肖潔如

(汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院，廣東 汕頭 515154)

慢性硬膜下血腫約占顱內(nèi)血腫總發(fā)生率的10%，約占硬膜下血腫的25%，多以頭部創(chuàng)傷所致，表現(xiàn)為頭暈、精神失常、一側(cè)肢體乏力、進(jìn)行性癡呆、嘔吐、記憶力減退等[1-2]。鉆孔置管引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效確切、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療慢性硬膜下血腫的首選術(shù)式。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，鉆孔置管引流術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)3.7%～30%，影響患者預(yù)后恢復(fù)，部分患者需二次手術(shù)，增加其疾病痛苦[3-4]。若能早期充分了解慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)醫(yī)師制定相應(yīng)的防治措施，對(duì)于改善患者預(yù)后，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率具有重要意義。本研究旨在分析慢性硬膜下血腫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為臨床制定相應(yīng)的防治措施提供參考和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年2月至2020年4月間在汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院行手術(shù)治療的284例慢性硬膜下血腫患者臨床資料，其中男227例，女57例；年齡21～85歲，平均年齡(60.25±7.85)歲；病程21 d至16個(gè)月，平均病程(3.52±0.78)月。入組患者術(shù)前均經(jīng)頭顱MRI、CT檢查確診，臨床資料完整。入組患者或家屬簽署知情同意書(shū)；本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法收集入組患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)、年齡、合并糖尿病、合并高血壓、性別、出血傾向、術(shù)前CT密度、血腫最大層面厚度、腦中線移位、術(shù)后引流量、殘留積氣量等資料，分析慢性硬膜下血腫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3 復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者出現(xiàn)淡漠、偏癱、嗜睡等相關(guān)神經(jīng)癥狀或體征，或原血腫部位再發(fā)血腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示，行卡方檢驗(yàn)，多因素使用Logistic回歸分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性硬膜下血腫患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的單因素分析284例慢性硬膜下血腫患者術(shù)后復(fù)發(fā)19例(6.69%)，未復(fù)發(fā)265例(93.31%)。術(shù)后復(fù)發(fā)組術(shù)前腦中線移位>10 mm、術(shù)前CT高密度和混雜密度、術(shù)前血腫最大層面厚度>20 mm、術(shù)后殘留大量積氣、術(shù)后引流量>200 mL高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)；兩組性別、年齡、合并高血壓、合并糖尿病、出血傾向比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 慢性硬膜下血腫患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的單因素分析[n(%)]

2.2 慢性硬膜下血腫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析以慢性硬膜下血腫患者術(shù)后復(fù)發(fā)作為因變量，單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異變量作為自變量，實(shí)施多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前腦中線移位>10 mm、術(shù)前CT高密度和混雜密度、術(shù)后殘留大量積氣、術(shù)前血腫最大層面厚度>20 mm、術(shù)后引流量>200 mL是慢性硬膜下血腫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素(OR≥1且P<0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表2 慢性硬膜下血腫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素自變量賦值情況

表3 慢性硬膜下血腫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素多因素分析

3 討論

慢性硬膜下血腫起病隱匿，早期多無(wú)明顯表現(xiàn)，隨著出血量增加會(huì)出現(xiàn)誘發(fā)肢體乏力、頭暈、反應(yīng)遲鈍等，若不及時(shí)治療會(huì)引起智力障礙、大小便失禁、肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能障礙等，甚至死亡[5-7]。鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫能夠迅速對(duì)血腫引流，緩解顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能缺損癥狀，但鉆孔引流術(shù)復(fù)發(fā)率較高，影響患者預(yù)后[8-9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前腦中線移位>10 mm、術(shù)前CT高密度和混雜密度、術(shù)后殘留大量積氣、術(shù)前血腫最大層面厚度>20 mm、術(shù)后引流量>200 mL是慢性硬膜下血腫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。分析原因在于：(1)術(shù)前腦中線移位>10 mm、術(shù)后殘留大量積液。術(shù)前腦中線移位越高者存在的血腫量越多，同時(shí)受老年人腦組織順應(yīng)性差影響，腦復(fù)張難度相對(duì)較高，增加術(shù)后積液殘留量，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。(2)術(shù)前CT高密度和混雜密度。呈混雜密度的血腫腔內(nèi)血凝塊較多，常規(guī)引流無(wú)法將其排出，而呈高密度的血腫腔內(nèi)存在大量新鮮血液，會(huì)刺激血管外膜新生血管，導(dǎo)致患者出現(xiàn)反復(fù)出血，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。(3)術(shù)后殘留大量積氣。額顳部是殘留的積氣主要積聚位置，吸收緩慢，能夠造成硬膜下腔隙不斷增大，提供給血腫復(fù)發(fā)空間基礎(chǔ)；腦組織受術(shù)后殘留的大量積氣的影響而產(chǎn)生一定張力，致使部分橋靜脈撕裂、滲血，易引起血腫復(fù)發(fā)。(4)術(shù)前血腫最大層面厚度>20 mm。血腫量大時(shí)，可促進(jìn)腦萎縮，減低腦順應(yīng)性，血腫腔難以徹底清除，易殘留血凝塊，同時(shí)鉆孔引流術(shù)能夠迅速降低血腫腔內(nèi)壓力，尤其是對(duì)于腦組織回彈較差的老年人，術(shù)后血腫腔閉合緩慢，血管內(nèi)壓力相對(duì)增加，而殘留于血腫腔內(nèi)高蛋白性混合液體能夠使血管外膠體滲透壓增加，增加術(shù)后血腫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。(5)術(shù)后引流量>200 mL。術(shù)后引流量過(guò)多可造成血腫部分生理凝血纖溶狀態(tài)和顱內(nèi)壓劇變，增加術(shù)后血腫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，臨床可實(shí)施以下幾點(diǎn)措施，以減少血腫復(fù)發(fā)。(1)縫合切口前，將引流管最大程度放置于最高點(diǎn)，緩慢注入適量生理鹽水，盡可能排盡空氣，避免術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)積氣。(2)術(shù)前CT檢查血腫表現(xiàn)為混雜密度或高密度且患者無(wú)明顯臨床癥狀時(shí)，可先行保守治療，待血腫密度降低后再實(shí)施手術(shù)治療，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。(3)針對(duì)腦組織復(fù)張困難、無(wú)高壓氧治療禁忌癥患者，可行高壓氧輔助治療，可提高腦組織細(xì)胞氧供應(yīng)，促進(jìn)血腫區(qū)腦組織結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，改善微循環(huán)；改善腦組織血供，促使腦血管擴(kuò)張，增加腦血流量，增大腦回體積，促進(jìn)腦復(fù)張，避免或減少術(shù)后復(fù)發(fā)。(4)術(shù)后引流管連接負(fù)壓引流袋，一般易4 mmHg以下負(fù)壓持續(xù)吸引，維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，根據(jù)引流量和速度適當(dāng)調(diào)整引流袋位置，必要時(shí)需及時(shí)通知醫(yī)生處理，避免發(fā)生再次出血。

綜上所述，術(shù)前腦中線移位>10 mm、術(shù)前CT高密度和混雜密度、術(shù)后殘留大量積氣、術(shù)前血腫最大層面厚度>20 mm、術(shù)后引流量>200 mL是慢性硬膜下血腫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，臨床需根據(jù)以上危險(xiǎn)因素制定針對(duì)性的防治措施，以期降低復(fù)發(fā)率。