田 婷，邵夢嬌，羅俊一，劉 芬，單春方，李曉梅，楊毅寧，3

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1心臟中心冠心病一科，2心血管重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，烏魯木齊 830054；3新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊 830001）

“麻花辮”樣冠狀動脈是指單支或多支冠狀動脈在冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）中存在典型的編織頭發(fā)樣病變[1]。最初發(fā)現(xiàn)的“麻花辮”樣冠狀動脈病例無明顯的臨床癥狀，僅在CAG 中偶然發(fā)現(xiàn)，曾被認(rèn)為是一種良性病變[2]。近年來，隨著血管內(nèi)超聲和光學(xué)相干斷層掃描成像（optical coher?ence tomography，OCT）的應(yīng)用，“麻花辮樣”冠狀動脈被描述為蜂窩樣、藕孔樣或乳酪樣結(jié)構(gòu)[3-5]，且越來越多的報(bào)道證實(shí)“麻花辮”樣冠狀動脈病例與胸痛、心肌缺血、心肌梗死、心原性猝死和栓塞性卒中存在關(guān)聯(lián)性，因此并不能完全將這種形態(tài)改變認(rèn)定為單純的良性事件[6-7]。由于“麻花辮”樣冠狀動脈在臨床上少見，且患者病變范圍和臨床表現(xiàn)差異很大，其治療和預(yù)后尚不明確，成為心血管領(lǐng)域的難點(diǎn)之一。因此，本研究擬分析“麻花辮”樣冠狀動脈病例的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)，探討不同的治療策略及其對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，以期為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入2006年1月—2018年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)CAG 證實(shí)存在“麻花辮”樣冠狀動脈病變的患者共19 例?！奥榛ㄞp”樣病變判定標(biāo)準(zhǔn)為CAG 顯示單支或多支冠狀動脈呈網(wǎng)狀或編織狀充盈缺損，遠(yuǎn)端血流正?；蚴芟蕖８鶕?jù)治療方案，將患者分為單純藥物治療組和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）組。所有患者均簽署書面知情同意書，且該研究獲得新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 CAG所有患者經(jīng)橈動脈或股動脈穿刺，將特定心臟導(dǎo)管送入左、右冠狀動脈開口，注入造影劑，通過多體位投影顯示冠狀動脈形態(tài)，判定病變位置、長度、狹窄程度及血流速度等情況。CAG 由兩位具有介入資質(zhì)醫(yī)師完成操作和結(jié)果判讀。

1.3 OCT使用C7-XR 血管內(nèi)成像系統(tǒng)和2.7 F OCT 成像導(dǎo)管（美國圣猶達(dá)公司）進(jìn)行OCT 檢查。OCT成像導(dǎo)絲被送入血管病變遠(yuǎn)端，通過自動回撤采集圖像，檢查時持續(xù)注射造影劑以清除血液。OCT圖像通過ILUMIENTM OPTIS OCT 成像系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)存儲和分析。

1.4 PCI根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、冠狀動脈病變狹窄程度和心肌缺血證據(jù)，綜合風(fēng)險-獲益評估明確PCI 指征，制定血運(yùn)重建的治療決策。PCI 由兩位以上具有介入資質(zhì)醫(yī)師共同完成。PCI 達(dá)到血管造影成功的標(biāo)準(zhǔn)（冠狀動脈支架植入后最小狹窄直徑減少至20%以下）且患者住院期間未發(fā)生死亡、心肌梗死、急性靶血管重建等嚴(yán)重臨床并發(fā)癥視為手術(shù)成功。

1.5 藥物治療急性冠脈綜合征患者術(shù)前給予負(fù)荷劑量阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛，PCI 后給予雙聯(lián)抗血小板治療至少12 個月，并推薦阿司匹林終生口服。慢性冠脈綜合征患者常規(guī)進(jìn)行抗血小板治療。所有患者同時口服他汀類調(diào)脂藥、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑等藥物。

1.6 臨床資料收集記錄患者的基本信息、冠心病危險因素、臨床癥狀（心絞痛、心肌梗死）、血液生化指標(biāo)、全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分、冠狀動脈造影檢查結(jié)果和介入情況（冠狀動脈病變發(fā)生部位、病變長度、病變血管狹窄程度、TIMI 血流分級和冠狀動脈支架置入方案等）、心臟超聲結(jié)果以及患者用藥情況的臨床資料。

