記錄單規(guī)范等，確保疼痛管理的一致性。護(hù)士長(zhǎng)及主管護(hù)師分別負(fù)責(zé)疼痛評(píng)分≥7分、≥4分患者的疼痛案例整理，根據(jù)責(zé)任護(hù)士姓名筆畫進(jìn)行排序，由小至大的安排責(zé)任護(hù)士于每天晨會(huì)講解疼痛處理細(xì)節(jié)，講解內(nèi)容需遵循敘事教學(xué)法要求，以便其他護(hù)士理解，同時(shí)每周安排1～2次角色扮演及現(xiàn)場(chǎng)模擬，以提升全體責(zé)任護(hù)士的疼痛管理水平。

積極心理暗示：心理暗示從語(yǔ)言、安慰、行為、榜樣4個(gè)維度出發(fā)，具體包括：(1)積極語(yǔ)言暗示。使用誘導(dǎo)性語(yǔ)句，向患者釋放“放化療是殺滅癌細(xì)胞的最好武器”、“食管癌是阻礙生命安全及美好人生的敵人”、“心理狀態(tài)影響武器發(fā)揮最大作用”等信息，使患者明確心理狀態(tài)的重要性，提高捍衛(wèi)生命的勇氣和治療信心，激發(fā)內(nèi)在潛能，控制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。(2)積極安慰暗示。針對(duì)短期放化療效果不佳患者，用“相信”“預(yù)計(jì)”等詞語(yǔ)，暗示病情已在逐步好轉(zhuǎn)，緩解患者治療壓力，維持或增強(qiáng)治療信心。(3)積極行為暗示。提前與患者家屬做好溝通，減少護(hù)理人員查房或巡視次數(shù)，改變家屬既往低沉情緒，減輕患者對(duì)病情的猜疑，提升治療信心。(4)積極榜樣暗示。選擇食管癌放化療效果顯著患者的微信號(hào)，組建病友群，邀請(qǐng)患者加入，發(fā)送治療相關(guān)話題供群內(nèi)病友討論，引導(dǎo)效果顯著病友發(fā)送“堅(jiān)持治療贏來勝利曙光”等積極言論，同時(shí)定期發(fā)送積極心理對(duì)治療重要性的科普文章或視頻，以潛移默化方式改變患者低落狀態(tài)，逐步提高治療積極性，指導(dǎo)養(yǎng)成積極應(yīng)對(duì)方式。2次/d，每日至少實(shí)施≥2種暗示手段。

兩組均干預(yù)兩個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者干預(yù)前后疼痛程度及心理痛苦程度。使用視覺模擬評(píng)分量表(VAS)[8]評(píng)估，準(zhǔn)備一把長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，分別標(biāo)記為1～10分，0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛，評(píng)分越低說明患者疼痛程度越輕；選擇心理痛苦溫度計(jì)(DT)作為評(píng)定量表[9]，DT從0～10共有11個(gè)標(biāo)記尺度，0分為無心理痛苦，11分為心理極度痛苦，評(píng)分越低說明患者心理痛苦程度越輕。(2)比較兩組患者干預(yù)后滿意度。參考休斯頓疼痛情況調(diào)查表(HPOI)[10]中文翻譯版本，自制滿意度調(diào)查表，旨在評(píng)估患者對(duì)控制疼痛方法滿意度及患者對(duì)護(hù)士疼痛宣教的滿意度。本調(diào)查表Cronbach's α一致性信度為0.740，效度為0.971?；颊邔?duì)疼痛控制方法滿意度條目包括：疼痛減輕、疼痛護(hù)理、疼痛關(guān)注、疼痛所受照顧、親朋好友對(duì)控制疼痛的幫助；患者對(duì)護(hù)士疼痛宣教的滿意度包括：非藥物鎮(zhèn)痛方法、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛、全部疼痛控制宣教、及時(shí)反映自身疼痛程度。自制調(diào)查表共10條目，根據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)估，1分為非常不滿意，5分為非常滿意，評(píng)分越高說明滿意度越高。自制問卷均由未參與本研究護(hù)士發(fā)放和回收。(3)比較兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量。根據(jù)生存質(zhì)量核心評(píng)定量表(QLQ-C30)[11]評(píng)估患者生存質(zhì)量，該量表共30條目，根據(jù)4級(jí)評(píng)分法評(píng)定，滿分120分，評(píng)分越高說明生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后VAS、DT評(píng)分

