黃 英，朱雅潔，潘愛紅

(合肥市第一人民醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

恐動(dòng)癥(Kinesiophobia)是由kori等人于1990年在“恐懼-回避”模型的基礎(chǔ)上提出，并將其定義為“因受到疼痛性傷害或損傷致疼痛敏感性增加，而對身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的一種過度的，非理性的恐懼”[1]。風(fēng)濕內(nèi)科患者關(guān)節(jié)疼痛是最主要癥狀之一，70%～80%的患者都存在慢性原發(fā)性肌肉骨骼疼痛[2]，由于害怕疼痛不敢活動(dòng)易引起患者焦慮等負(fù)性情緒，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬變形、肌肉萎縮，影響生活質(zhì)量。Logistic回歸分析方法是疾病風(fēng)險(xiǎn)評估模型研究中應(yīng)用最為廣泛的一種統(tǒng)計(jì)建模方法[3]。國內(nèi)關(guān)于恐動(dòng)癥的研究現(xiàn)處于起步階段，風(fēng)濕病領(lǐng)域暫無恐動(dòng)癥相關(guān)研究結(jié)果。本文通過構(gòu)建風(fēng)濕病患者恐動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，對入院患者進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，經(jīng)過預(yù)測模型的計(jì)算，得到患者恐動(dòng)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)程度指數(shù)，以便引起患者及醫(yī)護(hù)人員的重視，盡早干預(yù)，防止出現(xiàn)“恐懼-回避”的惡性循環(huán)，減輕直接照護(hù)者負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)患者自我管理的意識，從而提高患者生活質(zhì)量。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象收集2020年5月1日至2020年9月30日間在合肥市某兩所三甲醫(yī)院風(fēng)濕內(nèi)科住院的患者共210例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)符合美國風(fēng)濕協(xié)會關(guān)于風(fēng)濕病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(3)慢性疼痛超過三個(gè)月；(4)溝通能力良好，自愿參加本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神病史或精神異常；(2)既往有意外受傷，關(guān)節(jié)功能受損；(3)關(guān)節(jié)功能障礙或軀體殘疾。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者知情同意。

1.2 研究方法一般資料包括患者的年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、疼痛程度、和疼痛持續(xù)狀態(tài)。評估工具：(1)恐動(dòng)癥Tampa評分該量表共17個(gè)條目，采用Likert 4級評分方法，1～4分分別表示完全不同意、不同意、同意、完全同意?？偡?7～68分，其中4、8、12、16為反向得分題，得分越高表示恐動(dòng)水平越高，超過38分即表示患者為恐動(dòng)癥。該量表由胡文于2012年漢化，其內(nèi)部一致性信度Cronbch′s α值為0.778，重測信度0.860[5]。(2)慢性疼痛接受問卷(Chronic pain acceptance questionnaire，CPAQ)包含21個(gè)條目，適用于評估慢性疼痛患者疼痛接受度，主要包含活動(dòng)參與以及疼痛意愿兩個(gè)維度?；顒?dòng)參與是指慢性疼痛患者是否自愿參加活動(dòng)的意愿；疼痛意愿則用來評估患者對疼痛的體驗(yàn)?zāi)芰6]。該量表共8個(gè)條目，采用6級計(jì)分，總分0～48分[7]。(3)社會支持評定量表(Social Support Rating scale，SSRS)包含用于測量個(gè)體社會關(guān)系的3個(gè)維度共10個(gè)條目,包括客觀支持(3條)、主觀支持(4條)和對社會支持利用度(3條)，該量表具有良好的信效度，能較好的反映個(gè)體的社會支持水平[8]。(4)貝克焦慮量表(Beck Anxiety Inventory，BAI)包含21個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 4級評分方法，1～4分分別表示“無”“輕度，無多大煩憂”“中度，感到不適但尚能容忍”“重度，只能勉強(qiáng)忍受”。得分相加，總分15～25為輕度焦慮，26～35分為中度焦慮，36分以上為重度焦慮[9],見表1。

