宋劍英 陳俊 史曉麗

癱瘓患者并發(fā)下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)病率高[1]，輕者影響生存質(zhì)量，重者血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，為社會和家庭帶來極大的負(fù)擔(dān)，所以開展DVT的臨床防治工作具有較好的社會價值和臨床意義。下肢深靜脈壓力由上到下逐漸增大，而間歇性充氣泵壓迫治療通過消除壓力從而達(dá)到治療效果，但研究表明，單純實(shí)施間歇性充氣泵壓迫療法預(yù)防下肢深靜脈血栓形成作用局限[2]。熱敏灸是利用艾條被點(diǎn)燃時散發(fā)出的艾條懸灸熱敏穴位，激發(fā)經(jīng)氣傳感以及熱敏灸感，達(dá)到治療目的的一種新療法[3]。由于癱瘓患者的特殊性，易出現(xiàn)患側(cè)肢體神經(jīng)傳導(dǎo)敏感性降低，傳統(tǒng)艾灸療法難以激發(fā)經(jīng)氣傳感，影響臨床療效[4]。所以探索以“熱敏化腧穴”為載體的熱敏灸療法預(yù)防癱瘓并發(fā)DVT的形成，具有臨床現(xiàn)實(shí)意義。因此本研究采用隨機(jī)對照的方法，觀察熱敏灸療法預(yù)防癱瘓患者并發(fā)DVT形成的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例148例，來源于2019年1月至2020年12月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、新津縣中醫(yī)醫(yī)院、眉山市中醫(yī)醫(yī)院三家臨床研究中心，經(jīng)頭顱CT或核磁共振確診“腦卒中”，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對象進(jìn)行編號，并通過SPSS 21.0生成的隨機(jī)數(shù)，將研究對象隨機(jī)分為治療組和對照組，各74例。治療組脫落6例(因個人原因主動退出)，其中男45例，女23例；年齡57～81歲，平均年齡(67.41±6.79)歲；病程1～21個月，平均病程(15.77±7.37)個月；缺血性腦卒中患者40例，出血性腦卒中患者28例。對照組脫落4例(自動退出)，其中男46例，女24例；年齡57～81歲，平均年齡(68.81±7.31)歲；病程1～20個月，平均病程(14.68±6.98)個月；缺血性腦卒中患者38例，出血性腦卒中患者32例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：國家中醫(yī)藥管理局急癥協(xié)作組擬定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管病疾病診斷要點(diǎn)》[5]。

1.3 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中中醫(yī)和西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡55～85歲；存在肢體功能障礙，并且肌力評估3級以下；需要臥床者；經(jīng)成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院“住院患者靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險評估表(基于Caprini模型)”評估符合癱瘓并發(fā)下肢靜脈血栓高危風(fēng)險人群；干預(yù)前雙下肢經(jīng)彩色多普勒超聲檢查無深靜脈血栓；患者知情同意，自愿參與研究。同時符合上述7項者，方可納入本實(shí)驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者局部存在影響腿套使用以及熱敏灸療法操作的病理因素，如皮膚燒傷，雙下肢新發(fā)骨折，壓力性損傷，皮炎等；雙下肢動靜脈病變；合并有心臟、大腦、腎臟等重要器官嚴(yán)重病變；中途不配合治療且退出者；存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；正在參與影響本研究結(jié)果的其他研究者。符合上述排除標(biāo)準(zhǔn)任意一項者，皆不能納入本實(shí)驗。

1.4 治療方法 兩組均給予常規(guī)DVT預(yù)防性措施：靜脈血栓的相關(guān)內(nèi)容健康指導(dǎo)；鼓勵患者參加早期功能恢復(fù)鍛煉與活動，練習(xí)深呼吸和咳嗽等增強(qiáng)肺功能，預(yù)防肺部感染；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，摒棄不良生活方式，如戒煙酒，控制體質(zhì)量等；抬高患肢，適時補(bǔ)液等。