觀察組干預(yù)后VAS、DT評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后VAS、DT評(píng)分比較分)

2.2 相關(guān)滿意度

觀察組對(duì)控制疼痛方法、護(hù)士疼痛宣教的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2～3。

表2 兩組患者對(duì)控制疼痛方法滿意度比較分)

表3 兩組患者對(duì)護(hù)士疼痛宣教滿意度比較分)

2.3 兩組患者QLQ-C30評(píng)分比較

觀察組干預(yù)后QLQ-C30評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者QLQ-C30評(píng)分比較分)

3 討論

EC起病隱匿，多數(shù)患者接受治療時(shí)已為中晚期，需接受放化療控制病情進(jìn)展。但放化療有不良反應(yīng)，如免疫系統(tǒng)異常可加大機(jī)體受病毒、真菌或細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引發(fā)疼痛，腫瘤浸潤(rùn)、腫瘤壓迫神經(jīng)等可引起持續(xù)疼痛[12]。此外，疼痛還會(huì)滋生患者負(fù)面情緒，影響社會(huì)功能和心理健康。

疼痛管理是護(hù)士對(duì)患者疼痛觀察、評(píng)估、處置、反饋和規(guī)范填寫記錄疼痛單的全過程[12]，目前已從“先疼痛后處理”模式逐漸變更為“未疼痛先干預(yù)”模式，利于患者敢于或積極接受治療[13]。同質(zhì)化疼痛管理指全部患者均享受同質(zhì)量疼痛管理服務(wù)，主要內(nèi)容包括：(1)不以患者經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)地位來決定疼痛管理服務(wù)質(zhì)量；不以患者職業(yè)高低或民族信仰來決定疼痛治療水平。(2)護(hù)理人員要統(tǒng)一培訓(xùn)，制定同一規(guī)章制度，使每位患者獲得同水平、同質(zhì)量的疼痛管理服務(wù)[14]。由于臨床護(hù)士疼痛管理、疼痛護(hù)理等經(jīng)驗(yàn)較為缺乏，因此在開展EC放化療患者的同質(zhì)化疼痛管理前，要制定同質(zhì)化疼痛管理規(guī)章制度，最大限度減少護(hù)士依據(jù)自身主觀經(jīng)驗(yàn)處理疼痛的可能性[15]。當(dāng)然，同質(zhì)化疼痛管理并非是復(fù)制疼痛處理方法，而是根據(jù)患者不同疼痛實(shí)際來具體分析，最終動(dòng)態(tài)調(diào)整和給予疼痛管理服務(wù)。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后VAS、DT評(píng)分低于對(duì)照組，對(duì)控制疼痛方法、護(hù)士疼痛宣教的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，說明同質(zhì)化疼痛管理配合積極心理暗示利于緩解EC放化療患者的疼痛和心理痛苦程度，有效舒緩患者不良情緒，且持續(xù)的心理暗示利于患者提高治療信心，形成良性循環(huán)，這與曾倩姣等[16]研究結(jié)論相似。同質(zhì)化疼痛管理期間，注重疼痛相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)(小冊(cè)及理論知識(shí)學(xué)習(xí)，晨會(huì)講解疼痛處理細(xì)節(jié)，角色扮演及現(xiàn)場(chǎng)模擬等)，以規(guī)范疼痛管理相關(guān)流程，提高護(hù)士水平，使患者享受同質(zhì)化疼痛管理服務(wù)，有效緩解疼痛[17-18]。同質(zhì)化疼痛管理配合積極心理暗示利于調(diào)動(dòng)患者治療信心，通過心理暗示來幫助患者獲取積極特質(zhì)，緩解機(jī)體疼痛帶來的治療懷疑，配合同質(zhì)化疼痛管理的相關(guān)操作，有效緩解疼痛[19-21]。此外，有效緩解放化療疼痛可緩解患者負(fù)面情緒，提高患者生存質(zhì)量。觀察組干預(yù)后QLQ-C30評(píng)分高于對(duì)照組，說明同質(zhì)化疼痛管理配合積極心理暗示可通過緩解患者疼痛和心理痛苦，提高其生存質(zhì)量。

綜上所述，EC化療患者應(yīng)用同質(zhì)化疼痛管理配合積極心理暗示的護(hù)理效果顯著，利于緩解患者身心痛苦，提高護(hù)理滿意度和生存質(zhì)量。