姜海利，李金皎，賈音，王慧麗，劉凱波，陰赪宏

（首都醫(yī)科大學 1.附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026；2.全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院，北京 100069；3.附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院圍產(chǎn)保健科，北京 100026；4.附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)科，北京 100026）

子癇前期是一種較常見的嚴重妊娠并發(fā)癥，通常以血壓上升和蛋白尿為首發(fā)表現(xiàn)，伴有終末器官損害［1］，如未及時終止妊娠，可進展為多器官功能障礙。子癇前期的發(fā)生率為3%～5%，是導致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率上升的主要原因之一［2］。2020年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會發(fā)布的《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》［3］，詳細闡述了子癇前期的發(fā)病特征和治療措施，為臨床診治工作提供了指導和思路。然而，關于子癇前期孕產(chǎn)婦產(chǎn)程管理的國內(nèi)外研究相對較少。本研究收集并回顧性分析2016年至2019年在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院經(jīng)陰道試產(chǎn)的1 264例子癇前期孕婦的臨床資料，旨在探討其產(chǎn)科并發(fā)癥和產(chǎn)程干預的臨床特征以及產(chǎn)時中轉剖宮產(chǎn)的危險因素，為子癇前期孕婦陰道試產(chǎn)的安全性提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2016年1月1日至2019年12月31日間，在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院分娩的孕婦共60 488例，其中經(jīng)陰道試產(chǎn)的子癇前期孕婦1 264例，根據(jù)分娩方式將其分為陰道分娩組（n=1 016）和中轉剖宮產(chǎn)組（n=248），收集孕婦的臨床資料。

納入標準：（1）無頭盆不稱，無陰道分娩禁忌；（2）孕婦血壓穩(wěn)定，無心腦腎等功能障礙；（3）胎兒宮內(nèi)狀況良好，無胎兒窘迫表現(xiàn)。排除標準：（1）死胎、致死性畸形、雙胎妊娠、＜28周分娩；（2）孕婦收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg，或伴有心腦腎等功能異常；（3）胎心率可疑，胎兒監(jiān)護異常，存在胎兒窘迫。采用統(tǒng)一的病例登記表，錄入孕婦的年齡、分娩孕周、產(chǎn)科并發(fā)癥、產(chǎn)程干預措施和分娩結局等資料。

1.2 方法

1.2.1 子癇前期診斷標準：妊娠20周后孕婦出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，伴有下列任意一項：尿蛋白定量≥0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）；無蛋白尿，但有心、肺、肝、腎等重要器官或系統(tǒng)受累，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤、胎兒受累等［3］。

1.2.2 產(chǎn)程管理原則：子癇前期孕婦入產(chǎn)房后給予心電監(jiān)護、心率和血壓監(jiān)測；積極實施分娩鎮(zhèn)痛：有分娩鎮(zhèn)痛需求者，在簽署知情同意書后，麻醉醫(yī)生進行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛；在6 h內(nèi)均給予硫酸鎂解痙治療，硫酸鎂靜脈點滴速度1～2 g/h，24 h總量不超過30 g［3］；口服拉貝洛爾、硝苯地平或靜脈注射拉貝洛爾、佩爾地平或硝普鈉控制血壓，目標血壓為130～150/85～105 mmHg［3］；產(chǎn)程進展緩慢者給予人工破膜和縮宮素等產(chǎn)程干預措施，加速產(chǎn)程進展。

1.2.3 觀察指標：孕婦的年齡、孕產(chǎn)次、分娩孕周和妊娠合并癥，包括妊娠期糖尿病/糖尿病合并妊娠、胎膜早破、攜帶B族溶血性鏈球菌、甲狀腺功能減退、宮內(nèi)感染、胎兒生長受限、妊娠合并子宮肌瘤、采用輔助生殖技術、陰道炎等；產(chǎn)時干預，包括硬膜外鎮(zhèn)痛、人工破膜和催產(chǎn)素加強宮縮；分娩結局，包括分娩方式（剖宮產(chǎn)、陰道分娩）、產(chǎn)后出血、胎盤早剝、新生兒體質(zhì)量、新生兒身長、新生兒1、5、10 min Apgar評分和新生兒窒息情況等。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料用±s表示，非正態(tài)分布的計量資料用M（P25～P75）表示，2組間比較采用t檢驗和Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher精確概率法。多因素分析采用多因素logistics回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 孕婦一般情況

