劉艷麗 郭亮生 張思佳 戴淑榕 孫白云 任瓊珍 陶曉敏 朱維培

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，蘇州 215004)

腹腔鏡手術(shù)切除較大的標本大多需要分碎后取出體外，對于子宮肌瘤通常使用電動分碎以便從腹腔鏡trocar中取出[1]。2014年美國FDA發(fā)出謹慎使用電動分碎器的通告，主要擔(dān)心電動分碎過程中高速旋轉(zhuǎn)的刀頭使組織碎片和細胞散落在腹盆腔和切口處，導(dǎo)致子宮肉瘤以及其他未診斷的惡性腫瘤播散[2]。其他的擔(dān)憂還包括導(dǎo)致醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥和腹膜播散性平滑肌瘤病[3，4]。無保護措施的電動分碎術(shù)可能會給患者造成巨大傷害[5]，增加保護措施如在密封袋內(nèi)電動分碎[6]或?qū)で蟾线m的標本取出方法對減少醫(yī)源性腫瘤播散和改善患者遠期預(yù)后具有重要意義。目前，關(guān)于經(jīng)臍手術(shù)刀分碎術(shù)安全性和效果的研究較少。本文回顧性分析2014年1月～2019年12月我院120例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床資料，旨在探討經(jīng)臍手術(shù)刀肌瘤分碎術(shù)與傳統(tǒng)電動肌瘤分碎術(shù)的臨床應(yīng)用效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究120例，年齡26～51歲，(38.8±5.3)歲。經(jīng)量增多、經(jīng)期延長73例，下腹部包塊22例，膀胱或直腸壓迫癥狀4例，下腹或腰骶部墜脹不適21例。超聲提示肌瘤直徑5～8 cm，(6.1±1.0)cm；肌瘤主要位于前壁63例，后壁47例，闊韌帶及宮頸肌瘤10例；肌瘤單發(fā)69例，多發(fā)(2～4枚)51例；主要肌瘤為圓形、邊緣清晰、均勻低回聲結(jié)節(jié)112例，低回聲區(qū)內(nèi)伴有無回聲6例，伴有鈣化2例。45例血紅蛋白降低(78～105 g/L，我院正常值115～150 g/L)；CA125均正常(3～28 U/ml，我院正常值<35 U/ml)；LDH均正常(116～239 U/L，我院正常值109～245 U/L)。合并原發(fā)性高血壓5例，糖尿病3例。有剖宮產(chǎn)或闌尾切除手術(shù)史28例。術(shù)前向患者及家屬告知手術(shù)方式及分碎術(shù)相關(guān)風(fēng)險，2016年12月～2019年12月60例采用經(jīng)臍手術(shù)刀肌瘤分碎術(shù)為觀察組，2014年1月～2016年11月60例采用電動肌瘤分碎術(shù)為對照組。2組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表 1。

表1 2組一般資料比較

病例選擇標準：有異常子宮出血、貧血、下腹或腰骶部墜脹不適的癥狀性子宮肌瘤，術(shù)前宮頸篩查、診刮排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變，肌瘤結(jié)節(jié)直徑≤8 cm，血CA125和LDH均在正常范圍。排除標準：肌瘤增長迅速、超聲或MRI懷疑子宮肉瘤，肌瘤直徑>8 cm，血CA125和LDH高于正常范圍。

1.2 方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.2.1 觀察組 全身麻醉。頭低足高、膀胱截石位。臍部上緣縱向切口10 mm，建立人工氣腹，氣腹壓力維持12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。trocar穿刺置入腹腔鏡，左右側(cè)麥氏點及左側(cè)臍旁腹直肌外緣分別置入5、5、10 mm trocar后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。常規(guī)剔除肌瘤、縫合關(guān)閉子宮創(chuàng)面后，經(jīng)臍部trocar放入取物袋(圖1)，注入用稀釋的亞甲蘭溶液(20 mg亞甲藍加入250 ml生理鹽水)10 ml，將切除后的肌瘤組織置入取物袋，抽緊袋口，使其形成密閉空間(圖2)，取物袋袋口同臍部trocar一同撤出腹腔，手術(shù)刀及切口撐開器擴大臍部切口至20～30 mm(圖3)。經(jīng)臍部取出已封閉的部分取物袋，張開袋口，用手術(shù)刀將肌瘤圓錐形或螺旋形“削蘋果”式切割成小塊(圖4)，取出切割后肌瘤小塊及取物袋后，再次向袋內(nèi)注入稀釋亞甲藍溶液觀察有無滲漏(圖5)。重新置入trocar，臨時組織鉗鉗夾臍部切口，防止漏氣，置鏡檢查腹盆腔及穿刺孔部位肌瘤組織碎片數(shù)、腹盆腔是否有亞甲藍溶液滲漏，生理鹽水沖洗腹盆腔觀察子宮創(chuàng)面出血情況。檢查無出血后，0號可吸收縫線依次縫合臍部腹膜，加固縫合筋膜、皮下脂肪，4-0可吸收縫線皮內(nèi)縫合臍部皮膚重塑臍部外形(圖6)。

