竇 蕊 馮榮光 鄧 琦 趙 平 劉 慧 栗 平

下肢深靜脈血栓是外傷后最常見的并發(fā)癥，尤以腘靜脈、脛后靜脈及腓靜脈血栓最常見，可能導(dǎo)致肺栓塞，危及患者生命［1-2］。常規(guī)超聲檢查可判定是否存在下肢深靜脈血栓［3］，但下肢骨外傷后可因骨折移位造成患肢腫脹、血管受壓變細(xì)，使得脛后靜脈及腓靜脈超聲顯示困難。D-二聚體升高雖可提示血栓存在的高風(fēng)險(xiǎn)，但缺乏直觀的影像學(xué)依據(jù)。超聲造影可以清晰地顯示血管結(jié)構(gòu)及其血流情況，已逐漸應(yīng)用于占位性病變微循環(huán)血流灌注的評(píng)估。研究［4］發(fā)現(xiàn)對(duì)于常規(guī)超聲無法顯示的深靜脈，通過造影劑顯影可清晰顯示其內(nèi)血流灌注情況，為下肢深靜脈血栓的診斷提供客觀依據(jù)。本研究旨在探討超聲造影在骨傷患者小腿深靜脈血栓診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019 年5 月至2021 年5 月我院收治的因骨折移位導(dǎo)致下肢軟組織腫脹，常規(guī)超聲不能清晰顯示血管腔內(nèi)情況而高度懷疑小腿深靜脈血栓患者57例，男19 例，女38 例，年齡31～75 歲，平均（52.76±10.83）歲。其中可疑脛后靜脈血栓患者21例，可疑腓靜脈血栓患者36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單側(cè)下肢骨折（脛骨、腓骨骨折，滿足一項(xiàng)或多發(fā)聯(lián)合傷），病程≤3 d；②檢查前均未行抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折或病理性骨折者；②既往有血栓病史；③合并重要臟器疾病，如心、肺、腎功能不全者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Logiq E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，L9 探頭，頻率2～9 MHz。造影劑 使 用SonoVue（意大利Bracco 公司），使用前加入5.0 ml 生理鹽水稀釋，振蕩混勻備用。

1.常規(guī)超聲檢查：選擇儀器預(yù)設(shè)的血管檢查條件，患者取臥位，下肢外展，采用連續(xù)長軸及短軸掃查法檢查雙側(cè)下肢深靜脈（股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈及腓靜脈等）內(nèi)徑、走行及血管內(nèi)透聲情況。探頭輕壓判斷靜脈可壓縮性，CDFI 檢測其內(nèi)血流情況，觀察瓦氏動(dòng)作時(shí)血管內(nèi)血流信號(hào)有無消失或反流，判斷靜脈瓣功能，確定可疑血栓區(qū)域。以上操作由兩名具有10 年以上檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

2.超聲造影檢查：患者取仰臥位，盡量保持頭高腳低位，下肢外展外旋，腘窩處墊一個(gè)柔軟的枕頭保持小腿懸空，使小腿肌肉處于放松狀態(tài)，有利于產(chǎn)生足夠的靜水壓以便于評(píng)估靜脈瓣功能，并減少肌肉自重對(duì)血管的壓力，有利于血管內(nèi)造影劑的灌注。選擇Contrast造影條件，在肘前靜脈扎好套管針，連接三通，注射造影劑混懸液1.5 ml，啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，隨后立即注入5.0 ml 生理鹽水沖管，存儲(chǔ)180 s 動(dòng)態(tài)圖像。以上操作由兩名具有10年以上檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

3.時(shí)間-強(qiáng)度曲線（TIC）參數(shù)分析：造影結(jié)束后，對(duì)存儲(chǔ)的圖像進(jìn)行分析。根據(jù)常規(guī)超聲確定可疑血栓區(qū)域并描記造影后該節(jié)段管腔范圍，于同平面再描記正常對(duì)照血管同等面積區(qū)，啟動(dòng)面板上Curve Fitting，選擇Wash in，轉(zhuǎn)動(dòng)Start Frame 選擇起始幀（以曲線開始平滑為基準(zhǔn)），獲得TIC 參數(shù)，包括：曲線下面積（Area）、斜率（K）、實(shí)際數(shù)據(jù)與擬合曲線之間的均方誤差（MSE）、達(dá)峰時(shí)間（TtoPK）、起始幀到峰值幀之間的曲線梯度（Grad）、起始幀時(shí)間（ATm），并測量感興趣區(qū)與對(duì)照血管造影劑梯度差值（dValue）。以上操作由兩名具有10年以上檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

