梁敏洪，簡鳳萍，張平世

（中山市博愛醫(yī)院產(chǎn)科，廣東中山 528403）

我國的產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)為胎兒娩出后24 h，經(jīng)陰道分娩孕婦出血量≥500 mL，經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩孕婦出血量≥1 000 mL，是引起孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[1]。雙胎妊娠行剖宮產(chǎn)的比例顯著提高，而剖宮產(chǎn)會使產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增大，故應(yīng)重視雙胎妊娠孕婦產(chǎn)后出血的預(yù)防。馬來酸麥角新堿為半合成麥角生物堿，既往研究顯示，馬來酸麥角新堿能直接興奮子宮平滑肌，產(chǎn)生子宮收縮作用，以預(yù)防產(chǎn)后出血[2]。報(bào)道還顯示，馬來酸麥角新堿能刺激子宮平滑肌強(qiáng)直性收縮，藥性持久，較傳統(tǒng)麥角新堿更安全穩(wěn)定[3]。但單用馬來酸麥角新堿效果有限，近年來有學(xué)者提出優(yōu)化剖宮產(chǎn)手術(shù)對降低產(chǎn)后出血至關(guān)重要。本研究采用止血帶宮頸環(huán)扎術(shù)以降低雙胎妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，獲得一定成效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2021年4月中山市博愛醫(yī)院行剖宮產(chǎn)雙胎妊娠初產(chǎn)婦238例，據(jù)用藥方案分為對照組（115例）和研究組（123例）。對照組22～33 歲，平均（26.55±2.46）歲；孕周平均（37.47±0.73）周；孕次0～6 次，平均（3.27±1.05）次；產(chǎn)次0～3 次，平均（1.58±0.62）次。研究組23～32 歲，平均（26.27±2.33）歲；孕周平均（37.51±0.74）周；孕次0～5 次，平均（3.40±1.12）次；產(chǎn)次0～3 次，平均（1.49±0.70）次。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為雙胎妊娠初產(chǎn)婦；②孕周37～41 周；③符合剖宮產(chǎn)指征，自愿選擇剖宮產(chǎn)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②有藥物過敏史；③瘢痕子宮、頭盆不稱或其他高危因素；④存在凝血系統(tǒng)功能異常；⑤合并妊娠期高血壓、糖尿??；⑥近期接受其他抗凝治療。本研究經(jīng)中山博愛醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均接受常規(guī)干預(yù)，均于37～41孕周接受剖宮產(chǎn)，行腰硬聯(lián)合麻醉。胎兒娩出后均給予產(chǎn)婦縮宮素20 U靜滴；同時(shí)分別于胎盤娩出后子宮體部注射（第1 針）、剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束返回病房時(shí)肌肉注射（第2針），每針注射0.2 mg馬來酸麥角堿。研究組產(chǎn)婦在此基礎(chǔ)上采用止血帶宮頸環(huán)扎，具體方法：胎盤剝離后用橡皮管止血帶對子宮頸進(jìn)行環(huán)扎，環(huán)扎時(shí)將子宮上提，將止血帶環(huán)繞在子宮頸處，再適當(dāng)用力拉緊，固定后保持適當(dāng)張力。間隔10～15 min，松解止血帶1～2 min，對于有活動性出血者，再次環(huán)扎處理。

出血量測量：①稱重法[5]：A 測量術(shù)前、羊水吸盡后的負(fù)壓瓶質(zhì)量，出血量（mL）a=前后負(fù)壓瓶質(zhì)量差（g）/1.05；B 測量血染紗布的手術(shù)前后質(zhì)量差，出血量（mL）b=血染紗布手術(shù)前后質(zhì)量差（g）/1.05；②產(chǎn)后2 h出血量=a+b；③產(chǎn)后2～24 h出血量（mL）=臀下采血產(chǎn)墊前后質(zhì)量差（g）/1.05；④產(chǎn)后24 h總出血量=②+③；⑤產(chǎn)后出血率=產(chǎn)后出血例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3 觀察指標(biāo) ①血常規(guī)檢查血紅蛋白（HB）、血小板（PLT），免疫比濁法檢測纖維蛋白原（FIB）。②產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后2～24 h 出血量、產(chǎn)后24 h 總出血量、產(chǎn)后出血率及產(chǎn)后子宮底下降高度。③不良反應(yīng)：包括惡心嘔吐、頭暈頭疼、胸悶心悸。

1.4 療效評估 記錄兩組患者總體療效。顯效：產(chǎn)后無出血或陰道少量出血，宮縮有力；有效：產(chǎn)后有出血，宮縮一般；無效：產(chǎn)后出血量大，無宮縮。以（顯效+有效）/總例數(shù)×100%計(jì)算總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總體療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 120例患者留置輸尿管內(nèi)支架管后癥狀調(diào)查[例(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮底下降高度比較 術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后1周時(shí)研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮底下降高度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮底下降高度比較（±s，cm）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮底下降高度比較（±s，cm）

組別研究組對照組t值P值例數(shù)123 125術(shù)后1 d 1.28±0.31 1.07±0.35 4.907<0.05術(shù)后3 d 2.89±0.44 2.12±0.57 11.709<0.05術(shù)后1周3.18±0.90 2.23±0.69 9.093<0.05