1.7 隨訪在患者行CAG 或PCI 后1 個月、6 個月和1 年時進(jìn)行電話或面對面形式的隨訪，此后隨訪頻率為至少每年1 次。以主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular event，MAC?CE）為隨訪終點(diǎn)。MACCE 定義為心原性死亡、心肌梗死、缺血驅(qū)動的血運(yùn)重建和腦卒中／短暫性腦缺血發(fā)作，或因不穩(wěn)定心絞痛、心力衰竭住院治療[8]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，使用GraphPad Prism 8 繪圖。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（構(gòu)成比）表示，采用Fisher精確概率法進(jìn)行比較。采用Kaplan-Meier生存分析比較兩組主要終點(diǎn)的發(fā)生情況，并進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較本研究所納入患者年齡為25～64 歲，男性占84.2%，接受單純藥物治療和PCI 的患者分別有10 例和9 例。單純藥物治療組和PCI 組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓以及吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、陳舊性心肌梗死、惡性心律失常比例、GRACE 評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0. 05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者的臨床檢測指標(biāo)比較與單純藥物治療組相比，PCI 組患者高密度脂蛋白膽固醇降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、肌酐、尿素氮、尿酸水平以及左心室射血分?jǐn)?shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0. 05）。見表2。

表2 兩組患者生化結(jié)果及心臟超聲結(jié)果比較

2.3 兩組患者的影像學(xué)特點(diǎn)與單純藥物治療組相比，PCI 組患者“麻花辮”樣病變支狹窄程度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者“麻花辮”樣病變累及單支血管，且以右冠狀動脈受累居多，血管病變段長度范圍為8～77mm（見圖1）。兩組患者“麻花辮”樣冠狀動脈累及支、病變長度、累及支遠(yuǎn)端血流差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0. 05）。見表3?！奥榛ㄞp”樣病變段OCT 結(jié)果顯示為藕孔樣或乳酪樣結(jié)構(gòu)，為多個大小不一的小通道或小血管，見圖2。

表3 兩組患者冠狀動脈造影結(jié)果比較

圖1 “麻花辮”樣冠狀動脈的CAG圖

圖2 “麻花辮”樣冠狀動脈的OCT圖

2.4 單純藥物治療方案及PCI 情況單純藥物治療組患者治療方案包括雙聯(lián)抗血小板聚集藥物、他汀類調(diào)脂藥、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑等藥物。PCI 組中有3 例（33.33%）患者分別置入1 枚支架，5例（55.56%）患者分別置入2枚支架，1 例（11.11%）患者置入3枚支架，所有支架均為藥物洗脫支架。

2.5 兩組患者預(yù)后分析所有患者均完成隨訪，共2例（10.5%）患者在隨訪期間死亡。單純藥物治療組發(fā)生1 例（10.0%）MACCE，為心原性死亡；PCI 組發(fā)生2 例（22.2%）MACCE，1 例為心原性死亡，1 例因反復(fù)胸悶、氣短、心力衰竭加重住院治療并復(fù)查CAG 發(fā)現(xiàn)原支架內(nèi)彌漫性狹窄（狹窄最重60%）。兩組患者隨訪時間和隨訪期MACCE 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0. 05）。單純藥物治療組與PCI 組患者Kaplan-Meier生存曲線見圖3。兩組患者的半數(shù)生存期均>60個月。兩組患者長期生存率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

圖3 單純藥物治療組與PCI組患者的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

本研究中19例“麻花辮”樣冠狀動脈患者均以胸痛起病，2 例患者明確診斷為急性心肌梗死；心臟超聲檢查患者有心室室壁瘤形成、心室壁運(yùn)動減弱，心室射血功能降低等；CAG 提示有患者“麻花辮”樣病變支狹窄程度重，遠(yuǎn)端血流受限；隨訪期有MACCE發(fā)生，以上證據(jù)均表明“麻花辮”樣冠狀動脈并不是一種良性改變。近幾年有研究報(bào)道“麻花辮”樣冠狀動脈病例中有一部分因心絞痛起病[9-11]，也有“麻花辮”樣冠狀動脈病變支導(dǎo)致急性心肌梗死病例報(bào)告[12-13]。Akcay 等[6]報(bào)道了1 例“麻花辮”樣右冠狀動脈相關(guān)的下壁心肌梗死導(dǎo)致卒中。在幾例報(bào)道的“麻花辮”樣冠狀動脈病例中患者行核素心肌負(fù)荷顯像檢查以評估心肌血流灌注和心肌存活，影像結(jié)果顯示稀疏或缺損影像，是心肌缺血的典型表現(xiàn)[14-16]。Pauwels等[17]曾對1例與陳舊性心肌梗死相關(guān)的“麻花辮”樣右冠狀動脈行瞬時無波形比率（Instantaneous Wave-free Ratio，iFR）檢查，iFR=0.71（<0.75），判定“麻花辮”樣冠狀動脈支功能異常。此外，Val-Bernal等[18]報(bào)道了1 例“麻花辮”樣冠狀動脈導(dǎo)致心原性猝死的病例，在組織病理學(xué)檢查中證實(shí)冠狀動脈管腔內(nèi)彌漫性纖維斑塊導(dǎo)致冠狀動脈管腔狹窄。以上病例與本研究結(jié)果一致，均表明“麻花辮”樣冠狀動脈并不能完全認(rèn)為是一種良性改變，其對機(jī)體的影響取決于冠狀動脈受累的位置和嚴(yán)重程度。“麻花辮”樣的冠狀動脈形態(tài)學(xué)改變可能會導(dǎo)致冠狀動脈血流減少或動脈管壁剪切力增大，加重血管內(nèi)皮的損傷，增加冠狀動脈粥樣硬化形成的風(fēng)險，最終導(dǎo)致血栓的形成甚至危及生命的嚴(yán)重后果[19-20]。

