李文奇 馬曉飛 張雅男 蔡曉菲 楊鐵健 雷林瑜 張俊杰

(鄭州人民醫(yī)院普外科，鄭州 450003)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是以甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)異常分泌增多為主要表現(xiàn)的終末期腎病患者的常見并發(fā)癥[1]。持續(xù)的高PTH對骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)造成巨大危害。癥狀較輕的患者經(jīng)過限制飲食、藥物治療能夠控制癥狀。擬鈣劑西那卡塞因費(fèi)用昂貴，造成國內(nèi)長期透析并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2，3]。目前，國內(nèi)針對藥物控制欠佳的難治性繼發(fā)性甲旁亢患者多采用手術(shù)切除。甲狀旁腺全切術(shù)聯(lián)合自體移植既能緩解癥狀，又能減少術(shù)后低鈣血癥及甲狀旁腺功能減退發(fā)生率。然而甲狀旁腺全切術(shù)隨著隨訪時間延長，沒有觀察到難治性低鈣血癥及無動力性骨病的發(fā)生，且該術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。故國內(nèi)目前主要推薦甲狀旁腺全切術(shù)和甲狀旁腺全切術(shù)聯(lián)合自體移植2種術(shù)式[4]。隨著技術(shù)進(jìn)步，越來越多的文獻(xiàn)報道腔鏡下甲狀旁腺的微創(chuàng)外科治療[5,6]。本文回顧性分析我院2019年1月～2020年9月42例因繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)行腔鏡下吲哚菁綠熒光定位下甲狀旁腺切除全切術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合自體移植術(shù)的臨床資料，比較2種術(shù)式的臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過鄭州人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批文號：20180010)，所有患者及家屬術(shù)前簽署知情同意書。本研究42例，男15例，女27例。年齡30～69歲，(42.6±9.4)歲。透析時間3～9年，(6.0±1.6)年。42例均有骨痛、皮膚瘙癢伴生活質(zhì)量下降。無腎移植意愿者行腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)(腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)組，n=20)，有腎移植意愿者行腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植(腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植組，n=22)。腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)組包括慢性腎小球腎炎慢性腎衰竭8例，不明原因慢性腎衰竭12例，均規(guī)律行血液透析，透析時間3～8年，3例伴胸骨及脊柱畸形。腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植組包括慢性腎小球腎炎慢性腎衰竭8例，不明原因慢性腎衰竭14例，均規(guī)律行血液透析，透析時間3～9年，1例伴胸骨及脊柱畸形。2組患者PTH均持續(xù)>800 pg/ml且內(nèi)科保守治療難以糾正，術(shù)前均行頸部高頻超聲及99m锝-甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI)雙時相平面顯像檢查，至少有1枚甲狀旁腺直徑>10 mm。2組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[7]：①慢性腎衰竭血液透析過程中發(fā)生心腦血管、皮膚等進(jìn)行性異位鈣化，癥狀嚴(yán)重降低生活質(zhì)量；②高鈣血癥或高磷血癥內(nèi)科治療無效；③PTH持續(xù)>800 pg/ml；④B超檢出最少1枚增大的甲狀旁腺(直徑>10 mm或體積>300 mm3)或99mTc-MIBI顯示高密度濃縮影。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不能耐受手術(shù)；甲狀腺功能亢進(jìn)；對碘過敏；既往胸部疾病不能行腔鏡入路手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備、器械 DPM-Ⅲ-01熒光腹腔鏡系統(tǒng)(珠海市迪譜醫(yī)療科技有限公司，批文號：粵械注準(zhǔn)20202060018)。

1.2.2 吲哚菁綠皮試 術(shù)前1天皮試，將25 mg注射用吲哚菁綠(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，批文號：國藥準(zhǔn)字H20055881)溶解于10 ml滅菌注射用水，取0.1 ml于前臂皮試，10 min后皮試部位有隆起，出現(xiàn)紅暈、硬塊、瘙癢，即為陽性。

