曾繁浩，顏汝平，張 克，李祥孟

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科二病區(qū)，云南 昆明 650101）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，我國的泌尿系結(jié)石整體發(fā)病率為1%～5%，南方地區(qū)的發(fā)病率可達(dá)5%～10%[1]。其中，感染性腎結(jié)石具有生長快、體積大、呈鹿角狀等特點(diǎn)[2]，常繼發(fā)感染，甚至出現(xiàn)膿腎，最終嚴(yán)重?fù)p害腎功能而影響患者受累側(cè)的預(yù)后[3]。微創(chuàng)腔鏡技術(shù)已取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 成為治療感染性腎結(jié)石的主要手段，但仍存在結(jié)石清除率受限、術(shù)后繼發(fā)尿源性膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)高等不足之處。我院自2019年始在PCNL術(shù)中利用負(fù)壓吸引鞘治療感染性腎結(jié)石，取得了一定的臨床療效，本研究對(duì)此進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)2019年7月-2020年11月行PCNL治療的感染性腎結(jié)石患者340例的資料，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入患者260例，術(shù)中使用負(fù)壓吸引鞘的患者136例，使用Peel-away鞘的患者124例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲、KUB、或CT確診為單側(cè)的單發(fā)腎結(jié)石患者，直徑為20 ~ 30mm；(2)腎功無異常；(3)未繼發(fā)腎積水或輕度積水。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能定期復(fù)查，隨訪資料不全的患者；(2)腎功能不全；(3)繼發(fā)中、重度腎積水；(4)合并其他疾病要處理的病例：如腎盂輸尿管連接部狹窄、腫物活檢等。術(shù)前常規(guī)做中段尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：腸球菌74例、變形桿菌34例，大腸桿菌65 例，銅綠假單胞菌4例，肺炎克雷伯桿菌3例，溶血葡萄球菌2例和金黃色葡萄球菌5例，細(xì)菌培養(yǎng)陰性者73例。術(shù)前積極控制感染5～7d，手術(shù)開始前30min使用抗生素。術(shù)后行尿結(jié)石成分分析，確認(rèn)為感染性腎結(jié)石，將上述患者分為A、B 2組，使用負(fù)壓吸引鞘的患者為A組，使用無負(fù)壓Peel-away 鞘的患者為B組。A組136例中，輕度腎積水101例，無腎積水患者35例；B組124例中，輕度腎積水97例，無腎積水27例， （P＝0.454＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組患者使用經(jīng)皮腎鏡治療感染性腎結(jié)石，A組在B組基礎(chǔ)上增加F20負(fù)壓吸引鞘進(jìn)行治療。2組患者基本資料比較，見表1。2 組患者年齡、性別、結(jié)石位置、結(jié)石大小等無明顯差異（P＞0.05）。

表1 2 組患者的基本資料（±s，例）

表1 2 組患者的基本資料（±s，例）

組別 例數(shù) 結(jié)石大?。╩m） 左側(cè)/右側(cè) 腎盂、腎中上盞/腎下盞A 組 136 25.7±2.9 72/64 87/49 B 組 124 26.3±3.1 59/65 73/51 Z/χ2 1.612 0.746 0.713 P 0.108 0.388 0.399性別（男/女）57/79 61/63 1.388 0.239年齡（歲）58.6±3.1 58.4±3.2 0.512 0.609

1.2 方法

2組患者均使用全麻，先取截石位，在輸尿管鏡直視下對(duì)患側(cè)輸尿管逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管，將輸尿管導(dǎo)管與導(dǎo)尿管妥善固定。改為俯臥位，輸尿管導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)注入生理鹽水，B超定位下于肩胛下角線、腋后線區(qū)12肋下或11肋間對(duì)目標(biāo)腎盞穿刺。穿刺成功后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下筋膜擴(kuò)張器順序擴(kuò)張至F20，保留Y 型負(fù)壓吸引鞘（A 組）/Peel-away 鞘（B組），負(fù)壓吸引鞘側(cè)管接負(fù)壓吸引裝置。經(jīng)鞘置入F8/9.5 WOLF輸尿管鏡，使用科醫(yī)人100W 鈥激光進(jìn)行碎石治療（功率設(shè)置為1.2～2.0J/15～20 Hz）。將結(jié)石擊碎后，A組通過負(fù)壓吸出碎石，B組通過灌注泵水流沖出碎石，術(shù)畢常規(guī)留置F6雙J管，2組患者均為單通道PCNL。

