虞冠舜 余金津 顏婷婷 何海群 黃錦海

房角是眼球解剖結(jié)構(gòu)中重要的組成部分，與房水循環(huán)密切相關(guān)。房角是否關(guān)閉及其關(guān)閉的程度、范圍對(duì)治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義［1］。目前臨床上用于房角結(jié)構(gòu)檢查的儀器主要有房角鏡、眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀（anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT）和超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）。以往對(duì)房角結(jié)構(gòu)的研究［2-3］主要集中在儀器之間的一致性比較，且結(jié)果不一。此外，房角結(jié)構(gòu)的變化還與檢查體位及眼睛接觸方式不同有關(guān)，其中房角鏡檢查采用坐位接觸式檢查，ASOCT 采用坐位非接觸式檢查，UBM 采用臥位水浴式檢查［4］，但既往針對(duì)同一種儀器不同體位時(shí)房角結(jié)構(gòu)變化的研究報(bào)道較少。UBM 可無(wú)創(chuàng)獲得眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的高分辨率成像［5］，臨床上常用的有水浴式和水囊式檢查兩種，其中水囊式UBM 將換能器與眼球之間接觸的耦合劑包裹在水囊內(nèi)，可實(shí)現(xiàn)通過(guò)不同體位進(jìn)行檢查。本研究旨在應(yīng)用水囊式UBM 觀察并比較正常前房和淺前房人群不同體位狀態(tài)下眼房角結(jié)構(gòu)的差異。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2020 年7～12 月在我院接受白內(nèi)障術(shù)前檢查的患者64 例（共64 只眼），男20 例，女44 例，年齡50～90 歲；患眼為右眼35 只，左眼29 只。根據(jù)河南眼科研究所改進(jìn)法［6］，應(yīng)用裂隙燈觀察周邊前房深度，分為正常前房組（周邊前房深度＞1/3 角膜厚度）和淺前房組（周邊前房深度≤1/3 角膜厚度）。其中正常前房組男11 例，女23 例，平均年齡（71.74±8.21）歲，患眼為右眼19只，左眼15只；淺前房組男9例，女21 例，平均年齡（69.77±8.46）歲，患眼為右眼16 只，左眼14 只。兩組年齡、性別、患眼側(cè)別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～90歲；②臨床檢查確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障；③依從性良好，眼睛轉(zhuǎn)動(dòng)不受限，能配合完成檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①青光眼病史；②導(dǎo)致瞳孔異常的眼部疾病史；③眼外傷或眼部手術(shù)史；④眼球運(yùn)動(dòng)受限；⑤虹膜形態(tài)異常。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.使用日本多美UD-8000 UBM，換能器頻率60 MHz，探查范圍9 mm×7 mm，掃描方式為線性掃描，探測(cè)深度≥5 mm，軸向分辨力≤0.05 mm，側(cè)向分辨力≤0.10 mm。UBM 檢查由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師完成。將水囊安裝在探頭上，往水囊中注入蒸餾水。①先行臥位狀態(tài)測(cè)量，囑患者取仰臥位，在受檢眼滴入0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液1～2滴行表面麻醉。先由一名醫(yī)師右手握住探頭，左手配合患者撐開(kāi)眼瞼，探頭呈放射狀垂直角鞏緣輕貼眼球通過(guò)瞳孔中心，采集時(shí)以出現(xiàn)清晰懸韌帶影像為標(biāo)準(zhǔn)，避免檢查時(shí)探頭角度出現(xiàn)偏差，分別采集患者上、下、鼻、顳4個(gè)方位的房角影像，測(cè)量每個(gè)方位的房角開(kāi)放度數(shù)（AA）和房角開(kāi)放距離（AOD500），均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。AA定義為以鞏膜突為圓心，作一半徑為500 μm 的圓，以此圓與角膜內(nèi)表面、虹膜前表面的交點(diǎn)為房角的兩個(gè)端點(diǎn)所形成的角度；AOD500定義為上述兩個(gè)端點(diǎn)的弦長(zhǎng)［7］。然后由另一名醫(yī)師重復(fù)上述操作。②再行坐位狀態(tài)測(cè)量，囑患者直立端坐5 min后，由兩名醫(yī)師分別在坐位狀態(tài)下對(duì)同一只眼重復(fù)上述檢查。所有檢查均在同一室內(nèi)環(huán)境及光照強(qiáng)度下完成。測(cè)量時(shí)應(yīng)注意水囊的硅膠口盡量套入探頭根部，使水囊內(nèi)的水量盡量少，水囊內(nèi)會(huì)殘留少量未排除的氣體并始終在探頭上方，不影響探頭檢查且可以保持水囊內(nèi)的正壓低，最大限度地減少對(duì)眼球的壓迫［8］。房角參數(shù)AA、AOD500 測(cè)量示意圖見(jiàn)圖1。