1.2.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。

1.2.3.1 吲哚菁綠引導(dǎo)腔鏡下甲狀旁腺切除術(shù)[8，9]氣管插管全身麻醉。平臥大字體位，肩部墊高。胸前皮下注射1∶200 000腎上腺素生理鹽水，在雙側(cè)乳腺上緣連線中點(diǎn)胸骨偏右1～2 cm做1 cm切口，甲狀腺穿刺棒在皮下深筋膜層做皮下隧道行胸前初步分離，置入10 mm 30°腹腔鏡，CO2壓力6～8 mm Hg，左右側(cè)乳腺腺體上緣分別做5 mm切口。超聲刀分離皮下，上至甲狀軟骨水平，左右至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，建立操作空間。4-0可吸收線側(cè)方牽引頸前肌群，暴露右側(cè)甲狀腺及峽部。將甲狀腺向內(nèi)側(cè)牽拉，暴露并探查喉返神經(jīng)，分別在喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)、甲狀腺背側(cè)、胸骨舌葉處尋找下極疑似甲狀旁腺。將25 mg 吲哚菁綠溶解于10 ml滅菌注射用水，取2.5 ml于外周靜脈快速推注，使用熒光腹腔鏡系統(tǒng)激發(fā)熒光，根據(jù)熒光顯像區(qū)確定甲狀旁腺位置，超聲刀完整切除。向內(nèi)上輕推甲狀腺右側(cè)葉，在甲狀腺上極甲狀軟骨角處尋找上極疑似甲狀旁腺，取上述吲哚菁綠溶液2.5 ml靜脈推注，根據(jù)熒光顯像區(qū)確定甲狀旁腺位置，用超聲刀完整切除。同法處理左側(cè)上、下甲狀旁腺。分別將雙側(cè)上、下極甲狀旁腺送快速冰凍病理，確定是否為甲狀旁腺組織，是否合并腫瘤。腔鏡下甲狀旁腺全切+自體移植組將確認(rèn)后的甲狀旁腺組織取質(zhì)地及外形接近正常的腺體保存至冰鹽水中供后續(xù)自體移植使用。術(shù)中完全切除甲狀旁腺后20 min監(jiān)測PTH下降幅度超過術(shù)前80%達(dá)到手術(shù)治療目的[10]，否則需要繼續(xù)探查及切除異位甲狀旁腺。3-0可吸收線縫合頸前肌群，甲狀腺窩及中間隧道處留置橡膠引流管各1根，分別從右乳暈切口及正中切口引出，接負(fù)壓吸引球縫合固定。

1.2.3.2 吲哚菁綠引導(dǎo)腔鏡下甲狀旁腺全切+自體移植 腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)同上。選取前臂橈側(cè)無動靜脈瘺處，取4個2 mm切口，間距1 cm，平行于肢體縱軸，將甲狀旁腺腺體切割至1 mm34枚移植入皮下后縫合。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后返回病房即開始靜脈補(bǔ)鈣，術(shù)后第1天進(jìn)食半流質(zhì)飲食，聯(lián)合口服補(bǔ)鈣，并開始規(guī)律透析。術(shù)后監(jiān)測電解質(zhì)及PTH變化，觀察有無飲水嗆咳、聲音嘶啞、呼吸困難等情況。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(麻醉后切皮到全部手術(shù)操作結(jié)束)、出血量(術(shù)中使用小干紗布估計出血量，術(shù)中每次使用1/4塊干紗布，1/4塊干紗布被血完全滲透出血量計為2 ml)、住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)：患者口服鈣片能滿足機(jī)體補(bǔ)鈣需求，停用靜脈補(bǔ)鈣后2 d復(fù)查電解質(zhì)鈣不下降即達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn))；術(shù)后骨痛、皮膚瘙癢癥狀緩解情況；術(shù)后2周、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月血鈣、血磷及PTH變化情況；術(shù)后并發(fā)癥(低鈣血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：血清蛋白濃度正常時，血清鈣<2.11 mmol/L；血清白蛋白濃度低于正常時需要校正：血清白蛋白濃度每降低10 g/L,血清鈣降低0.2 mmol/L)。隨訪6個月內(nèi)復(fù)發(fā)情況(復(fù)發(fā)為患者術(shù)后PTH值超過術(shù)前水平)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2組均完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后2組患者均出現(xiàn)低鈣血癥，給予積極靜脈補(bǔ)鈣、口服補(bǔ)鈣及骨化醇應(yīng)用后恢復(fù)。頸部引流管均在術(shù)后3 d內(nèi)拔除；術(shù)后均無飲水嗆咳、出血、二次手術(shù)等并發(fā)癥；術(shù)后患者甲狀腺功能均未受到影響。腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)組手術(shù)時間明顯短于腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)+自體移植組，住院時間明顯長于腔鏡下甲狀旁腺全切+自體移植組(P<0.05)。2組出血量、術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。2組患者術(shù)后骨痛及皮膚瘙癢均完全緩解。隨訪半年內(nèi)，腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)組均無復(fù)發(fā)，腔鏡下甲狀旁腺全切+自體移植組2例(9.1%)PTH升高,高于術(shù)前水平，且再次出現(xiàn)骨痛及皮膚瘙癢癥狀將移植物取出。