2016年1月1日 至2019年12月31日間，在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院分娩的60 488例孕婦中，患妊娠期高血壓疾病的孕婦5 391例，包括妊娠高血壓2 041例、慢性高血壓合并妊娠462例、慢性高血壓合并子癇前期448例、子癇抽搐4例、子癇前期2 436例。1 264例子癇前期單胎孕婦經(jīng)陰道試產(chǎn)，陰道分娩1 016例（80.4%），產(chǎn)時中轉剖宮產(chǎn)248例（19.6%）。孕婦分娩年齡21～46歲，平均（32.07±4.14）歲；分娩孕周28～33+6周7例，34～36+6周70例，≥37周1 187例，平均分娩孕周（38.74±1.61）周；輕度子癇前期孕婦530例，中轉剖宮產(chǎn)率為20.9%（111/530），重度子癇前期孕婦734例，中轉剖宮產(chǎn)率為18.7%（137/734），輕度和重度子癇前期孕婦比較，中轉剖宮產(chǎn)率的差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.013，P=0.314）。

2.2 2組基線特征的比較

與陰道分娩組比較，中轉剖宮產(chǎn)組中剖宮產(chǎn)史、臀位先露、妊娠合并子宮肌瘤和采用輔助生殖技術的比例明顯增高，而經(jīng)產(chǎn)婦的比例明顯降低（P＜0.05）。與陰道分娩組比較，中轉剖宮產(chǎn)組中孕婦年齡、分娩孕周均明顯增加（P＜0.05）。見表1。

表1 2組孕婦基線特征的比較Tab.1 Baseline characteristics of two groups

2.2 2組產(chǎn)時干預措施的比較

結果顯示，與陰道分娩組相比，中轉剖宮產(chǎn)組采用硬膜外鎮(zhèn)痛、人工破膜和催產(chǎn)素加強宮縮等產(chǎn)時干預措施的比例均明顯增加（P＜0.05），見表2。

表2 2組產(chǎn)時干預措施的比較 ［n （%）］Tab.2 Comparison of the interventions during labor between two groups ［n （%）］

2.3 2組分娩結局的比較

與陰道分娩組相比，中轉剖宮產(chǎn)組中新生兒體質(zhì)量、新生兒身長明顯增大，產(chǎn)后出血≥500 mL和宮內(nèi)感染的發(fā)生率明顯增加（P＜0.01），而產(chǎn)后出血≥1 000 mL的發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。2組比較，新生兒窒息率、新生兒5 min Apgar評分＜7分的比例和10 min Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組分娩結局的比較Tab.3 Comparison of delivery outcomes between two groups

2.4 產(chǎn)時中轉剖宮產(chǎn)危險因素

多因素logistics回歸分析結果顯示，年齡、輔助生殖技術是子癇前期孕婦產(chǎn)時中轉剖宮產(chǎn)的獨立風險因素（P＜0.05），而經(jīng)產(chǎn)婦是產(chǎn)時中轉剖宮產(chǎn)的保護性因素（P＜0.001），見表4。

表4 產(chǎn)時中轉剖宮產(chǎn)的危險因素Tab.4 Risk factors for intrapartum cesarean section

3 討論

本研究為回顧性調(diào)查研究，旨在探討經(jīng)陰道試產(chǎn)的子癇前期孕婦的臨床特征以及中轉剖宮產(chǎn)的危險因素。據(jù)文獻［4］報道，近足月或足月子癇前期孕婦，如果無明確的剖宮產(chǎn)指征，可以陰道試產(chǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期孕婦產(chǎn)時中轉剖宮產(chǎn)組的產(chǎn)后出血≥500 mL的發(fā)生率明顯升高，但產(chǎn)后出血≥1 000mL的發(fā)生率明顯下降；中轉剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組相比，新生兒窒息、5 min和10 min的Apgar評分均無明顯差異，說明子癇前期孕婦產(chǎn)時中轉剖宮產(chǎn)不會增加母兒嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，本研究中無1例子癇前期孕婦發(fā)生腦出血和子癇抽搐，這不僅是因為應用硫酸鎂解痙治療和降壓藥物控制血壓［3］，還與適時中轉剖宮產(chǎn)相關。因此，在子癇前期孕婦陰道試產(chǎn)過程中，應充分評估和識別高危因素，適時中轉剖宮產(chǎn)，改善母嬰結局。

