楊慶秋，熊 翔，唐 樺，王俊波，夏云祥，馬云兵，高珂珂

（云南省第三人民醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650011）

在小兒先天性畸形中，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（developmental dislocation of the hip，DDH） 是常見的一種，指的是髖臼與近端股骨失去了正常的解剖關(guān)系而引起的生物力學(xué)缺陷，從而造成髖關(guān)節(jié)脫位[1]。1歲半～2 歲的患兒，經(jīng)閉合復(fù)位治療后通常可獲得滿意效果；＞3歲患者髖關(guān)節(jié)脫位比較嚴(yán)重的小兒，首選手術(shù)方案是切開復(fù)位術(shù)聯(lián)合股骨、盆骨截骨治療。超過7歲的患兒，應(yīng)盡量恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)功能，創(chuàng)造繼續(xù)發(fā)育的條件，降低致殘率。本研究選擇了28例DDH 患兒，并探討了髖臼成形術(shù)并股骨近端截骨術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

參與本次研究DDH患兒共28例，入組時(shí)間為2017年1月～2019年12月，其中男患兒9例、女患兒19 例；年齡2.3歲～7.5歲，平均年齡（5.28±0.26） 歲；左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位15例、右側(cè)12例、雙側(cè)1 例；Hartofilakidis分型[2]：I型8例、II型9例、III型11 例。術(shù)前，所有患兒拍攝骨盆正位片，行髖膝關(guān)節(jié)CT掃描，檢查結(jié)果：髖臼CE角（股骨頭中心至髖臼外緣連線與通過股骨頭中心垂線之間的夾角） 34°～66°，平均（45±1）°；頸干角140°～165°，平均（150±2）°；前傾角33°～65°，平均（46±2）°。所有患兒家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

選擇Smith-Perterson切口，依次切開皮膚與皮下組織，然后游離股外側(cè)皮神經(jīng)。經(jīng)闊筋膜張肌和縫匠肌間入路，在髂嵴處將闊筋膜張肌切開，再將闊筋膜張肌從髂板上剝離，用無菌、干燥的紗布進(jìn)行填塞止血。在髂前下嵴的起點(diǎn)處充分暴露股直肌并切斷，然后向遠(yuǎn)端翻開，再向內(nèi)推開髂前結(jié)締組織，完全暴露出關(guān)節(jié)囊并切開，真性髖臼在內(nèi)下方，切斷圓韌帶，并將髖臼內(nèi)的組織刮除干凈，嘗試復(fù)位。復(fù)位如果不順利，可切斷髂腰肌。然后在股骨近端進(jìn)行旋轉(zhuǎn)截骨，近段內(nèi)旋、遠(yuǎn)段外旋，當(dāng)旋轉(zhuǎn)角度滿意后，于鋼板內(nèi)固定截骨的兩端。參考前傾角大小來確定旋轉(zhuǎn)角度，恢復(fù)前傾角15°～20°。在真髖臼緣往上的1cm處，使用弧形骨刀沿著髖臼頂?shù)姆较蚱叫谐逻M(jìn)行弧形截骨，一直達(dá)到髖臼底的深度。將Y形軟骨作為中心，將髖臼向前、向下旋轉(zhuǎn)，但不能太深，否則會(huì)給Y形軟骨造成損傷，引起髖臼骨骺的早閉。截?cái)圜墓乔安咳澹缓箬徬氯切蔚墓菈K，并將其置入弧形截骨部位，讓原本斜坡狀的髖臼形成一道弧形。如果骨塊的穩(wěn)定性不良，可使用兩枚克氏針進(jìn)行交叉固定，然后檢查骨頭的復(fù)位是否滿意。如果髖臼內(nèi)的股骨頭不夠穩(wěn)定，脫位風(fēng)險(xiǎn)較高，可將一枚克氏針從股骨頭的大轉(zhuǎn)子處向髖臼底部穿入，進(jìn)一步固定股骨頭。手術(shù)過程中，用X 線電視動(dòng)態(tài)觀察股骨頭的復(fù)位情況、髖臼對(duì)股骨頭的包容情況。手術(shù)效果滿意后，將多余的關(guān)節(jié)囊全部切除，常規(guī)縫合，留置引流管。

