韓 偉，候雪琴，高軍喜

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹部超聲診斷科，烏魯木齊 830054）

肝癌是肝臟常見惡性腫瘤之一，主要治療方式包括手術(shù)切除及肝移植。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下肝臟腫瘤熱消融起到了不可忽視的療效，其中，射頻消融是目前肝臟腫瘤物理消融治療中最常用、最重要的方法之一。在射頻消融術(shù)后療效評估方面，目前評價治療效果及復(fù)發(fā)的影像學(xué)方法主要是增強(qiáng)CT（CECT）和MRI，有學(xué)者認(rèn)為增強(qiáng)CT是評價射頻消融術(shù)療效的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。近年來，由于超聲造影（CEUS）能清晰顯示腫瘤微灌注情況，也可以觀察整個灌注過程，被廣泛應(yīng)用于肝癌的診斷和肝癌治療效果的評估，許多文獻(xiàn)報道了CEUS 的實(shí)用性[2-4]。本研究通過對肝臟惡性腫瘤射頻消融術(shù)后CEUS 和CECT 相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對比分析，研究兩者在射頻消融術(shù)后療效評估的一致性。

1 資料及方法

1.1 一般資料收集2016年1月—2019年12月因肝臟腫瘤收住本院并行超聲引導(dǎo)下肝臟惡性腫瘤射頻消融治療的患者共76 例，其中肝細(xì)胞肝癌42 例，肝膽管細(xì)胞癌19例，肝轉(zhuǎn)移癌15例，男性65例，女性11例，中位年齡55 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理證實(shí)的肝臟惡性腫瘤并經(jīng)射頻消融治療；（2）患者在術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月均有完整的臨床資料及超聲造影資料，（3）患者在造影后穿刺活檢證實(shí)為復(fù)發(fā)及新生腫瘤。

1.2 方法通過對比76 例肝臟惡性腫瘤經(jīng)射頻消融術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月超聲造影及增強(qiáng)CT 檢查結(jié)果，分析其在肝臟背景、病灶位置、病灶數(shù)量、術(shù)區(qū)消融范圍、術(shù)區(qū)殘留、局部復(fù)發(fā)、發(fā)現(xiàn)新生腫瘤及診斷指標(biāo)中的差異及一致性。射頻消融后腫瘤滅活或殘留復(fù)發(fā)的最終診斷依據(jù)兩種以上影像學(xué)(CT、MRI、CEUS)檢查并結(jié)合腫瘤標(biāo)志物水平、穿刺活檢綜合判斷。當(dāng)兩種影像檢查陰性，腫瘤標(biāo)志物水平降至正常，經(jīng)3 個月隨訪病灶無明顯變化，可評價為腫瘤滅活。當(dāng)病灶增大、周邊出現(xiàn)低回聲區(qū)，CEUS及CT 顯示結(jié)節(jié)有強(qiáng)化或消退，腫瘤標(biāo)志物升高或正常，穿刺活檢陽性，為腫瘤復(fù)發(fā)或殘留，當(dāng)消融區(qū)外出現(xiàn)新病灶，穿刺活檢陽性，為新生腫瘤，以最終診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 超聲造影儀器選用GE 公司E9 彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.5～5.0 MHz，具有實(shí)時諧波造影功能，超聲造影劑是意大利Bracco公司研制的脂質(zhì)外殼包裹六氟化硫氣體，商品名為SonoVue(聲諾維)，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注配置好的SonoVue2.4 mL，并快速團(tuán)注5.0 mL生理鹽水沖管，實(shí)時觀察病灶的動態(tài)灌注過程及在動脈期、門脈期及實(shí)質(zhì)期的增強(qiáng)模式，記錄造影全過程，通過顯像分析造影劑灌注模式并存盤。

