梁亞 陳志鈞 周青 嵇芳芳 孫紅 袁志蘭

1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院眼科，南京 210029；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 南京市兒童醫(yī)院眼科 210008

嵇芳芳現(xiàn)在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科 215000

原發(fā)性先天性青光眼(primary congenital glaucoma，PCG)是一種嚴重的致盲眼病，約占兒童盲的18%。PCG是由于小梁網(wǎng)發(fā)育不良導(dǎo)致房水外流受阻，繼而引起眼壓升高、角膜擴大、視神經(jīng)萎縮等一系列臨床癥狀的眼部疾病，其治療首選小梁切開術(shù)，以促進房水經(jīng)Schlemm管引流。傳統(tǒng)的小梁切開術(shù)采用Harms刀完成，僅能完成120°的小梁切開，手術(shù)成功率為60%～87%[1]。2015年，王寧利教授團隊將微導(dǎo)管引導(dǎo)的小梁切開術(shù)引進國內(nèi)，可切開360°小梁網(wǎng)，開啟了兒童青光眼治療的360時代[2-7]。研究表明，Schlemm管的房水引流呈節(jié)段性，手術(shù)作用的Schlemm管范圍越大，降眼壓效果越好，微導(dǎo)管法的手術(shù)成功率為86%～92%，顯著高于傳統(tǒng)方法[8-11]。微導(dǎo)管法雖然能夠準確定位并完成全周穿管，但是昂貴的激光發(fā)射器及一次性使用耗材限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用[11]。目前，國內(nèi)還沒有一種適宜的360°小梁切開術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用?；诒緢F隊20年來關(guān)于非穿透小梁切除術(shù)的經(jīng)驗[12]，我們開展了非穿透小梁切除聯(lián)合縫線引導(dǎo)的近全周小梁切開術(shù)治療PCG，通過非穿透小梁切除的方法準確定位Schlemm管后，采用聚丙烯縫線代替微導(dǎo)管穿過全周管腔，并完成除非穿透小梁切除手術(shù)區(qū)域外的近全周小梁切開[13]。本研究擬觀察該新方法治療PCG的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用系列病例觀察研究方法，納入2019年1—11月在江蘇省人民醫(yī)院和南京市兒童醫(yī)院診斷為PCG的患兒29例50眼，其中男21例35眼，女8例15眼；年齡1個月～4歲，年齡中位數(shù)為6個月。納入標準：(1)眼壓>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(2)視神經(jīng)杯盤比進行性增大，雙眼相差≥0.2，或盤沿局部變窄；(3)Haab紋、角膜水腫或角膜直徑變大，新生兒角膜直徑≥11 mm，<1歲兒童的角膜直徑>12 mm，≥1歲兒童的角膜直徑>13 mm。至少符合2條上述標準則診斷為PCG[14]，并納入本研究。排除標準：(1)青少年型開角型青光眼；(2)兒童繼發(fā)性青光眼；(3)有青光眼或眼部手術(shù)史的患兒。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，研究方案經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(批文號：2019-SR-198)，所有患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法及術(shù)后隨訪 患兒診斷為PCG后即采用噻嗎洛爾布林佐胺滴眼液點眼，每天2次，點至術(shù)前。所有手術(shù)均由同一醫(yī)生完成。對患兒行全身麻醉后，在OMS-800手術(shù)顯微鏡(日本Topcon公司)下采用OSMG房角鏡(美國Ocular公司)檢查患兒房角，排除繼發(fā)性青光眼及閉角型青光眼等；采用質(zhì)量分數(shù)0.75%羅哌卡因注射液注入顳下方穹窿部的筋膜囊進行麻醉；在上方角膜緣以8-0可吸收縫線做吊線，做以穹窿為基底的結(jié)膜瓣，水下電凝止血；做1/2鞏膜厚度、4 mm×5 mm大小的拋物線形表層鞏膜瓣，剖入透明角膜緣內(nèi)1.5 mm；在表層鞏膜瓣下的鞏膜床上做4 mm×3 mm大小的拋物線形深層鞏膜瓣，深度以僅存菲薄鞏膜為度，鞏膜下方可透見棕黑色脈絡(luò)膜組織，行前房穿刺放出適量房水，剖入透明角膜緣內(nèi)1.5 mm，辨認并切開Schlemm管，以白色鞏膜與角鞏膜緣灰藍色區(qū)交界的鞏膜嵴及鞏膜床上睫狀前靜脈穿透支的最前一支滲血點為標志，辨認Schlemm管的位置，前房穿刺放出適量房水，切開管腔外壁后，可見房水緩慢滲出；將6-0聚丙烯縫線擰成麻花狀，自Schlemm管一側(cè)斷端緩緩插入，繞行1周后從另一斷端穿出管腔(圖1)，高分子透明質(zhì)酸鈉(美國Pharmacia公司)填充前房，拉緊縫線，切開除小梁網(wǎng)-后彈力窗外的近全周小梁網(wǎng)后抽出縫線；自角膜緣部剪除深層鞏膜瓣；10-0尼龍線縫合表層鞏膜瓣，瓣下填充透明質(zhì)酸鈉，8-0可吸收縫線間斷縫合球結(jié)膜；涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)畢(視頻1)。所有患兒術(shù)后均采用妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，每天4次，連續(xù)1個月；質(zhì)量分數(shù)0.5%硝酸毛果蕓香堿滴眼液點眼，每天4次，連續(xù)3個月。術(shù)后至少隨訪12個月。

