劉 瑤 吳青青

產(chǎn)前超聲提示的胎兒腎盂擴(kuò)張包括生理性和病理性腎盂增寬，其中生理性腎盂增寬無(wú)解剖畸形且呈暫時(shí)表現(xiàn)，病理性腎盂增寬為泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常所致，可持續(xù)至生后造成腎積水而需外科干預(yù)?？紤]到64%～94%的胎兒腎盂增寬為一過(guò)性生理表現(xiàn)［1］，僅少數(shù)為病理性腎盂增寬，國(guó)內(nèi)外的臨床管理方案多選擇以腎盂擴(kuò)張程度所對(duì)應(yīng)的生后腎盂積水概率為風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)，分層規(guī)范隨診間期應(yīng)對(duì)。由于隨診過(guò)程中采用抽象的概率結(jié)果，難以明確診斷病理性腎盂增寬，可能導(dǎo)致患兒家長(zhǎng)因盲目樂(lè)觀或過(guò)度焦慮，造成延誤診療乃至非必要引產(chǎn)?；诖耍狙芯客ㄟ^(guò)長(zhǎng)期隨訪獲得腎盂增寬患兒的轉(zhuǎn)歸，系統(tǒng)分析孕中期、孕晚期所獲得的超聲定量指標(biāo)，嘗試提出胎兒病理性腎盂增寬的最適診斷標(biāo)準(zhǔn)，以完善現(xiàn)有管理方案。

資料與方法

一、研究對(duì)象

連續(xù)收集2017 年7 月至2019 年3 月于我院產(chǎn)前超聲檢出的腎盂擴(kuò)張?zhí)鹤鳛檠芯繉?duì)象，胎兒腎盂擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)參考腎盂前后徑（anteroposterior diameter of renal pelvis，APD）分級(jí)系統(tǒng)［2］：孕中期APD≥4 mm、孕晚期APD≥7 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胎；②合并其他泌尿系畸形；③缺乏最終明確診斷。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦及家屬均知情同意。

二、儀器與方法

使用三星WS80 A 及GE Voluson E 8、E 10 彩色多普勒超聲診斷儀，CA1-7A 和C1-5 腹部探頭，頻率1～7 MHz。孕婦取仰臥位，按照產(chǎn)前超聲檢查指南［3］全面掃查胎兒各系統(tǒng)器官。取胎兒脊柱兩側(cè)、雙腎長(zhǎng)軸及短軸切面對(duì)腎臟進(jìn)行全面掃查，觀察胎兒雙腎結(jié)構(gòu)、實(shí)質(zhì)回聲及集合系統(tǒng)情況，對(duì)存在腎盂增寬者，在腎臟橫切面、腎門(mén)處測(cè)量APD。所有胎兒經(jīng)腎臟縱切面評(píng)估腎實(shí)質(zhì)是否變薄，根據(jù)2016 年改進(jìn)的Onen 分級(jí)系統(tǒng)［4］，以孕中期（14～27 周）腎實(shí)質(zhì)厚度≤5 mm，孕晚期（≥28 周）腎實(shí)質(zhì)厚度≤6 mm 作為腎實(shí)質(zhì)變薄標(biāo)準(zhǔn)。

以胎兒生后2 年的超聲診斷結(jié)果為參考，隨訪其APD、有無(wú)腎盂擴(kuò)張、是否手術(shù)及手術(shù)結(jié)果，以腎盂持續(xù)性擴(kuò)張且腎盞變鈍診斷為病理性腎盂增寬。匯總所有合格樣本，將僅孕中期在我院產(chǎn)檢出腎盂擴(kuò)張的腎臟歸為孕中期組，僅孕晚期在我院產(chǎn)檢出腎盂擴(kuò)張的腎臟歸為孕晚期組，孕中期、孕晚期均在我院產(chǎn)檢出腎盂擴(kuò)張的腎臟歸為亞組。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用Pearson Chi-Square 檢驗(yàn)。應(yīng)用MedCalc 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析不同超聲指標(biāo)診斷病理性腎盂增寬的效能，曲線下面積（AUC）比較采用DeLong檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

本研究共納入1512 只腎臟，孕中期組829 只，其中23 只（2.8%）為病理性腎盂增寬；孕晚期組390 只，其中25 只（6.4%）為病理性腎盂增寬，見(jiàn)圖1，2；亞組293只，其中25只（8.5%）為病理性腎盂。

