陳小縣，羅波濤

（河源長安醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東河源 517000）

宮腔粘連指宮腔或?qū)m頸內(nèi)膜瘢痕形成粘連導(dǎo)致宮腔形態(tài)異常并導(dǎo)致子宮內(nèi)膜功能降低的臨床病癥，常表現(xiàn)為月經(jīng)過少、不孕、流產(chǎn)等，宮腔粘連不僅嚴(yán)重影響婦女的生育功能，還會(huì)給婦女造成心理負(fù)擔(dān)[1-2]。宮腔鏡下電切術(shù)是治療宮腔粘連的經(jīng)典手術(shù)，但電切分離過程中會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜熱損傷，容易引發(fā)炎癥反應(yīng)、組織纖維化等并發(fā)癥[3]。宮腔鏡下微型剪刀切除術(shù)手術(shù)過程中無熱損傷，不會(huì)損傷子宮內(nèi)膜，因此安全性較高。本研究旨在比較宮腔鏡下微型剪刀切除術(shù)和電切術(shù)治療宮腔粘連的療效，以期為臨床選擇手術(shù)方式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2021年1月河源長安醫(yī)院收治的104例輕中度子宮內(nèi)膜粘連患者作為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組（52 例）和對(duì)照組（52 例），兩組患者年齡、刮宮次數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般資料，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。①符合《宮腔粘連臨床診療中國專家共識(shí)》[4]中宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②輕度粘連：宮腔粘連纖細(xì)或子宮內(nèi)膜稍菲薄，兩側(cè)輸卵管開口病變較輕，累及＜1/4 宮壁；中度粘連：宮腔粘連致密，累及＜3/4 宮壁，一側(cè)或兩側(cè)宮腔上段閉鎖。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②凝血功能障礙；③合并嚴(yán)重精神或心理疾病難以配合研究。本研究已獲得河源長安醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：收集患者病史，術(shù)前進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查，使用B超監(jiān)測患者子宮內(nèi)膜厚度，對(duì)于存在陰道感染的患者預(yù)先進(jìn)行相應(yīng)處理。手術(shù)時(shí)間選定在月經(jīng)干凈后3～7 d。術(shù)前2 h使用米索前列醇(華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000668，規(guī)格：0.2 mg/片)口服治療，0.6 mg/次。軟化患者宮頸。②手術(shù)方法：患者全麻或椎管內(nèi)麻醉后，對(duì)宮頸和陰道進(jìn)行消毒，內(nèi)窺鏡探入宮腔內(nèi)探查解剖情況，觀察組擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸至6.5號(hào)，甘露醇為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力為120 mmHg，流速為200 mL/min，采用微型剪刀術(shù)分離宮腔粘連至宮腔形態(tài)恢復(fù)正常為止，對(duì)于大部分宮腔粘連患者，注入宮安康，少部分需放置宮腔球囊（主要根據(jù)患者術(shù)中情況及有無再生育要求決定），中度粘連放置宮腔球囊支架并注入宮安康。其中宮腔球囊支架有壓迫止血作用。將對(duì)照組患者宮頸擴(kuò)張至9.5 F，膨?qū)m壓力為120 mmHg，流速為200 mL/min，采用電切術(shù)分離宮腔粘連至宮腔形態(tài)恢復(fù)正常為止。③術(shù)后處理：使用抗生素預(yù)防感染，自手術(shù)結(jié)束當(dāng)日起，所有患者口服戊酸雌二醇(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字J20171038，規(guī)格：1 mg/片)，劑量2～6 mg/d，根據(jù)患者宮腔粘連情況調(diào)整藥物劑量，共3 周，之后10 d加服黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041902，規(guī)格：50 mg/片)，劑量100 mg/d。周期治療3個(gè)月，3個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后3 個(gè)月宮腔粘連改善情況：根據(jù)宮腔形態(tài)評(píng)定治療后3 個(gè)月宮腔粘連改善情況，其中治愈，宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，宮腔鏡下見雙側(cè)輸卵管開口；好轉(zhuǎn)，宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，宮腔鏡下可見一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口；無效，治療后宮腔再次粘連?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②術(shù)后3 個(gè)月月經(jīng)異常改善情況：記錄治療后3個(gè)月兩組月經(jīng)紊亂、月經(jīng)量少、繼發(fā)性閉經(jīng)患者治療后改善情況。③圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)中出血量、膨?qū)m液出入量差、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后內(nèi)膜增長厚度。④記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，同組內(nèi)比較采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后宮腔粘連改善情況比較 治療后，與對(duì)照組相比，觀察組患者宮腔粘連改善總有效率較高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后宮腔粘連改善情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療后月經(jīng)情況比較 治療后，觀察組17 例月經(jīng)紊亂患者中有15 例月經(jīng)周期恢復(fù)正常、13例月經(jīng)量少患者治療后月經(jīng)量均有所增加、8例繼發(fā)性閉經(jīng)患者中有7例月經(jīng)復(fù)潮，治療后月經(jīng)正?？偫龜?shù)為49 例（94.23%）；對(duì)照組15 例月經(jīng)紊亂患者中有11 例月經(jīng)周期恢復(fù)正常、12 例月經(jīng)量少患者中有9例治療后月經(jīng)量較治療前增加、13例繼發(fā)性閉經(jīng)患者中有6例月經(jīng)復(fù)潮，治療后月經(jīng)正常總例數(shù)42例（80.77%），觀察組月經(jīng)正常患者明顯多于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后月經(jīng)情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 治療后，與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)中出血量較大、手術(shù)時(shí)間較長（P＜0.05）；兩組膨?qū)m液出入量差、術(shù)后內(nèi)膜增長厚度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)52 52術(shù)中出血量（mL）8.39±4.03 6.12±3.27 3.154＜0.05膨?qū)m液出入量差（mL）59.48±18.74 61.36±15.82 0.553＞0.05手術(shù)時(shí)間（min）24.37±5.12 21.28±4.26 3.345＜0.05術(shù)后內(nèi)膜增長厚度（mm）2.13±0.62 1.98±0.57 1.284＞0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例低鈉血癥，并發(fā)癥發(fā)生率為1.92%，對(duì)照組出現(xiàn)1例宮腔感染、2 例低鈉血癥，并發(fā)癥發(fā)生率為5.77%，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.040，P＞0.05）。