圖1 取物袋 圖2 將子宮肌瘤裝入取物袋內(nèi) 圖3 擴大臍部切口 圖4 直視下用普通手術(shù)刀螺旋形“削蘋果”式或錐行切割縮小肌瘤 圖5 取物袋內(nèi)注入稀釋亞甲藍，外裹紗布檢查取物袋是否有滲漏 圖6 重塑臍部外形

1.2.2 對照組 全身麻醉。頭低足高、膀胱截石位。臍部上緣縱向切口10 mm，建立人工氣腹，氣腹壓力維持12～14 mm Hg。trocar穿刺置入腹腔鏡，于左右側(cè)麥氏點及左側(cè)臍旁腹直肌外緣分別置入5、5、10 mm trocar后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。腹腔鏡常規(guī)剔除肌瘤、縫合關(guān)閉子宮創(chuàng)面后，將左側(cè)一個trocar孔擴大到18 mm以容納電動分碎器，將肌瘤在盆腔內(nèi)分碎成小塊組織取出，再次置鏡檢查腹盆腔及穿刺孔部位肌瘤組織碎片數(shù)，生理鹽水沖洗腹盆腔觀察子宮創(chuàng)面出血情況。檢查無出血后，逐層縫合臍部和左側(cè)被擴大的trocar孔。

1.3 觀察指標

手術(shù)時間(切皮至腹部切口縫合完畢的時間)、取標本時間(觀察組經(jīng)臍部放入取物袋至取物袋和肌瘤全部取出體外的時間，對照組從放置電動旋切儀至肌瘤全部取出的時間)、術(shù)中出血量(吸引瓶內(nèi)液體總量減去沖洗液使用量)、取物袋完整性(腹腔鏡檢查腹盆腔及穿刺孔有無肌瘤組織碎片及亞甲藍外漏，標本袋內(nèi)注入稀釋亞甲藍，外裹手術(shù)紗布，檢查紗布有無亞甲藍染色)、術(shù)后住院時間(出院標準：術(shù)后患者無發(fā)熱感染、恢復(fù)軟食、一般情況好)、住院費用(出院清單上的全部費用，包括一次性耗材費)、術(shù)后疼痛情況[采用疼痛數(shù)字評分法(Numeric Rating Scale，NRS)記錄術(shù)后24、48 h疼痛評分，其中0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛]、切口愈合情況(術(shù)后2周采用Hollander切口愈合量表對切口愈合情況進行評分，主要包括切口是否錯位、邊緣內(nèi)翻、扭曲變形以及切口對合、外觀規(guī)整、整體外觀滿意情況，滿分為6分[7])。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2組患者均順利完成手術(shù)。觀察組經(jīng)臍手術(shù)刀分碎完成后，未見取物袋內(nèi)亞甲藍液體滲漏，腹腔鏡檢查腹盆腔及穿刺孔部位也未見亞甲藍液體和肌瘤組織碎片。對照組見肌瘤組織碎片1～15個，中位數(shù)9個。觀察組較對照組手術(shù)時間和標本取出時間明顯延長(P<0.05)，2組術(shù)中出血量、術(shù)后24和48 h NRS疼痛評分、Hollander切口愈合評分、術(shù)后住院時間、住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。術(shù)后病理：富于細胞子宮平滑肌瘤觀察組3例，對照組2例，子宮平滑肌肉瘤對照組1例，其余患者均為良性子宮平滑肌瘤。觀察組2例分別于術(shù)后第7、10天發(fā)生切口疝，對照組1例術(shù)后第5天發(fā)生切口疝，均行腹腔鏡探查和體外縫合修復(fù)切口疝。120例術(shù)后隨訪8～79個月，2組5例富于細胞子宮平滑肌瘤術(shù)后隨訪16～52個月，均未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；對照組1例子宮平滑肌肉瘤術(shù)后5個月PET-CT提示腹盆腔、肝包膜下多發(fā)結(jié)節(jié)，腫塊影伴18F-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)代謝異常增高，再次行經(jīng)腹雙側(cè)卵巢、大網(wǎng)膜切除、腹盆腔種植灶減滅術(shù)和化療，術(shù)后生存期16個月，其他病例預(yù)后良好，均未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