圖1 孕中期組胎兒（孕26+5周）產(chǎn)前超聲圖像

一、孕中期組與孕晚期組超聲檢查結(jié)果比較

孕中期組與孕晚期組病理性和生理性腎盂增寬腎臟的APD、腎實(shí)質(zhì)變薄比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000）。見(jiàn)表1。

表1 孕中期組與孕晚期組超聲檢查結(jié)果比較

孕中期組生理性腎盂增寬腎臟的APD 為0.5（0.4，0.6）cm，病理性腎盂增寬腎臟的APD為1.1（0.9，1.2）cm，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。孕中期組表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)變薄45 只，其中19 只為病理性腎盂增寬，26 只為生理性腎盂增寬，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

孕晚期組生理性腎盂增寬腎臟的APD 為0.8（0.7，0.9）cm，病理性腎盂增寬腎臟的APD為1.5（1.2，2.0）cm，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。孕晚期組表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)變薄54 只，其中21 只為病理性腎盂增寬，33 只為生理性腎盂增寬，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

圖2 孕晚期組胎兒（孕30+6周）產(chǎn)前超聲圖像

二、ROC曲線分析

1.孕中期APD 診斷病理性腎盂增寬的AUC 為0.974（95%可信區(qū)間0.955～0.994），優(yōu)于腎實(shí)質(zhì)變薄的AUC［0.897（95%可信區(qū)間0.806～0.988）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0361）；以APD 0.8 cm 為截?cái)嘀?，其診斷敏感性為95.7%（95%可信區(qū)間56.3%～92.5%），特異性為92.8%（95%可信區(qū)間94.4%～97.3%）。見(jiàn)圖3。

圖3 孕中期APD及腎實(shí)質(zhì)變薄診斷病理性腎盂增寬的ROC曲線圖

2.孕晚期APD 診斷病理性腎盂增寬的AUC 為0.982（95%可信區(qū)間0.970～0.995），優(yōu)于腎實(shí)質(zhì)變薄的AUC［0.875（95%可信區(qū)間0.790～0.960）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0036）；以APD 1.1 cm 為截?cái)嘀?，其診斷敏感性為100%（95%可信區(qū)間74.0%～99.0%），特異性為88.8%（95%可信區(qū)間91.0%～96.2%）。見(jiàn)圖4。

圖4 孕晚期APD及腎實(shí)質(zhì)變薄診斷病理性腎盂增寬的ROC曲線圖

3.孕中、晚期APD 截?cái)嘀德?lián)合應(yīng)用的診斷價(jià)值：本研究中亞組腎臟293 只，其中25 只（8.5%）病理性腎盂增寬。串聯(lián)應(yīng)用上述所得孕中期及孕晚期APD 截?cái)嘀?，即同時(shí)滿足孕中期APD≥0.8 cm、孕晚期APD≥1.1 cm 為病理性腎盂增寬的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，其對(duì)應(yīng)的敏感性為52.0%（95%可信區(qū)間31.3%～72.2%），特異性為98.5%（95%可信區(qū)間96.2%～99.6%）。