圖1 PCG患兒術(shù)中縫線穿管成功示意圖 在非穿透小梁切除術(shù)過程中，通過剖切深層鞏膜瓣打開Schlemm管后，將6-0聚丙烯縫線擰成麻花狀，利用其光滑圓鈍的頭端從Schlemm管一端插入，穿行全周后，從管腔另一端穿出Figure 1 Diagram of successful intraoperative cannulation of child patient with PCG The Schlemm canal was identified by making the deep scleral flap in the process of non-penetrating trabecular surgery.A 6-0 polypropylene suture was twisted to create a double helix with a small loop at its end.Schlemm canal was probed with the twisted suture

1.2.2評估指標 (1)眼壓 術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、9個月、12個月、24個月采用回彈眼壓計(TA01，芬蘭Icare公司)測量眼壓；(2)角膜直徑 術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、9個月、12個月、24個月采用分規(guī)(蘇州市協(xié)和醫(yī)療器械有限公司)測量角膜橫徑；(3)杯盤比 術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、9個月、12個月、24個月采用Retcam3眼科廣域成像系統(tǒng)(美國Clarity Medical Syestems公司)行眼底照相并測量杯盤比；(4)術(shù)中縫線穿過率 縫線穿過全周Schlemm管的患眼比例；(5)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 采用手術(shù)顯微鏡(OMS-800，日本Topcon公司)及裂隙燈顯微鏡(BM900，瑞士HAAG-STREIT公司)觀察術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥。治療完全成功的定義：在不使用降眼壓藥物條件下，眼壓≤21 mmHg；治療條件成功的定義：在使用或不使用降眼壓藥物條件下，眼壓≤21 mmHg。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0和SAS 9.4統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)經(jīng)Shapira-Wilk檢驗證實呈正態(tài)分布，以mean±SD表示；術(shù)前及術(shù)后不同隨訪時間點眼壓、角膜直徑及杯盤比的3型檢驗采用混合效應(yīng)線性模型，手術(shù)前后不同時間點總體比較采用單因素方差分析，術(shù)后各隨訪時間點與術(shù)前比較采用Bonferroni校正的LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒手術(shù)及隨訪完成情況

所有患兒均接受非穿透小梁切除聯(lián)合縫線引導(dǎo)的近全周小梁切開術(shù)，其中24例45眼成功完成近全周的小梁切開術(shù)，穿過率為90%。5例5眼未成功穿過全周Schlemm管，改用小梁切開刀完成120°小梁切開。術(shù)后12個月的隨訪率為100%，隨訪至今，有9例11眼的隨訪時間達24個月。

2.2 患兒手術(shù)前后眼壓、角膜直徑和杯盤比的比較

患兒術(shù)前雙眼角膜直徑變大并水腫、混濁，術(shù)后雙眼角膜直徑變小，變透明(圖2)。手術(shù)前后不同時間點患兒眼壓、角膜直徑、杯盤比總體比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=141.56、4.55、21.07，均P<0.01)；術(shù)后不同時間點患兒眼壓、角膜直徑和杯盤比均較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)(表1)；隨訪至今，3眼需要聯(lián)合2種降眼壓藥物控制眼壓，僅有1眼在術(shù)后18個月眼壓失控，藥物無法控制，行青光眼引流閥植入術(shù)后眼壓控制良好。未成功穿過全周Schlemm管的5眼術(shù)前平均眼壓為(33.4±7.4)mmHg，角膜直徑為(14.2±1.1)mm，隨訪至今，平均眼壓為(11.6±3.8)mmHg，角膜直徑為(13.4±0.9)mm；1眼于術(shù)后3個月開始使用2種降眼壓藥物治療，均未再次接受抗青光眼手術(shù)治療。