表2 2組手術(shù)情況比較

3 討論

3.1 電動分碎子宮/肌瘤術(shù)的利與弊

本研究對照組使用電動分碎器可以更簡便快捷地分碎子宮/肌瘤組織，使組織標本方便經(jīng)穿刺孔取出至腹腔外，電動分碎速度快，可縮短手術(shù)時間[8]。腹部1個trocar孔被擴大到12～18 mm以容納電動分碎器，切口比經(jīng)臍手術(shù)刀肌瘤分碎術(shù)的臍部切口小，縫合時相對容易。然而，電動分碎肌瘤術(shù)有一定的局限性，僅適用于子宮良性腫瘤，電動切割時高速旋轉(zhuǎn)的刀頭不可避免使腫瘤組織細胞飛濺到盆腹腔中[9]，煙囪效應(yīng)也會造成腫瘤種植到穿刺孔部位[10]，同時電動分碎也有造成周圍器官和密封標本袋損傷的可能性[11]。中國專家共識[12]建議應(yīng)避免在可疑或明確子宮惡性腫瘤患者中使用電動分碎器。因此，術(shù)前應(yīng)充分排除子宮惡性腫瘤(尤其是子宮肉瘤)的可能，子宮惡性腫瘤的確診有待術(shù)后常規(guī)病理的結(jié)果，即使術(shù)前做MRI、盆腔超聲以及腫瘤標志物檢查也不能完全排除子宮肉瘤，即使是良性腫瘤，使用電動分碎術(shù)也可能造成醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥和腹膜播散性平滑肌瘤病[3，4]。本研究對照組有肌瘤組織碎片散落在腹盆腔內(nèi)，其中1例術(shù)后意外病理診斷為子宮平滑肌肉瘤，51歲，術(shù)前發(fā)現(xiàn)盆腔腫物4年，超聲提示子宮體右側(cè)壁直徑8 cm低回聲結(jié)節(jié)1枚，向外凸出，腫瘤標志物正常范圍，GnRH-a注射3次病灶未見明顯縮小，術(shù)前診斷為子宮肌瘤，術(shù)中行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，使用分碎器取出肌瘤送快速病理檢查提示子宮平滑肌瘤伴黏液變性，細胞輕度異型，與患者家屬溝通后堅決要求保留卵巢，即行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后病理提示子宮平滑肌肉瘤，部分區(qū)呈黏液性平滑肌肉瘤形態(tài)。術(shù)后5個月PET-CT提示腹盆腔、肝包膜下多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊影伴FDG代謝異常增高，再次行經(jīng)腹雙側(cè)卵巢、大網(wǎng)膜切除、腹盆腔種植灶減滅術(shù)和化療，但患者術(shù)后生存期僅16個月。由此可見，電動分碎子宮/肌瘤術(shù)有可能造成子宮肉瘤以及其他未診斷的惡性腫瘤播散，造成患者不良生存結(jié)局，此例患者給我們的經(jīng)驗教訓(xùn)是擬行腹腔鏡下子宮(肌瘤)電動分碎術(shù)的患者術(shù)前需進行子宮腫瘤良惡性的風(fēng)險評估，在目前的醫(yī)療水平下，由于術(shù)前很難明確診斷平滑肌肉瘤、不能完全區(qū)分子宮腫瘤的良惡性，子宮肌瘤剔除手術(shù)過程中必須遵守?zé)o瘤原則，如果使用電動分碎器一定要在封閉密封袋內(nèi)進行，減少腫瘤組織細胞腹盆腔播撒的風(fēng)險，術(shù)前還需與患者及家屬充分溝通各種手術(shù)方式，說明使用電動分碎器相關(guān)的并發(fā)癥。