討論

胎兒期腎血管阻力、腎小球?yàn)V過(guò)率及濃縮功能、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全等使胎兒尿量增大，同時(shí)受母體高水平黃體酮類激素的影響，胎兒泌尿系統(tǒng)平滑肌松弛，導(dǎo)致大多數(shù)胎兒呈一過(guò)性腎盂增寬改變［5］。本研究中生理性腎盂增寬腎臟占比高達(dá)95.5%。隨著胎兒解剖結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)機(jī)能逐漸發(fā)育成熟，生理性腎盂增寬可逐漸減小至消失。為與病理性腎盂增寬有效鑒別，國(guó)內(nèi)外針對(duì)產(chǎn)前超聲所發(fā)現(xiàn)的腎盂擴(kuò)張情況制定了多種管理方案（包括SFU［6］、APD［2］、UTD［7］、Onen［4］等），其根據(jù)腎盂擴(kuò)張程度及出生后是否出現(xiàn)腎盂積水的相關(guān)概率為基礎(chǔ)，進(jìn)行包括低、中、高風(fēng)險(xiǎn)在內(nèi)的分層劃分，從而為實(shí)施不同臨床決策提供規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。該方法憑借準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)校準(zhǔn)度優(yōu)勢(shì)，在確保病理性腎盂增寬檢出的同時(shí)積極權(quán)衡效費(fèi)比，減少不必要的檢查，但同時(shí)也存在因缺乏匹配最佳區(qū)分度的適用診斷依據(jù)，僅憑抽象概率不能明確判定病理性腎盂增寬的缺陷。目前國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者對(duì)胎兒APD 評(píng)估腎盂增寬預(yù)后的截?cái)嘀颠M(jìn)行研究。國(guó)內(nèi)研究［8］顯示孕33 周后APD≥15.5 mm 對(duì)病理性腎積水診斷價(jià)值較高。但董智芬等［9］通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)孕中期預(yù)測(cè)腎盂分離的APD為（9.6±1.5）mm，孕晚期預(yù)測(cè)腎盂分離的APD 為（12.8±2.0）mm。國(guó)外研究［10］顯示孕中、晚期預(yù)測(cè)患兒是否需行手術(shù)的APD 截?cái)嘀捣謩e為8.3 mm、11.7 mm。而王展等［11］研究發(fā)現(xiàn)孕中、晚期預(yù)測(cè)患兒出生后是否需行腎積水手術(shù)的APD 截?cái)嘀捣謩e為8.45 mm、12.25 mm。因各研究中心及納入樣本量不同，所得的預(yù)測(cè)生理性與病理性腎積水的截?cái)嘀狄灿兴煌?/p>

基于此，本研究收集大量病例并以長(zhǎng)期隨訪獲得的最終轉(zhuǎn)歸為基礎(chǔ)，系統(tǒng)對(duì)比了APD 與腎實(shí)質(zhì)變薄診斷病理性腎盂增寬的效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕中期和孕晚期APD 診斷病理性腎盂增寬的效能優(yōu)于同期所測(cè)腎實(shí)質(zhì)變薄程度。分析其原因可能與胎兒期泌尿系統(tǒng)的多階段、不斷發(fā)育成熟的過(guò)程有關(guān)，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)廣泛分布有腎單位，而孕35 周后胎兒腎單位數(shù)量不再增加。本研究中孕中、晚期預(yù)測(cè)病理性腎盂增寬相應(yīng)的APD截?cái)嘀捣謩e為0.8 cm、1.1 cm，均有良好的特異性（92.8%、88.8%）和敏感性（95.7%、100%），可滿足在不同孕期發(fā)現(xiàn)腎盂擴(kuò)張時(shí)的診斷需求，與上述部分國(guó)內(nèi)外學(xué)者［10-11］的研究結(jié)果相近。目前有研究［12］認(rèn)為單純性腎盂分離且產(chǎn)前未能恢復(fù)正常者應(yīng)進(jìn)行超聲隨訪，故本研究對(duì)孕中期及孕晚期因出現(xiàn)持續(xù)性腎盂擴(kuò)張而需重點(diǎn)關(guān)注的病例進(jìn)一步分析，得出串聯(lián)使用APD截?cái)嘀悼蓪⑻禺愋蕴嵘?8.5%。鑒于此，建議對(duì)于此類病例，可在孕中期及孕晚期分別使用相應(yīng)APD 截?cái)嘀颠M(jìn)行診斷，有效檢出病理性腎盂增寬，同時(shí)在孕晚期可考慮進(jìn)一步串聯(lián)應(yīng)用APD 截?cái)嘀笛a(bǔ)充評(píng)估，從而提高診斷特異性，有效縮短確診時(shí)間。

本研究的局限性：①由于采用回顧性研究設(shè)計(jì)，病例選擇性偏倚不可避免，故結(jié)論的實(shí)際效能尚需大型多中心前瞻性診斷試驗(yàn)驗(yàn)證；②受限于研究規(guī)模，本研究?jī)H以孕中、晚期作為分組標(biāo)準(zhǔn)，是否需要細(xì)化分期以提高臨床適用性有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，孕中期及孕晚期應(yīng)用產(chǎn)前超聲測(cè)量APD 可有效預(yù)測(cè)胎兒病理性腎盂增寬，其診斷效能優(yōu)于同期測(cè)量的腎實(shí)質(zhì)厚度，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。