術(shù)后2h急查血常規(guī)、感染三項(xiàng)（白介素6、降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白）、腎功能。收集結(jié)石標(biāo)本進(jìn)行成分分析，其結(jié)果顯示結(jié)石成分為碳酸磷灰石、磷酸鎂銨。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行CT復(fù)查，根據(jù)CT結(jié)果判斷結(jié)石殘留情況以及評(píng)估是否需要進(jìn)行二次治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)2組患者的手術(shù)時(shí)長、術(shù)后發(fā)熱情況（T＞38.5℃），炎癥指標(biāo)（白細(xì)胞、感染三項(xiàng)）、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)石清除率標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后復(fù)查CT，無結(jié)石殘留，或者結(jié)石直徑≤4mm，未引起梗阻積水以及臨床癥狀，稱為無意義結(jié)石[4]。結(jié)石清除率=無結(jié)石殘留或無意義結(jié)石/組內(nèi)總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0進(jìn)行計(jì)算，計(jì)數(shù)比較使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量比較使用Z檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)長、術(shù)后住院時(shí)間比較，見表2。

表2 2 組患者手術(shù)時(shí)長、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

表2 2 組患者手術(shù)時(shí)長、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)長（min） 術(shù)后住院時(shí)間（d）P 0.000 0.000 A 組 136 40.2±2.1 5.4±0.7 B 組 124 60.7±3.6 6.0±0.9 Z 56.675 5.960

2.2 2組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)以及術(shù)后發(fā)熱比較，見表3。

表3 炎癥指標(biāo)（PCT、WBC） 計(jì)數(shù)以及術(shù)后發(fā)熱情況比較（±s，例）

表3 炎癥指標(biāo)（PCT、WBC） 計(jì)數(shù)以及術(shù)后發(fā)熱情況比較（±s，例）

組別 例數(shù) 術(shù)后發(fā)熱（例）A 組 136 9 B 組 124 23 Z/χ2 8.554 P 0.003 PCT（ng/mL）0.3±0.1 1.5±0.2 61.994 0.000 WBC 計(jì)數(shù)（109/L）7.9±1.4 13.4±1.2 33.853 0.000

2.3 2組患者結(jié)石清除率比較，見表4。

表4 2 組患者結(jié)石清除率比較［n（%）］

3 討論

感染性結(jié)石，別名鳥糞石，系泌尿系反復(fù)感染所致，其主要成分為磷酸銨鎂，是由于尿液中的尿素分解成為二氧化碳和氨，氨與水合成氫氧化銨，后者同二氧化碳結(jié)合形成碳酸根，促使尿液酸堿度形成堿性環(huán)境，堿性環(huán)境降低了磷酸鹽的溶解度，不斷析出晶石形成感染性結(jié)石[5]。感染性腎結(jié)石生長迅速，如果不及時(shí)處理，結(jié)石負(fù)荷大、繼發(fā)膿腎從而嚴(yán)重?fù)p害患者腎功能，最終導(dǎo)致患者的患腎切除[6]。因感染性腎結(jié)石易繼發(fā)泌尿道感染的特殊性，即使PCNL微創(chuàng)治療，患者術(shù)后繼發(fā)尿源性膿毒血癥、感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)也很高，應(yīng)當(dāng)引起重視。

對(duì)于腎結(jié)石的治療，在Deng[7]等的報(bào)道中，使用負(fù)壓吸引裝置配合軟性輸尿管鏡治療腎結(jié)石時(shí)能夠降低腎盂內(nèi)壓而減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外，李天[8]等的研究當(dāng)中將負(fù)壓吸引器鞘用于軟性輸尿管鏡治療感染性腎結(jié)石時(shí)有助于降低腎盂內(nèi)壓而改善患者預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高結(jié)石清除率等。我們知道，對(duì)于感染性腎結(jié)石的治療，即使術(shù)前抗菌藥物治療后尿中白細(xì)胞和細(xì)菌轉(zhuǎn)陰，依然存在PCNL術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)。主要原因可能與術(shù)中結(jié)石粉碎后結(jié)石內(nèi)的細(xì)菌釋放、生理鹽水灌注量過多導(dǎo)致腎盂腎壓過高、手術(shù)時(shí)間過長等因素使得細(xì)菌被吸收入血所致[2]。在術(shù)中配合使用負(fù)壓吸引裝置，正好能有效的解決術(shù)中腎盂內(nèi)壓高的問題，同時(shí)能夠降低手術(shù)時(shí)長。因此，我們認(rèn)為將負(fù)壓吸引鞘應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡治療感染性腎結(jié)石中也同樣能達(dá)到降低腎盂內(nèi)壓，減少并發(fā)癥的效果。