本研究中，中轉剖宮組采用產(chǎn)時干預措施的比例明顯高于陰道分娩組，如硬膜外鎮(zhèn)痛、人工破膜和催產(chǎn)素加強宮縮。子癇前期患者在臨產(chǎn)后實施硬膜外鎮(zhèn)痛能夠減輕臨產(chǎn)后疼痛引起的血壓上升，降低循環(huán)兒茶酚胺濃度，并且通過降低子宮動脈阻力改善胎盤血流。因此，子癇前期患者在產(chǎn)時管理過程中實施硬膜外鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為共識，子癇前期孕婦臨產(chǎn)后應積極實施硬膜外鎮(zhèn)痛［5-6］。研究［7］顯示，隨著硬膜外鎮(zhèn)痛的逐漸實施，整體剖宮產(chǎn)率下降3.5%，中轉剖宮產(chǎn)率下降1.1%。而一項關于子癇前期孕婦實施硬膜外鎮(zhèn)痛的研究［6］顯示，全程硬膜外鎮(zhèn)痛下重度子癇前期孕婦中轉剖宮產(chǎn)率為22.5%，輕度子癇前期孕婦中轉剖宮產(chǎn)率為17.65%，與對照組相比，雖然中轉剖宮產(chǎn)率略高，但差異無統(tǒng)計學意義。由此可見，實施硬膜外鎮(zhèn)痛不會增加子癇前期孕婦的剖宮產(chǎn)率。然而，本研究中實施硬膜鎮(zhèn)痛的子癇前期孕婦中轉剖宮產(chǎn)率明顯高于無硬膜外鎮(zhèn)痛的孕婦，這可能是因為頭盆不稱或者產(chǎn)程異常的孕婦，隨著產(chǎn)程延長和體力消耗，更多的要求硬膜外鎮(zhèn)痛，從而導致中轉剖宮產(chǎn)組中實施硬膜外鎮(zhèn)痛的比例升高。

盡管不同的產(chǎn)程管理模式仍存在一定的爭議［8］，但在保證母兒安全的前提下促進陰道分娩和降低剖宮產(chǎn)率是產(chǎn)程處理的最根本要求［9］。2018年《柳葉刀》發(fā)表的一項多中心隨機對照研究［10］顯示，在不同的產(chǎn)程標準下，產(chǎn)時中轉剖宮產(chǎn)率相同，重視產(chǎn)程進展才是降低中轉剖宮產(chǎn)率的關鍵。針對子癇前期這一高危孕婦人群，本研究在產(chǎn)程中監(jiān)測孕婦血壓（1次/h，必要時持續(xù)監(jiān)測）、密切關注產(chǎn)程進展，如果產(chǎn)程進展緩慢或停止，積極處理產(chǎn)程，給予人工破膜或催產(chǎn)素加強宮縮，因此中轉剖宮產(chǎn)組中采用產(chǎn)時干預措施的比例較陰道分娩組明顯增多。

本研究中，年齡和輔助生殖技術也是子癇前期孕婦產(chǎn)時中轉剖宮產(chǎn)的危險因素。文獻［11］報道，年齡（＞35歲）不僅是妊娠早期確定子癇前期的臨床危險因素（OR=1.2，95%CI：1.1～1.3），而且與流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期糖尿病、子癇前期等不良結局密切相關，年齡超過42歲的高齡孕婦，其剖宮產(chǎn)風險是24～27歲年齡段孕婦的4.17倍［12］。隨著年齡的增長，高齡孕婦機體功能相對老化，子宮及宮頸組織彈性差，導致產(chǎn)程延長、產(chǎn)程停滯的發(fā)生率較高；另外，在能量消耗嚴重的產(chǎn)程中，高齡孕婦更容易發(fā)生疲勞、體力不支，這些是高齡孕婦剖宮產(chǎn)風險增加的原因。除此之外，輔助生殖技術也增加了剖宮產(chǎn)風險，分析其原因：一方面，行體外受精胚胎移植術的孕婦中胎盤缺陷和功能不良不僅與子癇前期發(fā)病密切相關［13］，而且胎盤功能不良的胎兒不能耐受宮縮導致的宮內(nèi)缺氧，更容易發(fā)生胎兒窘迫；另一方面，通過輔助生殖技術受孕的孕婦，往往有更多的擔憂，對陰道分娩缺乏信心。研究［14］顯示，與其他女性相比，通過輔助生殖技術受孕的足月單胎（27.8%和43.8%，OR=2.02，95%CI：1.95～2.10）和雙胎（62.0%和75.7%，OR=1.92，95%CI：1.74～2.11）孕婦的剖宮產(chǎn)率明顯更高。

綜上所述，高齡和通過輔助生殖技術受孕的子癇前期孕婦，在陰道試產(chǎn)過程中應充分評估母嬰情況，加強產(chǎn)時管理，合理進行產(chǎn)程干預，早期識別異常產(chǎn)程，及時中轉剖宮產(chǎn)，保證母嬰安全。