圖2 手術(shù)前后PCG患兒角膜圖像的比較 A：術(shù)前患兒雙眼角膜直徑變大且水腫、混濁 B：術(shù)后雙眼角膜直徑變小，變透明Figure 2 Comparison of cornea images of child patient with PCG before and after surgery A:Before surgery,the cornea of both eyes was large with edema and turbidity B:After surgery,the cornea became smaller and clearer

表1 手術(shù)前后不同時間點PCG患兒眼壓、角膜直徑及杯盤比的比較(mean±SD)Table 1 Comparison of intraocular pressure,corneal diameter and cup-to-disc ratio of child patients with PCG at various time points (mean±SD)時間眼數(shù)眼壓(mmHg)角膜直徑(mm)杯盤比術(shù)前4535.0±9.513.7±1.40.81±0.15術(shù)后1周459.9±4.4a13.3±1.4a0.55±0.22a術(shù)后1個月4510.0±4.2a12.9±1.4a0.48±0.23a術(shù)后3個月459.7±4.4a12.8±1.3a0.45±0.22a術(shù)后6個月459.0±2.9a12.7±1.2a0.43±0.21a術(shù)后9個月459.4±4.2a12.6±1.1a0.41±0.20a術(shù)后1年459.3±3.3a12.6±1.1a0.40±0.21a術(shù)后2年119.5±3.8a12.8±0.4a0.31±0.19aF值141.564.5521.07P值<0.01<0.01<0.01 注:與各自術(shù)前值比較,aP<0.01(單因素方差分析,LSD-t檢驗) PCG:原發(fā)性先天性青光眼 1 mmHg=0.133 kPa Note:Compared with the respective preoperative values,aP<0.01 (One-way ANOVA,LSD-t test) PCG:primary congenital glaucoma 1 mmHg=0.133 kPa

2.3 患兒手術(shù)成功率

術(shù)后6個月和12個月的手術(shù)完全成功率分別為95.6%(43/45)和93.3%(42/45)，條件成功率均為100%。

2.4 患兒術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

完成近全周小梁切開術(shù)的45眼中，48.9%(22/45)在術(shù)中發(fā)生不同程度的前房積血，2眼在2周內(nèi)吸收，其余均在1周內(nèi)自行吸收。

3 討論

PCG的病理表現(xiàn)為小梁網(wǎng)近管組織增厚，發(fā)育不良。因此，小梁切開術(shù)是PCG的首選治療手段。不同于成人青光眼的不可逆性，盡早有效的手術(shù)治療可以使PCG患兒完全恢復(fù)。研究表明，小梁切開范圍越大，手術(shù)成功率越高，360°小梁切開術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)采用Harms刀完成的120°小梁切開術(shù)[15-17]。2015年，王寧利教授團隊在國內(nèi)率先開展微導(dǎo)管引導(dǎo)的360°小梁切開術(shù)，臨床效果顯著[3,5-6,18]。但國內(nèi)還沒有縫線引導(dǎo)的小梁切開術(shù)的研究報道，本研究采用非穿透小梁切除的方法準確定位Schlemm管，將擰成麻花狀的聚丙烯縫線穿過360° Schlemm管后，完成除小梁網(wǎng)-后彈力層窗外的近全周小梁切開，觀察該方法治療PCG的療效和安全性，結(jié)果表明非穿透小梁切除聯(lián)合縫線引導(dǎo)的近全周小梁切開術(shù)能夠安全、有效地降低PCG患兒眼壓。

本研究中術(shù)后1年的手術(shù)完全成功率為93.3%，條件成功率為100%。僅有1例1眼在術(shù)后18個月眼壓失控，藥物無法控制，行青光眼引流閥植入術(shù)后眼壓控制良好。集液管并非均勻分布，全周小梁切開意味著去除了全周阻力，并利用全周的集液管引流房水。自2010年微導(dǎo)管引導(dǎo)的360°小梁切開術(shù)出現(xiàn)以來[19]，已有多項對照研究證明360°小梁切開術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)Harms小梁切開刀輔助的120°小梁切開術(shù)，手術(shù)成功率為67.4%～100%[2,15,17]。本研究的手術(shù)成功率高于一些同類研究，可能與術(shù)中聯(lián)合非穿透小梁切除有關(guān)。非穿透小梁切除不僅幫助準確定位Schlemm管，還通過打開的小梁網(wǎng)-后彈力層窗為房水提供了更多的引流途徑，房水經(jīng)小梁網(wǎng)-后彈力層窗流出后，部分經(jīng)結(jié)膜下引流，部分經(jīng)脈絡(luò)膜上腔引流，部分經(jīng)術(shù)中打開的Schlemm管兩斷端進入管腔引流。有多項研究證實，聯(lián)合非穿透小梁切除的Schlemm管手術(shù)優(yōu)于單純Schlemm管手術(shù)，也有研究者采用超聲生物顯微鏡等檢查證實了非穿透小梁切除經(jīng)結(jié)膜下及脈絡(luò)膜上腔的引流途徑[20-23]。