術(shù)后，保持患肢外展位，屈膝內(nèi)旋位款人字石膏固定。常規(guī)應(yīng)用抗炎藥物、按時(shí)更換藥物。術(shù)后3周可以拆除髖臼內(nèi)固定股骨頭的鋼針，然后改用雙下肢外展內(nèi)旋位石膏進(jìn)行3周的外固定，每月復(fù)查1次。3周后可以拆除石膏，開始床上康復(fù)訓(xùn)練。按時(shí)拍片查看股骨近端截骨的愈合情況，在愈合良好的情況下開始下床功能訓(xùn)練。

1.3 觀察評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]

髖關(guān)節(jié)功能參考周永德先天性髖脫位手術(shù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)功能總分15分，≥13分判定為優(yōu)、10.5～12.5分判定為良、8～10 分判定為可、＜8 分判定為差，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。

X線表現(xiàn)：優(yōu)顯示為頭臼形態(tài)正常，髖臼CE角＞25°；良顯示為頭臼中度變形，中心位CE角＞25°；可顯示為髖臼發(fā)育不良，Shenton線連續(xù)，髖臼CE 角＜20°；差顯示為半脫位，Shenton線失連續(xù)或再脫位。

2 結(jié)果

28 例患兒中，優(yōu)17 例（60.71%），良4 例（14.29%），可3例（10.71%），差4例（14.29%），手術(shù)優(yōu)良率為75.00%。術(shù)前髖臼CE角34°～66°，術(shù)后10°～25°，平均15.0°。股骨頭及髖臼良好發(fā)育。按照邸建德等的分類方法，即根據(jù)關(guān)節(jié)活動(dòng)情況和疼痛以及X線片顯示股骨頭和髖臼的關(guān)系，制定優(yōu)、良、欠佳、失敗的標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)良率為75.00%，見圖1-4。

圖1 患兒女，6 歲，左側(cè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位

圖2 體位：右側(cè)臥位

圖3 髖臼弧形截骨及股骨近端截骨術(shù)后

圖4 術(shù)后外展屈膝內(nèi)旋位支具固定

3 討論

DDH是因髖關(guān)節(jié)周圍軟組織與骨骼解剖異常而引起的繼發(fā)性病變，屬于一種遺傳性疾病?；純旱哪挲g越大，病變和畸形就越嚴(yán)重。保守治療效果不理想，且并發(fā)癥較多，因此臨床建議年齡＞3 歲或者病變比較嚴(yán)重的患兒應(yīng)盡早接受手術(shù)治療[4]。術(shù)中不僅要保證髖關(guān)節(jié)同心復(fù)位，還要保證復(fù)位后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性良好。只有關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力適當(dāng)，才能為髖關(guān)節(jié)的正常發(fā)育創(chuàng)造良好條件。DDH 的病理改變十分復(fù)雜，所以只采用單一術(shù)式很難達(dá)到滿意療效。本研究采用的是髖臼成形術(shù)聯(lián)合股骨近端截骨術(shù)，術(shù)中要徹底清理髖臼和關(guān)節(jié)囊，盡量的剝離關(guān)節(jié)囊，切除影響復(fù)位效果的關(guān)節(jié)囊皺襞。髖臼成形術(shù)的目的是增加髖臼覆蓋股骨頭的面積，更利于恢復(fù)髖臼上部的正?；⌒谓Y(jié)構(gòu)。股骨近端旋轉(zhuǎn)截骨的目的是糾正前傾角，前傾角縮小后，能夠增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，預(yù)防術(shù)后再次脫位，但同時(shí)又不能矯枉過正，否則患兒術(shù)后很可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙，表現(xiàn)為行走時(shí)步態(tài)異常。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療目的是獲得穩(wěn)定的同心圓復(fù)位，骨盆截骨術(shù)是該病的主要手段，臨床上以髖臼成形術(shù)及Salter 髂骨截骨術(shù)應(yīng)用最為廣泛。