圖1 房角參數(shù)AA、AOD500測(cè)量示意圖

2.使用德國(guó)蔡司IOL Master 700 掃頻生物測(cè)量?jī)x測(cè)量患者前房深度（ACD）、晶狀體厚度（LT）和眼軸長(zhǎng)度（AL），均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用PASS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件，取兩組患者AA 平均差值（5.0000±4.5000）°，設(shè)定檢驗(yàn)水平0.05，檢驗(yàn)效能0.8，每組需要14 例；取兩組患者AOD500 平均差值（0.0300±0.0550）mm，設(shè)定檢驗(yàn)水平0.05，檢驗(yàn)效能0.8，每組需29 例?？紤]患者數(shù)據(jù)有丟失的可能，故本研究每組樣本至少30 例，得到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論。應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，兩組ACD、LT、AL 比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同體位的AA、AOD500 比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間相同方位的AA、AOD500 比較采用協(xié)方差檢驗(yàn)。將兩名超聲醫(yī)師測(cè)得同一體位的AA、AOD500 分別進(jìn)行比較，采用Bland-Altman 分析、重復(fù)測(cè)量方差分析和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）分析，分別計(jì)算組內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差（Sw）、重復(fù)度（TRT）、組內(nèi)變異系數(shù)（CoV）和ICC。TRT 定義為2.77Sw，表示多次測(cè)量差值的95%分布范圍；CoV定義為Sw 與平均值的比值，CoV 越低代表可重復(fù)性越高；ICC＞0.9 為重復(fù)性很好。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩名超聲醫(yī)師的再現(xiàn)性比較

1.兩名超聲醫(yī)師測(cè)量正常前房組臥位和坐位各方 位AA 的Sw＜2.2500°、TRT＜4.2000°、CoV＜6.05%、ICC＞0.9400，各方位AOD500 的Sw≤0.0003 mm、TRT≤0.0480 mm、CoV＜7.35%、ICC＞0.9500，表明測(cè)量結(jié)果具有良好的再現(xiàn)性。見(jiàn)表1。

表1 兩名超聲醫(yī)師測(cè)量正常前房組患者臥位和坐位各方位AA、AOD500的再現(xiàn)性

2.兩名超聲醫(yī)師測(cè)量淺前房組臥位和坐位各方 位AA 的Sw＜1.000°、TRT＜3.0000°、CoV＜6.30%、ICC＞0.9600，各方位AOD500 的Sw≤0.0001 mm、TRT≤0.0277 mm、CoV＜9.69%、ICC＞0.9600，表明測(cè)量結(jié)果具有良好的再現(xiàn)性。見(jiàn)表2。

表2 兩名超聲醫(yī)師測(cè)量淺前房組患者臥位和坐位各方位AA、AOD500的再現(xiàn)性

二、兩組臥位與坐位各方位AA、AOD500比較

1.正常前房組從臥位變?yōu)樽粫r(shí)，上方AA、AOD500 變窄，下方AA、AOD500 變寬，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）；鼻側(cè)、顳側(cè)AA、AOD500 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3和圖2。

圖2 正常前房組患者（女，66歲）臥位和坐位時(shí)各方位房角超聲圖像

表3 正常前房組臥位與坐位各方位AA、AOD500比較（±s）

表3 正常前房組臥位與坐位各方位AA、AOD500比較（±s）

參數(shù)AA（°）上方下方鼻側(cè)顳側(cè)AOD500（mm）上方下方鼻側(cè)顳側(cè)臥位24.6862±8.6921 27.2674±5.7689 30.1216±5.1484 31.9491±4.9813 0.2359±0.0877 0.2616±0.0587 0.2916±0.0561 0.3110±0.0540坐位22.2041±7.8447 29.8401±6.0158 29.9819±6.4190 32.3751±5.3979 0.2100±0.0783 0.2885±0.0648 0.2893±0.0678 0.3150±0.0584 t值6.582-7.379 0.663-0.273 6.266-6.694 0.647-0.221 P值＜0.001＜0.001 0.512 0.786＜0.001＜0.001 0.522 0.826