4.分組：以發(fā)生血栓血管為血栓組，同側(cè)未發(fā)生血栓的深靜脈為對(duì)照組，比較兩組上述參數(shù)的差異。

5.D-二聚體濃度測量：采集患者清晨空腹血5.0 ml，以4000 r/min的速度離心10 min，使用Sysmex CA-1500全自動(dòng)血液分析儀（日本Sysmex 公司）檢測D-二聚體濃度。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。多因素Logistic 回歸分析預(yù)測小腿深靜脈血栓的獨(dú)立影響因素；Pearson相關(guān)分析法分析TIC各參數(shù)與D-二聚體濃度的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、超聲檢查結(jié)果

深靜脈血栓、深靜脈血流緩慢及正常小腿深靜脈超聲圖像見圖1～3。

圖1 深靜脈血栓患者二維超聲和CEUS圖

57 例可疑患者受傷下肢受骨折端影響，靜脈走行位置改變、小腿腫脹，導(dǎo)致常規(guī)超聲靜脈顯示差，加壓后管徑改變不明顯。超聲造影診斷為深靜脈血栓34例，表現(xiàn)為造影劑緩慢到達(dá)血栓形成處，在血栓遠(yuǎn)端呈“截?cái)嗾鳌?，血栓處造影劑充盈缺損，未完全梗阻時(shí)在管腔內(nèi)可見沿血栓邊緣通過的造影劑呈“軌道征”。其中血栓發(fā)生于腓靜脈28 例，發(fā)生于脛后靜脈6 例，腓靜脈血栓發(fā)生率高于脛后靜脈（82.4% vs. 17.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.385，P=0.001）。另23 例診斷為深靜脈血流緩慢，發(fā)生于腓靜脈8例，發(fā)生于脛后靜脈15例，表現(xiàn)為造影劑緩慢到達(dá)可疑“血栓”處并呈緩慢流動(dòng)。

圖2 深靜脈血流緩慢患者二維超聲和CEUS圖

圖3 正常小腿深靜脈CDFI圖

二、TIC分析結(jié)果

23 例深靜脈血流緩慢患者僅TtoPK 延長，Area 無明顯變化。

34 例下肢深靜脈血栓患者中，血栓組與對(duì)照組Area、dValue 和MSE 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其余參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 血栓組與對(duì)照組TIC參數(shù)比較（±s）

表1 血栓組與對(duì)照組TIC參數(shù)比較（±s）

K：斜率；Area：曲線下面積；MSE：實(shí)際數(shù)據(jù)與擬合曲線之間的均方誤差；TtoPK：達(dá)峰時(shí)間；Grad：起始幀到峰值幀之間的曲線梯度；ATm：起始幀時(shí)間；dValue：感興趣區(qū)與對(duì)照血管造影劑梯度差值

組別血栓組對(duì)照組t值P值K（dB/s）0.79±0.53 0.28±0.23 1.726 0.095 Area（dB·s）4.76±2.68 1.27±0.89 6.265 0.018 MSE（dB2）7.19±6.41 21.13±17.17 4.289 0.045 TtoPK（s）35.99±20.5 29.83±21.86 0.796 0.433 Grad（dB）1.18±1.05 1.41±1.28 0.203 0.656 ATm（s）10.06±8.25 10.42±7.36 0.042 0.839 dValue（dB）9.56±4.84 21.74±6.98 5.547 0.000

三、多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)作為自變量，納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示dValue是預(yù)測小腿深靜脈血栓的獨(dú)立影響因素，其值越大，發(fā)生血栓的可能性越大（OR=1.323，P=0.041）。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

四、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，TIC 各參數(shù)與D-二聚體濃度均無相關(guān)性。見表3。

