韓 瑩，周 鈺，袁紅麗

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿科，烏魯木齊 830054）

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是由遺傳、免疫和環(huán)境因素等相互作用引起的變態(tài)反應(yīng)性疾病，是一種以皮膚瘙癢、干燥和慢性復(fù)發(fā)性炎癥為特征的皮膚病[1]，可延續(xù)至成人期或成人發(fā)作，其患病率呈上升趨勢[2]，對患者的生產(chǎn)生活產(chǎn)生嚴重影響。AD發(fā)病機制復(fù)雜，病情易反復(fù)，根據(jù)不同年齡階段本病呈現(xiàn)出不同臨床表現(xiàn)，目前尚無有效治療手段。臨床以局部長期外用激素藥物緩解癥狀為主[3]，但其存在的藥物毒副作用導(dǎo)致患者接受度較低，臨床使用受到限制。 近年來，針灸已成為臨床治療皮膚病的一種有效手段[4]。有研究認為，臨床上常見的皮膚病多呈現(xiàn)出的表皮微環(huán)境平衡功能失調(diào)，這多與皮毛“疏泄”與“潤澤”功能障礙有關(guān)[5]。皮毛“開”與“闔”、“濡潤”與“氣血、津液敷布”這些皮膚生理狀態(tài)與功能表現(xiàn)[6]，與子午流注經(jīng)脈營衛(wèi)氣血運行盛衰的變化有著明顯的生物節(jié)律性。目前有關(guān)子午流注針刺理論與實踐在治療皮膚病的相關(guān)研究中相對較少。本研究采用隨機對照試驗的方法，以血清IgE 水平為指標(biāo)，觀察子午流注擇時皮膚針方法與子午流注擇時針刺方法對特應(yīng)性皮炎皮膚的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年7 月-2020 年12 月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科及針灸推拿科門診就診的60 例特應(yīng)性皮炎患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者隨機分為子午流注擇時皮膚針組和子午流注擇時針刺組，各30 例。子午流注擇時皮膚針組，年齡18-58 歲，平均（31.7±10.1）歲，病程最短12個月，最長48 個月，平均（20.4±9.4）個月。子午流注擇時針刺組年齡18-48歲，平均（31.6±8.7）歲，病程最短12 個月，最長36 個月，平均（20.5±8.4）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過（審批號：K202101-8）。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2020 年版《中國特應(yīng)性皮炎診療指南》中特應(yīng)性皮炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，符合以下基本特征中的3 項或3 項以上，加次要特征中的3項或3 項以上，可作為本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。基本特征：（1）皮膚呈瘙癢表現(xiàn)；（2）典型的皮損形態(tài)和分布，成人可表現(xiàn)為屈側(cè)苔蘚樣或條狀；（3）慢性或慢性復(fù)發(fā)性的皮炎；（4）有個人或家族遺傳過敏史。次要特征：（1）伴干皮癥/魚鱗病/掌紋癥/毛周角化癥；（2）即刻型（Ι 型）皮試反應(yīng)；（3）血清IgE 水平增高；（4）有早年發(fā)??；（5）皮膚感染的傾向或損傷的細胞中介免疫；（6）非特異性手足皮炎傾向；（7）復(fù)發(fā)性結(jié)合膜炎/旦尼-莫根眶下皺痕/雛形角膜/前囊性白內(nèi)障；（8）眶周出現(xiàn)黑暈；（9）汗出時伴瘙癢；（10）對羊毛等毛發(fā)或飲食的敏感反應(yīng)；（11）毛周隆起；（12）病程可受環(huán)境或情緒影響；（13）皮膚可出現(xiàn)白色劃痕或延時發(fā)白表現(xiàn)；（14）蒼白臉或有面部皮炎；（15）白色糠疹；（16）頸前皺紋；（17）乳頭濕疹；（18）唇炎。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》所定“四彎風(fēng)”的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)發(fā)病位置苔蘚化、皮膚干燥、表面粗糙肥厚，伴有劇烈瘙癢感，且有亞急性以及急性皮炎樣發(fā)作；（2）有濕瘡史，且反復(fù)發(fā)作，不易愈合；（3）多位于口周、肘關(guān)節(jié)屈側(cè)、膝關(guān)節(jié)屈側(cè)、小腿伸側(cè)、面頸；（4）有遺傳傾向以及過敏傾向，患者家族有癮疹、哮喘等疾病或其他具有遺傳學(xué)過敏史。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷的標(biāo)準(zhǔn)；（2）病程>1 年，每年緩解期<3 個月；（3）年齡18～60 歲，男女不限；（4）無嚴重的系統(tǒng)性疾病及并發(fā)其他的皮膚病；（5）就診前2周未服用相關(guān)抗過敏藥物，2 個月內(nèi)未用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)類固醇激素等影響全身免疫功能的藥物；（6）患者簽署知情書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不能按要求完成本次臨床試驗；（2）資料不全者；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）合并心、腦血管、肝、腎、肺和造血系統(tǒng)等嚴重復(fù)發(fā)性疾病、精神病患者。