3.2 經(jīng)臍手術(shù)刀肌瘤分碎術(shù)標本取出

如何將大的標本完整、安全快速取出，已成為大家極為關(guān)注的問題。中國專家共識[12]建議腹腔鏡下實施子宮(肌瘤)電動分碎術(shù)中使用密閉式分碎袋。石宇等[13]將肌瘤裝入專用的密封標本袋后使用電動分碎，腹盆腔沖洗液中未發(fā)現(xiàn)梭形細胞或惡性腫瘤細胞。用于電動分碎術(shù)的一次性密閉式分碎袋目前國內(nèi)尚未普遍使用，價格也比較昂貴，我們嘗試將標本裝入取物袋中，經(jīng)臍部小切口手術(shù)刀肌瘤分碎后取出，觀察組未見標本袋撕裂及袋內(nèi)亞甲藍液體漏出，腹腔鏡檢查腹盆腔及穿刺孔部位未見肌瘤組織碎片。2組術(shù)中出血量、術(shù)后24、48 h疼痛NRS評分、Hollander切口愈合評分、術(shù)后住院時間比較無顯著性差異(P>0.05)。經(jīng)臍手術(shù)刀肌瘤分碎術(shù)有助于避免醫(yī)源性腫瘤盆腹腔腫瘤種植和轉(zhuǎn)移，保障手術(shù)的安全性。同時，臍部是人體固有的天然瘢痕，為腹壁最薄弱區(qū)域，經(jīng)臍部小切口取出標本，不增加額外的手術(shù)切口，術(shù)后切口位于臍部，腹壁無明顯手術(shù)瘢痕，美觀，創(chuàng)傷小，更有利于患者身心的恢復(fù)。為減少術(shù)后臍部切口疝的發(fā)生，術(shù)中根據(jù)肌瘤大小和質(zhì)地合理控制切口大小，我們采用縱向切口有利于擴大切口與縫合。臍部切口縫合需要一定的手術(shù)技巧，注意解剖分層縫合腹膜、筋膜組織、皮下組織和皮膚重塑臍部外形。觀察組使用的一次性取物袋價格和對照組使用的電動分碎器收費相當(dāng)，結(jié)合本地單病種收費情況，2組住院費用均未超出單病種費用限額。因此，經(jīng)臍手術(shù)刀肌瘤分碎術(shù)在腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)中既可以將標本完全取出，又防止腫瘤污染腹盆腔及切口，有助于減少遠期手術(shù)并發(fā)癥，經(jīng)濟實用。

3.3 經(jīng)臍手術(shù)刀肌瘤分碎術(shù)的手術(shù)技巧

經(jīng)臍手術(shù)刀肌瘤分碎術(shù)經(jīng)臍部取出手術(shù)標本和整形縫合臍部是手術(shù)的關(guān)鍵。臍部trocar切口位于臍孔上緣，取標本時可以使用手術(shù)刀銳性向臍部正中縱行切開、切口撐開器鈍性擴大臍部切口，最好充分擴大到20～30 mm，將有利于快速分碎肌瘤。合理選擇取物袋的容積，不可蠻力拉拽取物袋，避免破裂，防止標本組織外溢。分碎過程中直視下用手術(shù)刀將肌瘤圓錐形或螺旋形“削蘋果”式切割成小塊取出，特別要注意手術(shù)刀不要切割損傷取物袋。取出標本后，可以暫不縫合臍部切口，重新置入trocar后臨時使用組織鉗鉗夾臍部切口并加壓紗布，防止漏氣。術(shù)前腹部粘一次性切口保護膜、經(jīng)臍放置切口保護套，取標本過程中取物袋圍上紗布均有助于減少切口污染，取出標本后需要更換接觸過標本的手術(shù)器械，術(shù)中全程注意無瘤原則。2組共3例術(shù)后發(fā)生切口疝，我們的經(jīng)驗教訓(xùn)如下：①正確縫合筋膜缺損，最好在直視下縫合關(guān)閉腹壁各層，直徑>10 mm的切口，特別是因取出標本而延長的切口，腹膜與筋膜層都要縫合，如果縫合不當(dāng)，腹腔內(nèi)網(wǎng)膜或腸管有疝入切口縫隙形成切口疝或造成腸梗阻的可能。②縫合線松緊要適宜，避免張力太大切割腹壁組織，影響切口愈合。③耐心等待腹腔內(nèi)氣體緩慢排凈后再拔除trocar，預(yù)防由于腹腔內(nèi)、外存在壓力差，CO2推動網(wǎng)膜或腸管進入筋膜缺損處形成切口疝。臍部切口需要逐層縫合腹膜、筋膜、皮下組織，預(yù)防臍疝，皮內(nèi)縫合重塑臍部外形。觀察組手術(shù)時間、取出標本時間比對照組延長(P<0.05)，可能是因為需要擴大臍部切口，手術(shù)刀分碎以及重塑臍部使手術(shù)時間延長。合理的病例選擇以及隨著醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗的積累，克服學(xué)習(xí)曲線，掌握這一項新技術(shù)，手術(shù)時間可能會逐漸縮短。

綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)中使用經(jīng)臍部手術(shù)刀肌瘤分碎術(shù)安全可行，與電動肌瘤分碎術(shù)相比，雖然延長手術(shù)時間和標本取出時間，但腹盆腔及穿刺孔部位無肌瘤組織碎片殘留，可能有助于減少醫(yī)源性腫瘤種植和轉(zhuǎn)移等術(shù)后遠期并發(fā)癥的發(fā)生。