2.淺前房組從臥位變?yōu)樽粫r(shí)，上方AA、AOD500變窄，下方AA、AOD500 變寬，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）；鼻、顳側(cè)AA、AOD500 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖3和表4。

表4 淺前房組臥位與坐位各方位AA、AOD500比較（±s）

表4 淺前房組臥位與坐位各方位AA、AOD500比較（±s）

參數(shù)AA（°）上方下方鼻側(cè)顳側(cè)AOD500（mm）上方下方鼻側(cè)顳側(cè)臥位12.6455±6.3531 12.7702±5.3614 18.0715±5.2794 18.6370±6.7673 0.1137±0.0592 0.1170±0.0502 0.1660±0.0510 0.1660±0.0643坐位9.2570±6.5366 15.5020±4.9369 17.1971±7.1156 18.7335±5.9275 0.1032±0.0603 0.1402±0.0467 0.1590±0.0679 0.1732±0.0589 t值5.285-5.973 1.267-0.176 4.968-4.534 0.948-0.277 P值＜0.001images/BZ_25_472_1601_476_1601.png＜0.001 0.215 0.862＜0.001＜0.001 0.351 0.784

圖3 淺前房組患者（男，56歲）臥位和坐位時(shí)各方位房角超聲圖像

3.分別將臥位AA和AOD500作為協(xié)變量，分析正常前房組與淺前房組坐位4個(gè)方位AA、AOD500的差異，結(jié)果顯示兩組修正后坐位上、下方AA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.048、0.044），修正后坐位上、下方AOD500比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.046、0.031），修正后坐位鼻、顳側(cè)AA、AOD500比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、兩組ACD、LT和AL比較

正常前房組與淺前房組ACD、LT 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組AL 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 兩組ACD、LT和AL比較（±s） mm

表5 兩組ACD、LT和AL比較（±s） mm

ACD：前房深度；LT：晶狀體厚度；AL：眼軸長(zhǎng)度

組別正常前房組淺前房組t值P值A(chǔ)CD 2.605±0.295 2.105±0.247 7.311＜0.001 LT 4.465±0.363 4.721±0.268-3.167 0.002 AL 24.745±2.500 24.429±0.718 0.668 0.507

討論

UBM 以高頻超聲波作為檢測(cè)能源，不受屈光介質(zhì)影響，可以穿過(guò)透明和不透明組織，既能觀察虹膜表面和房角表面形態(tài)，還可以觀察睫狀體和后房結(jié)構(gòu)，并能對(duì)房角結(jié)構(gòu)進(jìn)行精確測(cè)量，已被證實(shí)在評(píng)估原發(fā)性房角關(guān)閉的眼前節(jié)結(jié)構(gòu)中發(fā)揮著重要作用［9］，并可用于闡明色素性青光眼及惡性青光眼的發(fā)病機(jī)制［10］。傳統(tǒng)的房角鏡容易受機(jī)械壓力和光照亮度影響，使測(cè)得的房角較實(shí)際房角稍寬，并會(huì)導(dǎo)致部分貼附關(guān)閉的房角重新開(kāi)放，不能代表自然狀態(tài)的房角（靜態(tài)房角）［7］。由于光不能透過(guò)虹膜色素上皮，房角鏡和AS-OCT 不能觀察到睫狀體及后方結(jié)構(gòu)。而UBM 在房角相關(guān)檢查和測(cè)量中有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但作為超聲類檢查，其檢查結(jié)果的準(zhǔn)確度與檢查者的操作密切相關(guān)，故本研究由兩名操作熟練的醫(yī)師重復(fù)檢查相同內(nèi)容，通過(guò)分析Sw、TRT、CoV 和ICC 來(lái)驗(yàn)證其再現(xiàn)性，確保測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度，結(jié)果顯示兩名檢查者測(cè)量數(shù)據(jù)的再現(xiàn)性良好。