1.6 中止、剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）依從性差，不能完成治療者；(2)出現(xiàn)嚴重不良事件或存在嚴重不良反應(yīng)者；(3)治療觀察中出現(xiàn)嚴重的其它并發(fā)癥患者。

1.7 治療方法

1.7.1 子午流注擇時皮膚針組治療方法 參考萬年子午流注取穴卡1方法[9]，選擇在申時（15∶00～17∶00），根據(jù)子午流注納甲法選穴后，在穴位上進行皮膚針叩刺療法治療。腧穴定位據(jù)中華人民共和國國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位》。具體操作方法：所選穴位處皮膚常規(guī)消毒，采用華佗牌皮膚針(標(biāo)準(zhǔn)號：YZB/蘇0926-2012)，將其針尖對準(zhǔn)叩刺穴位，使用腕力將針尖叩打在皮膚后立即彈起，反復(fù)進行。局部皮膚以出現(xiàn)潮紅、隱隱出血，患者稍覺疼痛為度。叩刺結(jié)束后，用無菌棉簽擦拭消毒并保持治療部位清潔。每天治療1次，7 d為1療程，連續(xù)治療3個療程。

1.7.2 子午流注擇時針刺組治療方法 穴位選取同上，選用一次性華佗牌30 號毫針，規(guī)格：30 mm×0.40 mm。對所選取的穴位采取直刺進針法，平補平瀉手法，留針30 min。每天治療1次，7 d為1療程，連續(xù)治療3 個療程。 針刺意外情況處理：因病人體位不當(dāng)、精神緊張或針具質(zhì)量不好等原因所致的皮下血腫、滯針、彎針、暈針、斷針以及氣胸等意外情況，應(yīng)及時對癥處理。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 皮膚屏障功能測試 采用德國CK 公司MC900多功能皮膚測試儀對兩組患者治療前后的表皮角質(zhì)層含水量的測定、皮膚水分流失測定、皮膚表面皮脂含量測定、皮膚彈性（R2值）測定。其中皮膚彈性（R2值）表示無負壓時與有負壓時，皮膚的回彈量的最大拉伸之比，比值越接近于1說明皮膚彈性約好。其余指標(biāo)為數(shù)值越大表示表皮角質(zhì)層含水量越高、經(jīng)皮水分流失量越多，皮脂含量越高。測定時室溫保持在20～25℃，濕度在50%～55% 的避風(fēng)避強光直射的房間。將探頭垂直接觸皮炎部位，從不同部位的皮膚表面測試后取平均值為測試結(jié)果并記錄，每次測試后均用消毒濕巾擦拭探頭。

1.8.2 血清IgE水平檢測方法 抽取患者靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心5 min，分離血清，采用ELISA 酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者治療前后血清IgE水平。

1.9 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入及分析，計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間治療作用比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清IgE 水平比較治療前兩組患者血清IgE 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。與本組治療前比較，兩組治療后IgE水平下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后子午流注擇時皮膚針組下降低于子午流注針刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療前后血清IgE比較(±s, IU/mL)

表1 兩組治療前后血清IgE比較(±s, IU/mL)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與子午流注針刺組治療后比較，#P<0.05

組別子午流注擇時皮膚針組子午流注擇時針刺組例數(shù)30 30治療前167.47±63.66 171.53±57.34治療后75.27±30.43*#94.77±35.47*