本項(xiàng)術(shù)式與Pemberton 截骨及Salter 截骨有相似之處，亦有不同的地方。三者在前方的截骨線均位于髂前上下棘之間，截骨線后方則有所區(qū)別，本術(shù)式介于Pemberton 和Salter 截骨之間。Pemberton 截骨自前向后弧形截骨不能穿透坐骨切跡，而是進(jìn)入“Y”形軟骨髂骨坐骨緣的中點(diǎn)，以“Y”形軟骨為軸向前、外旋轉(zhuǎn)，在操作上相對(duì)難把握，易損傷“Y”形軟骨[5]。Salter 截骨為穿透坐骨切跡的完全截骨，嵌入楔形骨塊后需用克氏針固定截骨斷端，此外Salter 截骨以恥骨聯(lián)合為軸旋轉(zhuǎn)，只能改變髖臼方向，不能改變外形，適用于所需矯正的髖臼指數(shù)小于15°患者。每種方法均存在各自固有的缺點(diǎn)，對(duì)它們進(jìn)行改良的方法亦不鮮見。本術(shù)式可在直視下進(jìn)刀，手指感觸進(jìn)刀深度及方向，以青枝骨折的形式通過坐骨切跡，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)仍連續(xù)，未發(fā)生分離，截骨間隙嵌入楔形骨塊后可獲即刻穩(wěn)定，通常無需克氏針固定，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，易于掌握。本術(shù)式兼具Salter 截骨及Pemberton 截骨的作用，將截骨線下方的髂骨向前下、外下旋轉(zhuǎn)，類似Salter 截骨；因?yàn)樽乔雄E骨皮質(zhì)未斷，撐開的截骨間隙將使髖臼頂壁圍繞截骨線發(fā)生向外下方的直接旋轉(zhuǎn)，類似Pemberton 截骨術(shù)，既可改變髖臼外形，又可改變髖臼方向，可更大程度地糾正髖臼角。

本術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)適應(yīng)范圍廣，容忍度高，年齡在1.5～12 歲，只要Y 形軟骨未閉合均可采用此術(shù)式；(2)操作簡(jiǎn)單而直接，X 線透視定位后，應(yīng)用寬直骨刀，沿克氏針方向進(jìn)刀發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療目的是獲得穩(wěn)定的同心圓復(fù)位。

Tavares 報(bào)道的所謂改良Pemberton截骨術(shù)（modified pemberton acetabuloplasty，MPA） 截骨位于Pemberton 和Salter 之間，不穿透坐骨切跡亦不到達(dá)“Y”型軟骨，與本術(shù)式在截骨方式上非常接近，進(jìn)刀的角度、方向略有不同，但均指向坐骨切跡而不穿透，此外MPA 應(yīng)用的是弧形骨刀進(jìn)行弧形截骨，本術(shù)式應(yīng)用直骨刀直線截骨。國(guó)內(nèi)梅海波等[6]報(bào)道的髖臼坐骨切跡周圍骨盆截骨方法亦是在認(rèn)識(shí)到Pemberton 截骨缺點(diǎn)后改進(jìn)而來的MPA。

本組病例除1例為髖關(guān)節(jié)半脫位，其余均為不同程度的髖關(guān)節(jié)脫位，年齡跨度較大（2～12歲），均常規(guī)需進(jìn)行股骨近端短縮旋轉(zhuǎn)截骨。從放射學(xué)分析看，術(shù)后髖臼指數(shù)、CE角、Shenton 線均較術(shù)前顯著改善，總體評(píng)價(jià)，本術(shù)式在改善發(fā)育性髖脫位患者髖臼覆蓋情況及頭臼包容方面效果顯著。近期并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生尚不明確，由于本組病例數(shù)少，對(duì)于該術(shù)式的整體評(píng)估需要更大樣本病例及長(zhǎng)期隨訪，綜合評(píng)價(jià)。

本次研究結(jié)果顯示：28例患兒的手術(shù)優(yōu)良率達(dá)到了75.00%。說明髖臼成形術(shù)與股骨近端截骨聯(lián)合治療兒童DDH是可行、有效的，建議推廣。