1.4 增強(qiáng)CT 儀器GE Discovery CT 750 HD 寶石能譜CT機(jī)進(jìn)行檢查，電壓為120 kV,電流為210 mAs，球管的轉(zhuǎn)速為0.4 s/rot，層厚為5 mm,間隔為5 mm,螺距為1.375/1，掃描準(zhǔn)直為64 mm×0.625 mm，矩陣512×512。造影劑為通用電氣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的碘海醇注射液，劑量為90 mL，經(jīng)肘靜脈快速推入，注射造影劑之前常規(guī)進(jìn)行過敏試驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以頻率表示，采用Kappa檢驗(yàn)CEUS和CECT 相關(guān)指標(biāo)的一致性，采用χ2檢驗(yàn)比較兩者差異性，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影與增強(qiáng)CT 對術(shù)后復(fù)發(fā)及新生腫瘤檢出情況比較經(jīng)肝癌射頻消融術(shù)并在相同時間段同時經(jīng)超聲造影及增強(qiáng)CT 檢查患者共76 例。常規(guī)超聲檢查顯示，77.6%的病灶呈不均質(zhì)回聲，17.1%呈高回聲，5.3% 呈低回聲；CT 平掃顯示，88.2% 的病灶呈低密度影，6.6% 呈高密度影，5.2% 呈混雜密度影；超聲造影顯示，28.94%（22/76）病灶增強(qiáng)，呈高增強(qiáng)，其中提示復(fù)發(fā)8 例，新生腫瘤12 例；增強(qiáng)CT 顯示，25%（19/76）病灶強(qiáng)化，其中提示復(fù)發(fā)7 例，新生腫瘤12例。CEUS 與CECT 均提示復(fù)發(fā)7 例，CEUS 及CECT均提示新生腫瘤12 例，但其中6 例一致，6 例不一致。射頻消融術(shù)后1 個月正常術(shù)區(qū)的超聲造影及增強(qiáng)CT表現(xiàn)見圖1，射頻消融術(shù)后3 個月兩者在發(fā)現(xiàn)病灶強(qiáng)化、局部復(fù)發(fā)(圖2）、新生腫瘤（圖3）情況見表1。

表1 超聲造影與增強(qiáng)CT對術(shù)后復(fù)發(fā)及新生腫瘤檢出情況比較

圖1 射頻消融術(shù)后3個月正常術(shù)區(qū)的超聲造影及增強(qiáng)CT圖

圖2 射頻消融術(shù)后6個月超聲造影與增強(qiáng)CT圖（發(fā)現(xiàn)病灶強(qiáng)化、局部復(fù)發(fā)）

圖3 射頻消融術(shù)后12個月超聲造影及增強(qiáng)CT圖（發(fā)現(xiàn)新生腫瘤）

2.2 超聲造影與增強(qiáng)CT 對術(shù)后療效評估的一致性CEUS 與CECT 在評價肝臟背景及病灶范圍指標(biāo)中有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），而在其他評價指標(biāo)中兩者無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。CEUS 與CECT 評價術(shù)前肝臟背景的一致性一般，Kappa值為0.457；評價術(shù)后消融范圍的一致性較差，Kappa值為0.378；評價病灶位置和局部復(fù)發(fā)的一致性很好，Kappa值分別為0.920 及0.926；評價病灶數(shù)量、術(shù)區(qū)殘留、發(fā)現(xiàn)新生腫瘤及診斷方面的一致性較好，Kappa值分別為0.689、0.633、0.703及0.660，結(jié)果見表2。

表2 超聲造影與增強(qiáng)CT對術(shù)后療效評估的一致性

3 討論

射頻消融是一種局部物理消融治療，通過高頻交流電引起的組織離子震蕩產(chǎn)生摩擦加熱，使腫瘤發(fā)生熱凝固和蛋白變性，原位滅活腫瘤，該技術(shù)可用于滅活原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝腫瘤，可降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險[5]，是原發(fā)性肝癌的根治性治療手段之一。雖然增強(qiáng)CT 與MRI 檢查被認(rèn)為是評估消融療效的可靠方法，但也存在部分顯示不清及病灶描述不足的缺點(diǎn)，由于超聲的實(shí)時性及可重復(fù)性，超聲造影也越來越多地被用于射頻消融術(shù)后的評估。

本研究分析了76 例肝臟惡性腫瘤射頻消融術(shù)后的超聲造影及增強(qiáng)CT指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)肝硬化指標(biāo)中，超聲造影檢出率為65.8%，增強(qiáng)CT 檢出率為61.8%，Kappa值為0.457,一致性一般，這可能是由于本組資料中在部分患者的增強(qiáng)CT 描述了肝硬化，但并未在診斷結(jié)論中提示所致。超聲造影與增強(qiáng)CT在發(fā)現(xiàn)腫瘤位置的指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異，Kappa值為0.920，兩者高度一致。腫瘤數(shù)量指標(biāo)中，Kappa值為0.689，一致性較好，可見兩者在腫瘤分布、病灶數(shù)量的指標(biāo)中基本一致，這可能是由于超聲造影劑能夠顯示腫瘤的微灌注情況，更準(zhǔn)確地反映腫瘤的血供，使腫瘤病變與肝實(shí)質(zhì)可得到更清晰的對比，從而更準(zhǔn)確地顯示腫瘤的位置、大小[6]。本研究結(jié)果顯示，在評估腫瘤消融范圍指標(biāo)中，Kappa值為0.378，一致性較差。有研究認(rèn)為，這可能與少數(shù)患者因身體狀況等多種因素導(dǎo)致術(shù)后病灶周圍水腫帶消失較晚有關(guān)，導(dǎo)致病灶在超聲造影中呈周邊環(huán)狀增強(qiáng)，在CECT中無強(qiáng)化所致[7]。