表2 2組患者圍術(shù)期情況比較

術(shù)后血鈣組間、時間和組別與時間的交互作用均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后血磷組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，不同時間點(diǎn)有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，但組別與時間無交互作用(P>0.05)。術(shù)后PTH組別與時間無交互作用(P>0.05)，但組間、時間差異有顯著性(P<0.05)，腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)+自體移植組PTH明顯高于腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)組(P<0.05)，且2組術(shù)后1、6個月明顯高于術(shù)后2周(均P=0.000)。

表3 2組患者圍手術(shù)期PTH、血鈣、血磷的比較

3 討論

目前，國內(nèi)對藥物控制欠佳的難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者采取的手術(shù)方式主要有3 種：甲狀旁腺次全切除術(shù)、甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植術(shù)、甲狀旁腺全切除術(shù)[10,12]。甲狀旁腺次全切除術(shù)因術(shù)后復(fù)發(fā)率高且再次手術(shù)困難已經(jīng)不被采用；甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植術(shù)既可以緩解臨床癥狀，又可以降低術(shù)后持續(xù)性低鈣血癥和甲狀旁腺功能低下，如果復(fù)發(fā)可在局麻下方便地取出移植物，甲狀旁腺全切除術(shù)因比甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植術(shù)更低的復(fù)發(fā)率越來越受到重視。目前，多數(shù)研究[13～16]推薦甲狀旁腺全切除術(shù)及甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植術(shù)作為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的首選術(shù)式。本研究顯示腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)組手術(shù)時間明顯短于腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植組，因?yàn)榍荤R下甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植術(shù)組后續(xù)需要進(jìn)行自體移植。2組患者臨床癥狀緩解情況、出血量、喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后低鈣血癥等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與Li等[14]meta分析開放甲狀旁腺全切除術(shù)與甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植術(shù)手術(shù)并發(fā)生發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異一致。腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)組住院時間明顯長于腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植組，因?yàn)榍荤R下甲狀旁腺全切除術(shù)組低鈣血癥持續(xù)時間較長，口服補(bǔ)鈣難以糾正，需要聯(lián)合更長時間的靜脈補(bǔ)鈣。隨訪期內(nèi)腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植組術(shù)后2例PTH升高，高于術(shù)前水平，骨痛及皮膚瘙癢癥狀加重，將移植物取出，腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)組未見復(fù)發(fā)。2組間術(shù)后2周與術(shù)后1、2個月血鈣無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)+自體移植組PTH明顯高于腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)組(P<0.05)，且2組術(shù)后1、6個月明顯高于術(shù)后2周(P<0.05)，表明腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)患者PTH在隨訪期內(nèi)顯著低于腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植組，然而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)術(shù)后維持較低的PTH水平與降低心血管死亡率和改善總體預(yù)后相關(guān)[17]。2組患者均未觀察到永久性甲狀旁腺功能減退，未出現(xiàn)無動力性骨病及難治性低鈣血癥。

金昌國等[18]報道腔鏡下甲狀旁腺切除術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺與開放甲狀旁腺全切相比具有相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效，且疼痛輕，恢復(fù)快。腔鏡下甲狀旁腺全切聯(lián)合自體移植治療腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)安全可靠且臨床效果滿意[6]，本研究2組患者均在腔鏡下完成手術(shù)，都達(dá)到滿意的臨床效果。

綜上，腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合自體移植治療藥物控制欠佳的難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是安全和有效的。雖然腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)組術(shù)后需要聯(lián)合靜脈補(bǔ)鈣造成住院時間明顯延長，然而隨訪期內(nèi)未見復(fù)發(fā)，更低的甲狀旁腺水平，且手術(shù)時間更短，故我們更傾向于腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)。本研究樣本量不大，且隨訪時間較短，需要積累更多的樣本量和更長的隨訪時間來支持這一結(jié)論。