1.3 資料收集本次共發(fā)放230份問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的4名調(diào)查員發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一問卷填寫指導(dǎo)語，向患者及家屬解釋本研究的意義以及填寫要求和注意事項(xiàng)，對于無法填寫問卷的患者由調(diào)查員講解，并在患者口述下予以代寫,其中有效問卷210份。根據(jù)問卷調(diào)查匯總分析初步篩選出恐動(dòng)癥發(fā)病的相關(guān)因素分別是：(1)性別；(2)年齡；(3)文化程度；(4)家庭人均月收入；(5)疼痛評分；(6)疼痛持續(xù)狀態(tài)；(7)SSRS；(8)CPAQ；(9)BAI，其中文化程度、家庭人均月收入、SSRS和CPAQ是恐動(dòng)癥發(fā)病的保護(hù)性因素，根據(jù)建模樣本量計(jì)算公式的要求，每個(gè)自變量需要恐動(dòng)癥患者5～10例，且門診慢性疼痛恐動(dòng)癥發(fā)生率為42.61%[10],同時(shí)考慮10%～20%的樣本流失，因此本研究所需樣本量至少為8×5×(1+0.2)÷42.61%≈112.65例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法問卷回收后采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，K-S檢驗(yàn)兩組數(shù)據(jù)計(jì)量資料是否呈正態(tài)分布，正態(tài)分布數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布行秩和檢驗(yàn)。兩組數(shù)據(jù)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P>0.05表示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料均以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，行t檢驗(yàn)。通過單因素危險(xiǎn)性分析和多重共線性分析，去除影響較小以及相互干擾的自變量。最終納入的危險(xiǎn)因素采用二分類logistic回歸方程構(gòu)建恐動(dòng)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，并選取64例患者進(jìn)行高危因素采集，并計(jì)算ROC曲線下面積來檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷念A(yù)測效果。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究共納入210例風(fēng)濕患者，其中恐動(dòng)癥患者97例，非恐動(dòng)患者113例，風(fēng)濕住院患者恐動(dòng)癥發(fā)生率為46.19%，其中男性患者102例(占總?cè)藬?shù)48.57%)，女性患者108人(占總?cè)藬?shù)51.43%),一般資料見表1。

表1 恐動(dòng)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素組間比較及共線性診斷

2.2 患者發(fā)生恐動(dòng)癥的單因素分析將統(tǒng)計(jì)處理后的數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析。去除兩項(xiàng)對恐動(dòng)癥發(fā)病影響較小的因素(家庭人均月收入和疼痛持續(xù)狀態(tài))。對于各單因素之間是否有重合情況進(jìn)行了共線性分析，結(jié)果顯示各危險(xiǎn)因素之間相互獨(dú)立。具體結(jié)果見表1。

2.3 患者發(fā)生恐動(dòng)癥的多因素分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素(性別、年齡、文化程度、疼痛評分、SSRS、CPAQ、BAI)作為自變量，將患者是否發(fā)生恐動(dòng)癥作為因變量，納入二元logistic回歸中進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，相關(guān)賦值如表2所示，結(jié)

表2 恐動(dòng)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素賦值表

果表明性別、年齡、文化程度、疼痛評分、SSRS、CPAQ、BAI是影響恐動(dòng)癥發(fā)生的獨(dú)立顯著危險(xiǎn)因素，得出模型公式：Z=-3.255×性別+0.180×年齡-2.824×文化程度+2.552×疼痛評分-0.267×SSRS-0.325×CPAQ+2.135×BAI-8.061,見表3。

表3 恐動(dòng)癥Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 預(yù)測模型預(yù)測效果的ROC曲線分析根據(jù)預(yù)測模型的公式計(jì)算出待驗(yàn)證患者的預(yù)測得分，采用ROC曲線來檢驗(yàn)患者模型得分與患者是否發(fā)生恐動(dòng)癥的的擬合結(jié)果(圖1)，以約登指數(shù)最大值為預(yù)測模型的最佳臨界值，最終測得ROC曲線下面積為0.868，95%CI(0.771,0.965)。此ROC曲線的約登指數(shù)為0.643，靈敏度為0.72，特異度為0.923。

圖1 預(yù)測患者發(fā)生恐動(dòng)癥的ROC曲線

2.5 恐動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的臨床驗(yàn)證選取2020年5月1日至2020年9月30日間入住我院風(fēng)濕內(nèi)科的64例患者作為研究對象。其中男性30例，女性34例，根據(jù)本預(yù)測模型的公式，當(dāng)Z≥5.27時(shí)認(rèn)為患者會發(fā)生恐動(dòng)癥。本模型預(yù)測出21例會發(fā)生恐動(dòng)癥，43例不會發(fā)生恐動(dòng)癥，實(shí)際共25例出現(xiàn)恐動(dòng)癥，39例未出現(xiàn)，預(yù)測結(jié)果與實(shí)際結(jié)果相比，預(yù)測模型靈敏度為72%，特異度為92.30%，準(zhǔn)確率為86.90%。