本研究中麻花狀聚丙烯縫線全周Schlemm管的穿過率為90%。已報道的微導(dǎo)管的穿過率為21%～100%[24-25]，本研究結(jié)果與微導(dǎo)管的穿過率相當。本研究團隊前期采用5-0聚丙烯縫線穿管，穿過率為84.8%，后改用6-0聚丙烯縫線擰成麻花狀穿管[20]，光滑的頭端和良好的柔韌性使穿過率顯著提高，且不受角膜直徑的影響，而微導(dǎo)管只能穿過角膜直徑≤14 mm的眼球。非穿透小梁切除中制作的深層鞏膜瓣并未完全打開管腔，兩側(cè)呈袖套狀，以保證縫線能夠準確進入Schlemm管，插入縫線的方向為角膜的切線方向，每次僅插入縫線約1 mm?？p線在管腔中走行時，Schlemm管兩斷端會有回血流出，尤其當縫線將要穿過Schlemm管全周時，有回血從管腔出口處流出提示縫線將要穿出。本研究中5眼未成功穿過全周Schlemm管，分析其可能的原因為：(1)這5眼集中在本研究團隊開展該手術(shù)的早期，存在一定的學(xué)習(xí)曲線；(2)這5眼的平均角膜直徑大于成功穿過術(shù)眼的平均值，較長的穿行路徑增加了手術(shù)難度，導(dǎo)致縫線在行進過程中迷路。近期，采用縫線穿過Schlemm管的植入器Trab360也應(yīng)用于臨床[9]，提示縫線是完成360°小梁切開術(shù)的一種選擇。

本研究中術(shù)后患兒的角膜直徑和杯盤比逐漸減小，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。雖然關(guān)于360°小梁切開術(shù)的研究較多，但鮮有關(guān)于角膜直徑和杯盤比隨訪結(jié)果的研究，與患兒檢查不配合有關(guān)。本研究中各隨訪時間點患兒均口服水合氯醛，待麻醉后測量角膜直徑，擴瞳后檢查杯盤比。結(jié)合眼壓、角膜直徑和杯盤比綜合評估患兒的病情，對于杯盤比擴張的患兒及時給予局部用藥進一步降低眼壓。

本研究完成近全周小梁切開術(shù)的45眼中，22眼出現(xiàn)了前房積血，占48.9%，均于2周內(nèi)自行吸收，與Elhusseiny等[11]報道的360°小梁切開術(shù)后前房積血3.2%～85.1%的發(fā)生率一致。有研究認為，前房積血預(yù)示著小梁切開手術(shù)成功[21,26]?；純盒×呵虚_后房角的出血來自于Schlemm管的回血，提示遠端房水通路通暢?？紤]到前房積血會短期影響患兒的視力，本研究在切開小梁前用透明質(zhì)酸鈉充填前房，升高眼壓，以減少Schlemm管回血。

本研究的局限性在于病例數(shù)較少且隨訪時間較短，今后的研究中我們將進一步收集病例，延長隨訪時間，以觀察非穿透小梁切除聯(lián)合縫線引導(dǎo)的近全周小梁切開術(shù)治療PCG的長期療效。

綜上所述，本研究結(jié)果表明非穿透小梁切除聯(lián)合縫線引導(dǎo)的近全周小梁切開術(shù)能夠有效降低PCG患兒眼壓，且并發(fā)癥少。該手術(shù)采用縫線代替微導(dǎo)管,不需要外接設(shè)備及高值耗材，僅需要非穿透小梁切除術(shù)的手術(shù)基礎(chǔ)，適合臨床上推廣應(yīng)用，是PCG患兒家庭可獲得(available)、能獲益(acceptable)、能承擔的起(affordable)的3A手術(shù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明梁亞：設(shè)計試驗，實施研究，起草文章；陳志鈞：實施研究，采集數(shù)據(jù)，技術(shù)支持；周青：實施研究，采集數(shù)據(jù)；嵇芳芳：分析數(shù)據(jù)，技術(shù)支持；孫紅：實施研究，解釋數(shù)據(jù)；袁志蘭：設(shè)計試驗，對文章的知識性內(nèi)容作批判性審閱，經(jīng)費支持