2.2 兩組患者治療前后皮膚屏障功能測試比較兩組患者治療前皮膚表皮角質(zhì)層含水量、經(jīng)皮水分流失、表皮皮脂含量、皮膚彈性（R2值）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后兩組表皮角質(zhì)層含水量、表皮皮脂含量、皮膚彈性（R2值）較治療前升高，經(jīng)皮水分流失較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后子午流注擇時皮膚針組在皮角質(zhì)層含水量、表皮皮脂含量、經(jīng)皮水分流失、皮膚彈性（R2值）均優(yōu)于子午流注擇時針刺組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2、3。

表2 兩組表皮角質(zhì)層含水量和皮膚水分流失測試比較(±s)

表2 兩組表皮角質(zhì)層含水量和皮膚水分流失測試比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與子午流注擇時針刺組治療后同指標(biāo)比較，#P<0.05

組別子午流注擇時皮膚針組子午流注擇時針刺組例數(shù)30 30表皮角質(zhì)層含水量/%治療前18.87±5.11 19.13±5.29治療后32.80±7.45*#27.13±6.26*經(jīng)皮水分流失/(g/h·m)治療前17.77±4.68 17.83±3.48治療后12.10±3.55*#14.40±3.56*

表3 兩組表皮皮脂含量和皮膚彈性測試比較(±s)

表3 兩組表皮皮脂含量和皮膚彈性測試比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與子午流注擇時針刺組治療后同指標(biāo)比較，#P<0.05

組別子午流注擇時皮膚針組子午流注擇時針刺組例數(shù)30 30表皮皮脂含量/(μg/㎝)治療前71.50±6.36 71.87±7.70治療后82.27±6.26*#78.93±6.67*皮膚彈性R2值治療前0.588±0.0835 0.567±0.0664治療后0.698±0.0771*#0.658±0.0734*

3 討論

特應(yīng)性皮炎屬慢性炎癥性皮膚病，在本病的發(fā)生發(fā)展中主要與免疫異常和皮膚屏障功能受損有關(guān)[10-11]?，F(xiàn)今對于本病的研究多集中于以清熱涼血、利濕止癢的中醫(yī)治則為主的中醫(yī)藥治療，而針對皮毛微環(huán)境的皮膚屏障功能的關(guān)注較少。本課題通過長期臨床病證規(guī)律調(diào)查和對古今皮膚病系統(tǒng)文獻深入研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)皮毛與西醫(yī)皮膚組織結(jié)構(gòu)有一定生物趨同性，改變同樣導(dǎo)致各種病原微生物的侵入，有學(xué)者[5-6]認為，皮毛“疏泄”功能障礙和“潤澤”狀態(tài)改變在皮膚病證候與病機方面具有普遍性和特征性，故改善皮毛“疏泄”與“潤澤”微環(huán)境與改善皮表通透屏障功能在治療炎癥性皮膚病上具有功能上的趨同性。

結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論分析，“肺主皮毛”，而手太陰肺經(jīng)屬金，為多氣少血的經(jīng)脈。肺直接參與皮毛的調(diào)節(jié)營衛(wèi)功能，其中“營衛(wèi)”是由臟腑化生，又參與調(diào)節(jié)和維護皮毛生理狀態(tài)和功能表現(xiàn)[10]。肺對皮毛的作用路徑主要包括“肺主宣發(fā)”以調(diào)節(jié)玄府腠理的開闔疏泄，肺“通調(diào)水道”以調(diào)節(jié)皮毛水濕代謝?！胺纬倜}，輸精于皮毛”，脈絡(luò)是肺敷布營衛(wèi)氣血津液，濡潤與調(diào)節(jié)皮毛的主要通道。而皮部是十二經(jīng)脈之氣反映于體表的部位，是機體的衛(wèi)外屏障，其衛(wèi)外功能的強弱決定了機體臟腑功能的盛衰，成為反映疾病和接受治療的門戶。通過皮部→絡(luò)脈→經(jīng)脈→臟腑，由淺入深、由表及里，漸入臟腑反映臟腑經(jīng)絡(luò)的病變[12]?，F(xiàn)代皮部針灸、淺刺療法的研究中認為“皮部”即指人體體表的皮膚和淺顯易見的小血管[13]，與“皮膚免疫系統(tǒng)”功能有趨同性[14]。體表皮膚分布著感覺神經(jīng)末梢，皮膚針叩刺體表相應(yīng)穴位的細小“脈絡(luò)”，這類叩刺刺激作用于皮表，使邪氣外出，去宛陳莝。具有調(diào)節(jié)營衛(wèi)氣血的功效，可改善局部微循環(huán)障礙，并對臟腑及皮膚神經(jīng)感覺末梢產(chǎn)生物理、化學(xué)感受器影響，調(diào)整相應(yīng)的大腦皮質(zhì)和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，提高機體免疫力，達到治療疾病的目的[15-16]。