在射頻消融治療后，由于周圍組織充血或炎癥反應(yīng)，可造成病灶周邊環(huán)形增強(qiáng)或強(qiáng)化，一般出現(xiàn)在術(shù)后7 d 內(nèi)，通常在1 個月內(nèi)逐漸消失[8]，因此判斷腫瘤殘留或復(fù)發(fā)需要與術(shù)后周圍肝組織充血或炎癥反應(yīng)相鑒別。CEUS 在原病灶范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)動脈期增強(qiáng)區(qū)域，門脈期或延遲期消退考慮為殘留，發(fā)現(xiàn)病灶動脈期病灶較之前擴(kuò)大且有周邊環(huán)狀增強(qiáng)、門脈期或延遲期消退考慮為腫瘤復(fù)發(fā)，增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)局灶的、形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，其在門脈期、平衡期密度下降，呈低密度改變診斷為殘留，在原病灶旁發(fā)現(xiàn)新強(qiáng)化區(qū)考慮為復(fù)發(fā)[6，8]。 本組資料在發(fā)現(xiàn)腫瘤強(qiáng)化或增強(qiáng)指標(biāo)中，CEUS 和CECT 無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，超聲造影為28.9%，增強(qiáng)為CT 25%，Kappa值為0.633，兩者一致性較好，但是超聲造影略高于增強(qiáng)CT。在術(shù)后復(fù)發(fā)指標(biāo)中，超聲造影提示復(fù)發(fā)比率為10.5%，增強(qiáng)CT 提示復(fù)發(fā)比率為9.2%，其中7 例兩者一致，另1 例超聲造影提示原位復(fù)發(fā)，而增強(qiáng)CT提示灌注異常，兩者無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，Kappa值為0.926，一致性較高。有研究顯示，CEUS 對腫瘤微血管的評價優(yōu)于增強(qiáng)CT，CEUS 比CT 更能評估射頻消融的治療效果[9-10]，這可能與超聲造影劑為血池顯像，能夠清晰顯示腫瘤微灌注并全程觀察整個造影過程，且比增強(qiáng)CT 更容易顯示增強(qiáng)區(qū)域有關(guān)，這也可能是本組資料在增強(qiáng)指標(biāo)及復(fù)發(fā)指標(biāo)中超聲造影發(fā)現(xiàn)率略高于增強(qiáng)CT的原因。

在發(fā)現(xiàn)新生腫瘤指標(biāo)中，超聲造影與增強(qiáng)CT 一致性較好，Kappa值為0.703，檢出率均為15.8%，但兩者只有6例一致，其他6例不一致。數(shù)據(jù)顯示，這6例病灶平均直徑約1.6 cm，3例超聲造影考慮惡性，增強(qiáng)CT考慮異常強(qiáng)化、退變結(jié)節(jié)及正常，3例增強(qiáng)CT考慮惡性，超聲造影2 例考慮為增生結(jié)節(jié)，1 例考慮為正常，表明這兩種影像學(xué)方法在對微小腫瘤的判斷存在一些差異。這種差異可能是由于超聲造影劑微泡直徑略小于紅細(xì)胞，不會像CT 造影劑溢出至細(xì)胞間隙，可實(shí)時顯示造影劑進(jìn)入肝臟腫瘤及肝實(shí)質(zhì)直至消退的完整過程，而增強(qiáng)CT 只是以固定的時間間隔進(jìn)行掃描，有預(yù)先確定的掃描延遲，可能錯過檢測動脈血流的最佳時機(jī)，以及增強(qiáng)過程中一些稍縱即逝的動態(tài)變化特征[11-12]。在診斷結(jié)論指標(biāo)中，超聲造影與增強(qiáng)CT無統(tǒng)計學(xué)差異，Kappa值為0.660，一致性較好。有研究顯示，CEUS 與CECT 具有相似的診斷符合率[13-14]，也有文獻(xiàn)報道CEUS 評估肝惡性腫瘤射頻消融治療反應(yīng)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均不低于增強(qiáng)CT，CEUS 即刻治療效果評價與CECT 比較結(jié)果一致[15]，表明兩種影像學(xué)檢查方法均能作為射頻消融術(shù)后評估的一種手段。

綜上所述，超聲造影與增強(qiáng)CT 在肝臟惡性腫瘤射頻消融術(shù)后評估腫瘤復(fù)發(fā)和發(fā)現(xiàn)新生腫瘤的一致性較好，均能作為一種術(shù)后評估手段，當(dāng)兩種方法聯(lián)合起來，對于肝臟腫瘤射頻消融術(shù)后評估將會更有參考價值。