2.3 出血情況 研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 出血量、產(chǎn)后2～24 h 出血量和產(chǎn)后24 h 出血量均低于對照組，且研究組的產(chǎn)后出血率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦出血情況比較

2.4 血漿PLT、FIB、HB 用藥前后對照組的血漿PLT、FIB 無明顯變化（P＞0.05），但用藥后HB 較用藥前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；用藥后研究組的血漿指標(biāo)均較用藥前降低，且研究組用藥后PLT、FIB 低于對照組，HB 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦血漿PLT、FIB、HB水平比較（±s）

表4 兩組產(chǎn)婦血漿PLT、FIB、HB水平比較（±s）

注：與對照組用藥后比較，aP<0.05。HB：血常規(guī)檢查血紅蛋白；PLT：血小板；FIB：免疫比濁法檢測纖維蛋白原。

組別研究組對照組用藥前用藥后t值P值用藥前用藥后t值P值PLT（×109/L）184.36±37.53 167.14±34.28a 3.757 0.000 183.31±39.50 178.87±35.81 0.893 0.373 FIB（g/L）4.43±0.41 3.64±0.36a 16.058 0.000 4.40±0.39 4.31±0.34 1.865 0.063 HB（g/L）117.21±8.64 109.24±9.65a 6.824 0.000 117.36±8.97 103.87±10.24 1.627 0.000

2.5 不良發(fā)應(yīng) 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

雙胎妊娠因?yàn)檫^度拉伸的子宮肌纖維易引起子宮收縮乏力，延長產(chǎn)程時(shí)間，同時(shí)存在過大的胎盤附著面，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)雖可有效預(yù)防高危妊娠，但產(chǎn)后出血在剖宮產(chǎn)分娩的發(fā)生率高于陰道分娩。另外，凝血障礙也可引起剖宮產(chǎn)后出血。因此采取有效的方式預(yù)防雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血是產(chǎn)科醫(yī)師的重要任務(wù)。傳統(tǒng)以加強(qiáng)宮縮為主要預(yù)防和治療原則[6]。

本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率和產(chǎn)后出血量均低于對照組，表明止血帶宮頸環(huán)扎配合馬來酸麥角新堿預(yù)防產(chǎn)后出血的效果優(yōu)于單一馬來酸麥角新堿用藥。宮縮乏力是產(chǎn)后出血的重要原因，馬來酸麥角新堿可刺激子宮平滑肌，加快宮縮，降低產(chǎn)后出血，已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用。此外，馬來酸麥角新堿對分娩前后的子宮均較敏感，生物活性相對于縮宮素更強(qiáng)，能夠興奮子宮平滑肌，可強(qiáng)直性收縮子宮頸部甚至全子宮，提高機(jī)體宮縮的幅度、力度和頻率，促進(jìn)子宮收縮，作用持久穩(wěn)定；同時(shí)還可引起血管收縮以增強(qiáng)止血效果[7]。但有學(xué)者報(bào)道，部分孕婦對馬來酸麥角新堿不敏感，個(gè)體敏感性的差異較大；且縮宮素半衰期較短，持續(xù)作用于機(jī)體的時(shí)間較短，同時(shí)對子宮下段的作用能力較弱，因此單一使用無法達(dá)到有效控制產(chǎn)后出血的目的[8]。止血帶宮頸環(huán)扎是在術(shù)中對子宮頸進(jìn)行環(huán)扎，以達(dá)到止血目的，這種環(huán)扎手法止血效果迅速，同時(shí)也為后續(xù)手術(shù)和止血提供清晰術(shù)野[9]。本研究將這一術(shù)式用于臨床，改良手術(shù)方法，同時(shí)配合應(yīng)用馬來酸麥角新堿，結(jié)果顯示觀察組產(chǎn)后出血率較對照組顯著降低，證實(shí)止血帶宮頸環(huán)扎配合馬來酸麥角新堿具有一定應(yīng)用價(jià)值。另外，該術(shù)式操作簡便，尤其適于基層醫(yī)院推廣。

本研究中，用藥后研究組產(chǎn)婦的血漿PLT、FIB、HB 水平均較用藥前降低，且用藥后其PLT、FIB 水平低于對照組，HB 水平高于對照組，提示止血帶宮頸環(huán)扎配合馬來酸麥角新堿可顯著改善孕婦凝血功能。PLT、FIB 是臨床常用的血液流變學(xué)反映指標(biāo)[10]。凝血功能障礙也是導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因之一，而孕婦體內(nèi)的PLT、FIB 水平降低，會促進(jìn)內(nèi)、外源性凝血途徑的凝血因子減少，從而影響凝血功能。此外，兩組產(chǎn)婦用藥前后的不良反應(yīng)無差異，說明止血帶宮頸環(huán)扎配合馬來酸麥角新堿安全性高。

綜上所述，止血帶宮頸環(huán)扎術(shù)配合馬來酸麥角新堿應(yīng)用于雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦能顯著降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善凝血狀態(tài)，安全性高。