子午流注理論根據(jù)“五臟之病與四時之氣相應(yīng)”的中醫(yī)理論，根據(jù)人體臟腑、經(jīng)絡(luò)的氣血流注盛衰規(guī)律，以井、滎、輸、經(jīng)、合五輸穴為基礎(chǔ)，結(jié)合天干、地支、陰陽消長、五行生克的理論，采取干支計年計月計時，對氣血流注盛衰開合進行逐日按時取穴的針刺治療方法[17]。子午即時間的變化，流注即十二經(jīng)脈在十二時辰氣血運行中的盛衰變化。而本病的發(fā)生發(fā)展與氣血津液等物質(zhì)關(guān)系密切[18]，氣血津液是構(gòu)成及滋養(yǎng)皮膚生長代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)，即氣血津液的盛衰和運行影響著皮膚病的發(fā)生發(fā)展過程，如皮疹的形態(tài)特征等直觀可見的變化及通過相關(guān)儀器檢測出的皮膚通透屏障功能的客觀變化均反映著氣血津液的動態(tài)變化。故采用將時間因素與針刺效果有機結(jié)合、強調(diào)以時調(diào)時的子午流注擇時治療的方法，針對本病的治療展現(xiàn)出獨特優(yōu)勢?；趯ψ游缌髯⒗碚摷芭R床研究的文獻挖掘，運用本法在治療實證病證時，應(yīng)選擇在臟腑功能亢盛時治療即“實則瀉其有余”；反之，則為“虛則補其不足”。肺經(jīng)主時為寅時，經(jīng)脈氣血此時最為旺盛，而其相對時申時肺經(jīng)氣血最弱[19]。本病中醫(yī)病機為脾虛為本，風(fēng)濕熱蘊結(jié)為標(biāo)[20]。根據(jù)“實則瀉之，虛則補之”原理，故本研究選擇在申時（15:00～17:00）[9]這一肺經(jīng)氣血衰弱時按照子午流注納甲法，結(jié)合周銘心教授研創(chuàng)的“萬年子午流注取穴卡”進行開穴，并采取皮膚針叩刺療法，可以通過此時段去激發(fā)臟腑氣血，實現(xiàn)肺臟對“營衛(wèi)”運行的調(diào)節(jié)[21]。

血清IgE 是I 型變態(tài)反應(yīng)疾病的重要標(biāo)志，在與過敏性疾病的炎癥反應(yīng)中起重要作用。有研究顯示，其濃度的升高與皮損面積成正相關(guān)，與特應(yīng)性皮炎病情的嚴重程度、持續(xù)時間及病變范圍有一定的關(guān)系，是本病活動性的指標(biāo)[22]。子午流注擇時皮膚針組及子午流注擇時針刺組均能降低治療前患者的IgE 水平，且子午流注擇時皮膚針組治療后IgE 水平較子午流注擇時針刺組低，此結(jié)果可能與皮膚針同時有針刺與放血療法的疊加治療效應(yīng)有關(guān)，參與、調(diào)節(jié)和維護皮毛生理狀態(tài)和臟腑功能，調(diào)整“皮毛”局部微循環(huán)狀態(tài)，改善特應(yīng)性皮炎表皮通透屏障功能。

綜上所述，子午流注擇時皮膚針療法根據(jù)子午流注經(jīng)脈營衛(wèi)氣血流注、盛衰開闔規(guī)律，運用皮膚針特有的淺刺、放血的綜合作用，療效優(yōu)于子午流注擇時針刺組。其機制可能與降低患者血清IgE 水平有關(guān)，達到調(diào)節(jié)皮毛“疏泄”與潤澤”微環(huán)境，提高表皮角質(zhì)層含水量、表皮皮脂含量、皮膚彈性（R2值），降低皮膚經(jīng)皮水分流失，達到調(diào)控表皮通透屏障功能的目的。但由于研究樣本量較小，且未進行隨訪，其遠期療效有待進一步研究。