在本研究中，使用Y型負(fù)壓吸引鞘，以便于連接負(fù)壓吸引裝置，在手術(shù)過程中及時(shí)的將灌注的生理鹽水吸出，粉碎結(jié)石的同時(shí)，較小的結(jié)石碎塊可通過鏡鞘間隙被吸至負(fù)壓收集瓶，較大結(jié)石碎塊則可通過退鏡，活塞運(yùn)動(dòng)，負(fù)壓吸引至鞘內(nèi)，然后吸取至負(fù)壓收集瓶。之后，我們對(duì)2組患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較發(fā)現(xiàn)，相比于B組（無負(fù)壓常規(guī)的經(jīng)皮腎鏡治療組） 患者，A組（負(fù)壓吸引鞘組） 患者的手術(shù)時(shí)長（40.2±2.1） min，住院時(shí)間（5.4±0.7） d，術(shù)后發(fā)熱9例，術(shù)后炎癥指標(biāo)，結(jié)石清除率為97.1%等指標(biāo)均要優(yōu)于B組患者的手術(shù)時(shí)長（60.7±3.6） min，住院時(shí)間（6±0.9） d，術(shù)后發(fā)熱23例，結(jié)石清除率為90.3%以及術(shù)后炎癥指標(biāo)等指標(biāo)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后復(fù)查的血常規(guī)、感染三項(xiàng)、腎功能、CT等結(jié)果顯示，負(fù)壓吸引鞘提高了手術(shù)的有效性及安全性。我們分析認(rèn)為，是持續(xù)的負(fù)壓吸引降低了腎盂內(nèi)壓，減少了結(jié)石中釋放的細(xì)菌因?yàn)槟I盂內(nèi)壓過高而返流進(jìn)入血液的機(jī)會(huì)，降低了并發(fā)尿源性膿毒血癥的發(fā)生幾率。據(jù)報(bào)道，臨床中使用的EMS超聲碎石聯(lián)合負(fù)壓吸引裝置用于治療腎結(jié)石時(shí)可降低腎盂內(nèi)壓、縮短手術(shù)時(shí)間，可有效降低PCNL術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生、提高清石率[9]。但該設(shè)備昂貴、費(fèi)用高，難以在基層醫(yī)院普及，限制了應(yīng)用。而負(fù)壓吸引鞘在用于治療感染性腎結(jié)石時(shí)不僅能達(dá)到EMS超聲碎石聯(lián)合負(fù)壓吸引裝置治療感染性腎結(jié)石降低腎盂內(nèi)壓、縮短手術(shù)時(shí)間、有效降低PCNL 術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生、提高清石率的效果，同時(shí)使用負(fù)壓吸引鞘的手術(shù)費(fèi)用要明顯低于EMS超聲碎石聯(lián)合負(fù)壓吸引裝置的手術(shù)費(fèi)用，為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文中，我們使用Y型負(fù)壓吸引鞘治療感染性腎結(jié)石136例，與Peel-away鞘患者相比，Y型負(fù)壓吸引鞘組患者的手術(shù)時(shí)間縮短、結(jié)石清除率更高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

綜上所述，負(fù)壓吸引鞘在感染性腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中，其療效要優(yōu)于常規(guī)無負(fù)壓組的經(jīng)皮腎鏡治療組，既能達(dá)到EMS超聲碎石清石負(fù)壓系統(tǒng)的治療效果，也能為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)后復(fù)查的腎功能顯示手術(shù)前后并未發(fā)生明顯變化，這對(duì)于功能性獨(dú)腎或者先天性獨(dú)腎合并感染性結(jié)石的患者來說，負(fù)壓吸引鞘是個(gè)非常不錯(cuò)的選擇，其具有較高的臨床使用價(jià)值，值得在臨床推廣。