表3 TIC各參數(shù)與D-二聚體濃度的相關(guān)性分析

討論

外傷、靜脈內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)被認(rèn)為與血栓形成機(jī)制有關(guān)，骨折患者發(fā)生深靜脈血栓的幾率較孕婦、惡性腫瘤、術(shù)后臥床患者等更高［5-7］。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，目前臨床常通過檢測D-二聚體濃度評(píng)估體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，是診斷急性血栓事件的主要指標(biāo)。研究［8-10］發(fā)現(xiàn)D-二聚體診斷深靜脈血栓的敏感性為92%，但特異性較低，僅34%～46%，分析原因?yàn)楣钦酆蟮难装Y反應(yīng)也可能導(dǎo)致D-二聚體濃度升高。超聲檢查是診斷深靜脈血栓的主要方法［11］，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南（CG144）建議通過影像學(xué)結(jié)合D-二聚體檢測診斷深靜脈血栓［12］，即若第1 次超聲診斷為陰性，則應(yīng)檢測D-二聚體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層；若診斷為陽性，則應(yīng)對(duì)患者重新檢查。盡管部分超聲征象不典型的血栓可以通過乏氏試驗(yàn)或擠壓遠(yuǎn)端肢體觀察血流充盈與否進(jìn)行鑒別，但常因骨折移位致靜脈位置變化使管腔顯示不清、軟組織腫脹使靜脈受壓變癟，導(dǎo)致無法通過加壓等常規(guī)方法辨別靜脈血栓。超聲造影可以更加清晰地顯示血管結(jié)構(gòu)及其血流灌注情況，為下肢深靜脈血栓的診斷提供客觀依據(jù)，從而降低血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［13］。Bucek 等［14］對(duì)需要手術(shù)的患者均行超聲造影檢查，結(jié)果提示超聲造影診斷深靜脈血栓的特異性為67%，有利于幫助患者及早進(jìn)行抗凝治療或放置下腔靜脈濾器，確保手術(shù)的安全性。Spiss等［15］研究顯示超聲造影可以發(fā)現(xiàn)和診斷深靜脈血栓，特別是在患者高體質(zhì)量指數(shù)、局部水腫、炎癥擴(kuò)散等情況下有助于血栓診斷。

本研究結(jié)果顯示，血栓組與對(duì)照組Area 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018），表明深靜脈血栓形成降低了血流灌注，導(dǎo)致Area 改變。兩組dValue 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；多因素Logistic 回歸分析顯示，dValue是預(yù)測小腿深靜脈血栓的獨(dú)立影響因素，其值越大，發(fā)生血栓的可能性越大（OR=1.323，P=0.041）。臨床實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)，部分患者深靜脈血流緩慢，超聲造影可見少量且緩慢的血流灌注，此時(shí)TIC 分析顯示為造影劑TtoPK 延長，Area和dValue無明顯變化，由此可以排除血栓，提高診斷信心。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，其濃度反映了機(jī)體繼發(fā)性纖溶活性，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶活動(dòng)亢進(jìn)的分子標(biāo)記物，是評(píng)估血栓形成或溶解的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示血栓血管的TIC 各參數(shù)與D-二聚體濃度均無相關(guān)性，分析原因可能是D-二聚體僅反映纖溶狀態(tài)，而與血流灌注無關(guān)。

結(jié)合文獻(xiàn)和本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為診斷下肢骨折后深靜脈血栓需要滿足以下3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①超聲造影特異性表現(xiàn)，即“軌道征”或“截?cái)嗾鳌保虎诓粷M足第一條的患者可結(jié)合TIC 參數(shù)分析，即血栓血管與鄰近正常血管比較，dValue、MSE 均減小，Area 增大；③D-二聚體濃度升高（＞500 ng/ml）。超聲造影能清楚地顯示靜脈，有助于識(shí)別緩慢的血流，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷有助于下肢骨折患者選擇合適的治療方案，縮短臥床時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，超聲造影在骨傷患者小腿深靜脈血栓診斷中有重要的應(yīng)用價(jià)值。但本研究納入樣本量較少，有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。