3 討論

宮腔粘連不僅會(huì)造成宮腔形態(tài)異常，還會(huì)干擾受精卵的著床，增加患者不孕不育的風(fēng)險(xiǎn)，因?qū)m腔粘連導(dǎo)致不孕不育的概率可達(dá)60%[5]。不孕不育等并發(fā)癥的發(fā)生不僅影響了婦女的生育功能，還會(huì)引發(fā)家庭糾紛，給患者帶來心理壓力。近年來宮腔鏡手術(shù)被廣泛用于宮腔粘連的治療，但不同的文獻(xiàn)報(bào)道其療效有一定差異，且宮腔粘連復(fù)發(fā)率較高。因此，有必要研究新的治療宮腔粘連的方法。

目前臨床治療宮腔粘連以恢復(fù)患者宮腔形態(tài)和生育功能為主要目標(biāo)，普遍采用宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)后口服雌激素可促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長，有助于患者生育功能的恢復(fù)[6]。口服雌激素劑量根據(jù)宮腔粘連程度決定，輕度粘連使用小劑量，重度粘連者口服雌激素劑量相對(duì)較大。宮腔鏡手術(shù)包括宮腔鏡微型剪刀切除術(shù)、電切術(shù)等。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，出血量稍多于對(duì)照組，這可能是由于微型剪刀分離粘連組織操作較為復(fù)雜且手術(shù)過程中未進(jìn)行電凝止血，因此在進(jìn)行微型剪刀切除術(shù)時(shí)應(yīng)避免手術(shù)時(shí)間過長而引起感染[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組患者宮腔粘連改善總有效率較高，這可能與微型剪刀分離粘連不損傷宮腔內(nèi)膜有關(guān)。王瑾等[8]以剪刀分離術(shù)和電切分離術(shù)治療60 例宮腔粘連患者，該研究結(jié)果顯示，與電切分離組相比，剪刀分離組的對(duì)中度宮腔粘連評(píng)分差較高，但重度宮腔粘連的改善更為顯著。微型剪刀術(shù)不會(huì)對(duì)宮內(nèi)組織造成熱損傷，手術(shù)后子宮內(nèi)膜生長速度快，有助于患者宮腔正常形態(tài)的恢復(fù)，因此微型剪刀術(shù)安全性較高。而對(duì)于重度宮腔粘連患者來說采用微型剪刀切除術(shù)有失敗的可能性，采用電切術(shù)更適合宮腔粘連致密的重度宮腔粘連患者[9]。

本研究顯示，治療后，觀察組月經(jīng)正?；颊呙黠@多于對(duì)照組，提示宮腔鏡下微型剪刀術(shù)對(duì)宮腔粘連患者月經(jīng)異常改善效果較好。這可能與微型剪刀術(shù)可避免對(duì)宮腔粘連及其周圍組織造成熱損傷有關(guān)，與電切術(shù)不同，微型剪刀術(shù)可避免電極的熱傳導(dǎo)或熱輻射對(duì)宮腔造成二次損傷，可降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，有利于子宮內(nèi)膜修復(fù)[10]。此外，雌、孕激素周期治療也有利于促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長，防止宮腔損傷、促進(jìn)宮腔環(huán)境恢復(fù)，有利于促進(jìn)月經(jīng)周期恢復(fù)正常[11]。

綜上所述，宮腔鏡微型剪刀切除術(shù)治療宮腔粘連療效較好，其操作復(fù)雜耗時(shí)較長、出血量較多，但其治療輕中度宮頸粘連的優(yōu)勢更突出，具有推廣價(jià)值。