“麻花辮”樣冠狀動脈的病變范圍及臨床表現(xiàn)差異很大，目前并沒有明確的治療指南。臨床上，針對“麻花辮”樣冠狀動脈的治療主要根據(jù)患者臨床癥狀、CAG 檢查、心臟超聲檢查以及診斷心肌缺血的負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果等綜合評估病情及預(yù)后來進(jìn)行診療決策。對于心絞痛癥狀不明顯，CAG 病變程度、狹窄程度較輕，無明確心肌缺血證據(jù)的患者可以暫給予單純藥物治療，包括受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑以緩解癥狀、改善缺血以及抗血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥物、β 受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑藥物以改善患者的預(yù)后，預(yù)防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的發(fā)生。對于急性心肌梗死的“麻花辮”樣患者，在評估病情后建議盡早行PCI 治療。對于心肌缺血癥狀明顯或強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀的患者，CAG 顯示“麻花辮”樣病變支狹窄程度重及心肌缺血證據(jù)明確或冠狀動脈功能異常的患者應(yīng)積極干預(yù)行血運(yùn)重建，合理選擇PCI 或CABG 治療。Xu 等[21]在對9 例蜂窩樣結(jié)構(gòu)但TIMI 血流正常的患者行血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）檢查時發(fā)現(xiàn)僅1 例患者FFR>0.8，提示僅通過TIMI血流并不能準(zhǔn)確評估血流功能，因此，對于“麻花辮”樣冠狀動脈積極應(yīng)用FFR或iFR 等準(zhǔn)確評估冠狀動脈遠(yuǎn)端血流功能[22]，同時積極應(yīng)用血管內(nèi)超聲或OCT 描述冠狀動脈腔內(nèi)病變情況及狹窄程度，并指導(dǎo)支架的選擇和置入[23-25]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)“麻花辮”樣冠狀動脈患者的預(yù)后總體良好。Kursaklioglu 等[26]對1 例未給予任何治療的“麻花辮”樣冠狀動脈患者進(jìn)行5年隨訪，未發(fā)生任何冠狀動脈事件。Soylu 等[15]和Yildirim 等[2]分別對2 例經(jīng)單純藥物治療的“麻花辮”樣冠狀動脈患者進(jìn)行2 年和4 年的隨訪觀察，均無MACCE 發(fā)生。Pauwels 等[17]在對1 例經(jīng)PCI 治療的“麻花辮”樣冠狀動脈患者隨訪觀察時也未發(fā)現(xiàn)有心臟不良事件發(fā)生。Martuscelli 等[27]對1 例“麻花辮”樣冠狀動脈患者行冠狀動脈成形術(shù)治療，并在術(shù)后4年復(fù)查冠狀動脈造影，結(jié)果顯示病變支無任何變化。本研究通過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，“麻花辮”樣冠狀動脈患者盡管發(fā)生了MACCE，這與其基礎(chǔ)心功能差以及合并危險因素較多等相關(guān)，但是總體預(yù)后良好，與先前的研究基本一致。同時，本研究觀察到，接受單純藥物或PCI 的患者臨床結(jié)局無明顯差異。表明根據(jù)臨床癥狀、病變程度及心肌缺血證據(jù)及時選擇藥物治療或血運(yùn)重建對于患者的臨床預(yù)后至關(guān)重要。

總之，“麻花辮”樣冠狀動脈并非完全是一種良性病變，須引起醫(yī)師的重視。充分進(jìn)行心肌缺血的評估，綜合患者臨床癥狀和病變程度完成治療決策，將有助于改善患者癥狀和預(yù)后。一般而言，對于心肌缺血證據(jù)確鑿和冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的患者，及早實(shí)施PCI、聯(lián)合積極的藥物治療和密切隨訪是較為合理的干預(yù)方案。由于本研究納入樣本量較少，可能存在偏倚，有關(guān)“麻花辮”樣冠狀動脈治療和預(yù)后的結(jié)果還有待深入研究加以證實(shí)。