3 討論

本模型研究顯示恐動(dòng)癥的發(fā)生因素與性別、年齡、文化程度、疼痛評分、SSRS、CPAQ、BAI有關(guān)。2016年Filardo[11]的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，女性患者的恐動(dòng)程度較高，分析原因可能與女性對疼痛的敏感性性較強(qiáng)有關(guān)。本次數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，男性發(fā)生恐動(dòng)癥的幾率較女性低，男性患者承擔(dān)體力勞動(dòng)較多，患病后往往仍需工作，注意力無法完全集中在疾病本身帶來的疼痛上，因此男性風(fēng)濕病患者恐動(dòng)癥的發(fā)生幾率小于女性。隨著社會人口老齡化進(jìn)程的加快，老年患者恐動(dòng)癥發(fā)病率逐年上升，風(fēng)濕患者因年齡的增長，身體功能減退，不愿進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或身體活動(dòng)，認(rèn)為活動(dòng)本身會造成傷害，加重子女負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能廢用，形成惡性循環(huán)，直至患者完全喪失行動(dòng)力。文化程度和家庭人均月收入是恐動(dòng)癥的保護(hù)性因素。蔡立柏[12]等對298例疼痛患者的研究顯示，患者文化程度越高，對疼痛和運(yùn)動(dòng)的相關(guān)知識關(guān)注越多，對疾病的理解和接受程度越強(qiáng)。患者文化程度是恐動(dòng)癥發(fā)生的保護(hù)因素，文化程度為高中以上的患者能夠較好的掌握功能鍛煉的要點(diǎn)，能積極的通過各種渠道了解疾病的相關(guān)知識，針對文化水平的差異，醫(yī)護(hù)人員在工作中應(yīng)通過與患者深入訪談，了解并確認(rèn)患者對于疾病的知識短板，給予個(gè)性化的健康指導(dǎo)。風(fēng)濕病患者大多數(shù)都存在慢性疼痛，并具有病程長、反復(fù)發(fā)作、持續(xù)疼痛、嚴(yán)重可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，影響患者工作和生活的特點(diǎn)。疾病急性發(fā)作期部分患者疼痛評分(采用數(shù)字評定量表Numerical Rating Scale，NRS和面部表情疼痛量表Faces Pain Scale Revised，F(xiàn)PS-R)可達(dá)6分以上。研究顯示：患者的恐動(dòng)程度與疼痛程度呈正相關(guān)，患者自我疼痛感知越強(qiáng)烈，其恐動(dòng)程度越高?；颊叩奶弁纯刂魄闆r在本研究中是影響恐動(dòng)癥發(fā)生的重要因素，本次問卷發(fā)放統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，恐動(dòng)癥患者疼痛評分為(6.45±1.08)分，非恐動(dòng)癥患者疼痛評分為(5.01±1.09)分，疼痛評分每增加1分，患者恐動(dòng)癥的患病風(fēng)險(xiǎn)提高11.837倍。在郭玉茹[13]等對慢性腰痛患者恐動(dòng)癥影響因素的研究中，婚姻狀況作為不可干預(yù)因素獨(dú)立存在，本研究中，經(jīng)團(tuán)隊(duì)討論并翻閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)婚姻狀況對恐動(dòng)癥患者的影響目前尚無定論。社會支持度量表包括客觀支持、主觀支持和對社會支持利用度三個(gè)維度，能夠更加全面的評估患者的社會支持程度。結(jié)果顯示，社會支持度較高的患者，向親朋好友傾訴病程中的痛苦后能夠得到更多安慰和幫助，發(fā)生恐動(dòng)的幾率小于社會支持度差的患者。研究表明，焦慮是影響恐動(dòng)癥發(fā)生的重要因素。我國研究顯示慢性疼痛患者焦慮發(fā)生率在23.08%～57.25%之間[14]，本次研究中210例研究對象中焦慮患者共87例，占比為41.40%，患者對于疾病所導(dǎo)致的疼痛以及風(fēng)濕疾病的預(yù)后感到焦慮，睡眠狀態(tài)較差，易激動(dòng)，恐動(dòng)癥和焦慮可通過反復(fù)的惡性循環(huán)相互影響。慢性疼痛的持續(xù)存在，會導(dǎo)致患者身體功能衰退，使其產(chǎn)生負(fù)面情緒，進(jìn)一步使患者的工作、休閑娛樂和社會交往等活動(dòng)減少，從而引起肌肉系統(tǒng)逐步退化，身體協(xié)調(diào)性下降，從而加重易怒、挫敗感等負(fù)性情緒，如此形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[15-16]。

綜上所述，風(fēng)濕內(nèi)科患者恐動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建，能夠早期識別恐動(dòng)癥高危發(fā)病人群，為采取干預(yù)措施提供參考。