1.4.1 對照組 采用間歇性充氣泵壓迫療法。規(guī)范地將患者下肢用壓力腿套包裹，套管與主機(jī)腿套連接穩(wěn)妥，連接電源，機(jī)器顯示屏顯示壓力數(shù)值。設(shè)定值壓力范圍為40～45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，按照從下至上的順序循序漸進(jìn)充氣對下肢加壓，首先緩慢向腳踝部位充氣，充氣完畢后壓力達(dá)設(shè)定值即保持固定，逐次由下至上經(jīng)小腿和大腿。腿套的擠壓使得血液逐漸流出下肢，接著腿套的3個部位一起放出氣體，血液則回流入下肢。每次使用30 min，1次/d，共治療10 d。

1.4.2 治療組 采用熱敏灸聯(lián)合間歇性充氣泵壓迫療法。①熱敏腧穴探查：使用精艾絨制成的艾條，選擇研究對象雙下肢高發(fā)熱敏穴區(qū)域(如足三里、風(fēng)市、血海、太沖、氣沖、懸鐘、豐隆、承山、陽陵泉、涌泉等穴)，在皮膚3 cm遠(yuǎn)處進(jìn)行溫和灸，當(dāng)患者感到透熱、傳熱、擴(kuò)熱或非熱覺中的一種及以上時，則視為出現(xiàn)腧穴熱敏的現(xiàn)象，以此確定熱敏腧穴。重復(fù)以上方法，探查到所有的熱敏腧穴為止。②熱敏腧穴懸灸治療：在上述熱敏最強(qiáng)腧穴上進(jìn)行艾條溫和懸灸，1次/d，溫和灸時間以熱敏灸感消失為止，時間長短不一，可數(shù)分鐘至2 h，共治療20 d。③間歇性充氣泵壓迫療法同對照組。

1.5 觀察指標(biāo) ①靜脈血栓峰值速度：采用彩色多普勒超聲于干預(yù)前1 d、干預(yù)后10 d檢測。②血栓形成情況：每天觀察患者下肢的疼痛情況、皮膚腫脹程度、皮膚顏色變化等?；颊呦轮[脹程度：測量雙側(cè)小腿上緣治療前后周徑差值；小腿疼痛評分：采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)，0分為無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；觀察皮膚顏色變化情況，深靜脈血栓發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用卡方檢驗，P＜0.05說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈血流峰值速度比較 兩組患者靜脈血流峰值速度比較，治療前經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，組間平衡，具有可比性；治療后經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。治療組、對照組在治療前后分別經(jīng)配對樣本t檢驗，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，見表1。

表1 兩組患者靜脈血流峰值速度比較(±s) 單位：mm/s

表1 兩組患者靜脈血流峰值速度比較(±s) 單位：mm/s

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t配對值 P值治療組 68 120.47±5.69 144.25±6.67 －19.050 ＜0.001對照組 70 119.64±6.63 134.37±7.12 －13.124 ＜0.001 t值 0.825 8.406 P值 0.411 ＜0.001

2.2 兩組患者血栓形成情況比較

2.2.1 兩組患者內(nèi)踝上緣周徑比較 兩組患者內(nèi)踝上緣周徑比較，治療前經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，組間平衡，具有可比性；治療后經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。治療組、對照組在治療前后分別經(jīng)配對樣本t檢驗，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，見表2。

表2 兩組患者內(nèi)踝上緣周徑比較(±s) 單位：cm

表2 兩組患者內(nèi)踝上緣周徑比較(±s) 單位：cm

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t配對值 P值治療組 68 29.86±3.02 26.60±1.55 17.165 ＜0.001對照組 70 29.65±2.52 28.04±1.95 18.037 ＜0.001 t值 －0.473 －4.794 P值 0.637 ＜0.001

2.2.2 兩組患者皮膚顏色變化情況、深靜脈血栓發(fā)生情況比較 兩組患者治療前皮膚顏色改變、深靜脈血栓發(fā)生情況經(jīng)卡方檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，組間平衡，具有可比性；治療后皮膚顏色變化、深靜脈血栓發(fā)生情況經(jīng)卡方檢驗，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者皮膚顏色改變、深靜脈血栓發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2.3 兩組患者小腿疼痛VAS評分比較 兩組患者小腿疼痛VAS評分比較，治療前經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，組間平衡，具有可比性；治療后經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。治療組、對照組在治療前后分別經(jīng)配對樣本t檢驗，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，見表4。