房角結(jié)構(gòu)與晶狀體懸韌帶松弛度密切相關(guān)，晶狀體懸韌帶的松弛會(huì)影響晶狀體相對(duì)位置及厚度，進(jìn)一步影響ACD 和房角結(jié)構(gòu)。Friedman 等［11］發(fā)現(xiàn)急性原發(fā)性閉角型青光眼患者的發(fā)作眼和對(duì)側(cè)未發(fā)作眼的晶狀體相對(duì)位置存在一定差異，認(rèn)為L(zhǎng)T 是ACD 的一個(gè)主要決定因素。Xu 等［12］認(rèn)為ACD 是決定房角寬度的最重要因素。Pavlin 等［13］認(rèn)為睫狀突前移可使晶狀體懸韌帶松弛，進(jìn)一步導(dǎo)致LT增加，晶狀體前移，使前房變淺。Bell 等［14］研究發(fā)現(xiàn)從坐位變?yōu)榕P位時(shí)，上方房角變寬、下方房角變窄，認(rèn)為這是由于晶狀體懸韌帶隨年齡增長(zhǎng)變松弛，導(dǎo)致坐位時(shí)晶狀體上方向前、下方向后輕微傾斜。本研究?jī)山M患者從臥位變?yōu)樽粫r(shí)，上方房角變窄、下方房角變寬，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示兩組ACD、LT比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），AL 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于本研究在納入病例時(shí)排除了明顯虹膜形態(tài)膨隆的患者，故認(rèn)為兩組ACD差異主要是由LT不同所致，推測(cè)淺前房人群的晶狀體懸韌帶松弛可能更明顯，從而影響周邊前房深度及房角結(jié)構(gòu)。

以往研究認(rèn)為重力作用對(duì)房角結(jié)構(gòu)也具有重要影響。Lister 等［15］認(rèn)為不同體位時(shí)晶狀體的重力作用會(huì)影響ACD；Ishikawa 等［16］發(fā)現(xiàn)仰臥位時(shí)晶狀體會(huì)整體向后導(dǎo)致房角變寬；Friedman 等［17］則發(fā)現(xiàn)坐位時(shí)晶狀體的向下重力作用使下方房角變寬。本研究結(jié)果顯示，從臥位變?yōu)樽粫r(shí)，兩組均表現(xiàn)為上方房角變窄、下方房角變寬（均P＜0.05），分析原因可能是晶狀體和房水的重力對(duì)房角形態(tài)變化有一定的影響。兩組修正后坐位和臥位上、下方房角參數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），原因可能是在懸韌帶松弛程度不同的基礎(chǔ)上，重力作用在中央垂直軸位方向影響更明顯所致。

此外，有學(xué)者猜想不同體位的房角變化可能是晶狀體隨體位的不同輕微傾斜引起。Bell等［14］報(bào)道正常前房的老年人群仰臥位時(shí)下方房角較上方房角窄，原因可能是懸韌帶的松弛導(dǎo)致晶狀體在仰臥位時(shí)上方向后、下方向前輕微傾斜。但也有其他不同結(jié)論的報(bào)道。Esaki 等［18］則報(bào)道正常成人仰臥位時(shí)上方房角較其余象限的房角明顯變窄，本研究結(jié)果與其一致，表現(xiàn)為無(wú)論是正常前房組還是淺前房組，上方房角較下方房角更窄，并未觀察到Bell 等［14］所得出的晶狀體在仰臥位時(shí)輕微傾斜的狀況。

本研究的局限性：①僅使用IOL Master 700 掃頻生物測(cè)量?jī)x檢測(cè)了ACD、LT 和AL，未進(jìn)行白內(nèi)障的混濁度分期。Klein 等［19］研究發(fā)現(xiàn)LT 與核性白內(nèi)障混濁程度呈正相關(guān)，但Henriquez 等［20］研究表明在輕中度白內(nèi)障患者LT 與晶狀體密度無(wú)相關(guān)性。因此，晶狀體密度與LT 的共同作用尚待進(jìn)一步研究。②未區(qū)分性別因素，Xu 等［12］研究發(fā)現(xiàn)女性的房角較男性更窄，Schuster 等［21］研究也表明房角與性別具有相關(guān)性，增大樣本量并進(jìn)行性別分析可能會(huì)讓研究數(shù)據(jù)更加豐富。

綜上所述，應(yīng)用UBM 可對(duì)不同體位眼房角結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量，當(dāng)臥位變?yōu)樽粫r(shí)，上方房角變窄，下方房角變寬，淺前房人群房角變化的程度較正常前房人群更明顯。淺前房的老年白內(nèi)障患者在診療時(shí)應(yīng)更充分考慮體位對(duì)房角檢查結(jié)果的影響。