表4 兩組患者小腿疼痛VAS 評分比較(±s) 單位：分

表4 兩組患者小腿疼痛VAS 評分比較(±s) 單位：分

注：VAS＝視覺模擬量表。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t配對值 P值治療組 68 5.28±1.93 2.85±1.08 19.177 ＜0.001對照組 70 4.95±1.77 3.83±1.51 17.512 ＜0.001 t值 1.110 －4.345 P值 0.269 ＜0.001

3 討論

癱瘓患者合并DVT發(fā)病率高，國外文獻(xiàn)[6-9]報道在腦卒中患者中DVT發(fā)生率為2%～20%。DVT中醫(yī)學(xué)屬于“脈痹”范疇，“氣虛血瘀”是中醫(yī)理論對深靜脈血栓形成的良好詮釋。傳統(tǒng)艾灸作為中醫(yī)藥傳統(tǒng)外治療法，可益氣活血、化瘀通絡(luò)，研究顯示，艾灸預(yù)防下肢深靜脈血栓效果達(dá)90%[10-12]，同時，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示[13]艾灸可糾正炎癥時自由基代謝的紊亂，抑制炎癥反應(yīng)，降低凝血因子的釋放，臨床顯示艾灸預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成療效確切，但是缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)研究。

人體的腧穴有靜息態(tài)和敏化態(tài)兩種狀態(tài)[14]，敏化態(tài)的腧穴對外界相關(guān)刺激呈現(xiàn)“小刺激大反應(yīng)”，容易激發(fā)經(jīng)氣、發(fā)動感傳、令熱感滲透遠(yuǎn)傳，達(dá)到“氣至病所”的效果。熱敏灸療法基于腧穴的熱敏化性質(zhì)，使艾灸的作用發(fā)揮到最佳。熱敏灸能有效激發(fā)循經(jīng)感傳，提高療效[15]。劉春花等[16]觀察到熱敏灸治療腦卒中取得滿意的臨床療效；本研究正是采用熱敏灸療法，激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，促使經(jīng)氣運(yùn)行，使氣至病所，實(shí)現(xiàn)“氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天”；溫經(jīng)通絡(luò)，化瘀散結(jié)，達(dá)到通而不痛。此法既不用針也不用藥，且無毒副反應(yīng)，療程短，療效快，大大提高臨床療效[17-19]。

患者癱瘓的程度越重，下肢DVT形成的可能越大[20-22]，其機(jī)制可能與肢體活動功能障礙，活動量減少，肌力、肌張力減退，小腿肌肉“泵”作用減弱，血流緩慢，導(dǎo)致血流淤滯，靜脈擴(kuò)張，刺激炎性因子過度釋放；血小板聚集，血細(xì)胞及纖維蛋白沉積，增加凝血因子的釋放，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，進(jìn)一步形成深靜脈血栓。此外，本研究發(fā)現(xiàn)治療組與對照組靜脈血流峰值速度較干預(yù)前均有增加，且兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分析可知，間歇性充氣泵壓迫療法通過壓力循環(huán)作用在患者肢體上，增加血流速度，使過量的組織液與細(xì)胞液回流，改善靜脈淤滯狀態(tài)，可預(yù)防血栓形成。加之熱敏灸療法具有溫?zé)嵝?yīng)，可改善患者肢體血流情況，加快血液循環(huán)，從而降低血栓形成的出現(xiàn)。

本研究立足于深靜脈血栓形成原理，采用熱敏灸療法改善血流動力學(xué)，加速下肢靜脈血流速度，從而促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減輕組織水腫，降低患肢的疼痛，預(yù)防凝血因子的聚集以及對血管內(nèi)膜的黏附，改善血液的高凝狀態(tài)，降低深靜脈血栓的發(fā)生。本研究觀察對象為癱瘓患者，具有形成DVT的危險因素，所以必須要采取預(yù)防措施。本研究中經(jīng)過熱敏灸干預(yù)后的治療組，內(nèi)踝上緣周徑、皮膚顏色改變以及小腿VAS評分顯著低于對照組，深靜脈血栓形成比率為2.7%顯著低于對照組的12.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明熱敏灸在腦卒中后癱瘓患者預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生方面具有明顯效果，而且操作簡便，使用安全，無副反應(yīng)，無社會風(fēng)險和技術(shù)風(fēng)險，充分發(fā)揮中醫(yī)特色，值得臨床進(jìn)一步推廣。