張大為 張永珍

左側(cè)乳內(nèi)動脈（left intro-mammary artery，LIMA）是目前冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）最常用的橋血管材料。隨著研究的深入，全動脈化CABG的優(yōu)勢越來越明顯，右側(cè)乳內(nèi)動脈（right intro-mammary artery，RIMA）已經(jīng)成為僅次于LIMA的第二選擇，目前采用雙側(cè)乳內(nèi)動脈微創(chuàng)小切口CABG患者逐漸增多［1］。但大多數(shù)患者的右鎖骨下動脈明顯迂曲，加上造影導(dǎo)管塑形困難，給RIMA橋血管造影帶來極大的挑戰(zhàn)。本文報道了3例患者經(jīng)股動脈導(dǎo)絲引導(dǎo)行雙側(cè)乳內(nèi)動脈造影取得成功，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

病例1 男，33歲。主訴“活動后心前區(qū)不適4年，加重1年”入院。既往糖尿病史6年。2017年至2020年先后4次行冠狀動脈介入治療。2021年8月外院冠狀動脈造影顯示左主干支架閉塞，左前降支近中段和左回旋支近段可見支架影，右冠狀動脈至左前降支、左回旋支形成3級側(cè)支，建議行CABG。于2021年8月23日入住北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟中心。入院查體：心率75次/分，血壓124/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺無明顯陽性體征。心電圖示：竇性心律，ST段略改變。超聲心動圖示：室壁節(jié)段運動異常（左心室前壁、前間壁中段-心尖段），左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）55%。實驗室檢查示：血尿便常規(guī)正常；低密度脂蛋白膽固醇2.08 mmol/L，肝腎功能、心肌酶均正常?；颊哂?021年9月2日接受機器人輔助微創(chuàng)小切口CABG。

術(shù)后復(fù)查冠狀動脈造影過程：經(jīng)右股動脈路徑置入6 F動脈鞘管，先后送6 F JL 4.0、6 F JR 4.0造影導(dǎo)管常規(guī)行冠狀動脈造影，冠狀動脈造影結(jié)束后，送IM造影導(dǎo)管至主動脈弓近頭臂干開口處，逆時針旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管將其送至右鎖骨下動脈，送“J”形造影導(dǎo)絲引導(dǎo)造影導(dǎo)管至RIMA橋血管附近行非選擇性造影，提示RIMA開口于右鎖骨下動脈轉(zhuǎn)彎處近心端，旋轉(zhuǎn)IM造影導(dǎo)管難以到達RIMA開口，RIMA橋血管顯影不滿意。先保留造影導(dǎo)管至頭臂干內(nèi)，然后將BMW導(dǎo)絲頭端塑形成一個較大的魚鉤形彎，在造影導(dǎo)管末端接“Y”形止血閥，將BMW導(dǎo)絲頭端調(diào)整至RIMA橋血管內(nèi)并送至遠端，緩慢前送并旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管至RIMA開口，行選擇性RIMA橋血管造影，清晰顯示RIMA橋血管近遠段及左前降支。繼續(xù)送IM造影導(dǎo)管常規(guī)行LIMA橋血管造影，清晰顯示LIMA橋血管近遠段及左回旋支（圖1A）。術(shù)后行股動脈縫合成功，未發(fā)生血腫等并發(fā)癥，術(shù)后1個月隨訪患者無心臟相關(guān)不適主訴。

病例2 男，72歲。主訴“間斷心前區(qū)不適3周”入院。既往高血壓病史4年。于2021年8月31日入北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟中心。入院查體：心率77次/分，血壓147/60 mmHg，心肺無明顯陽性體征。心電圖示：竇性心律，ST-T改變。超聲心動圖示：左心房增大，LVEF 70%。實驗室檢查示：血尿便常規(guī)正常；低密度脂蛋白膽固醇1.47 mmol/L，肝腎功能、心肌酶均正常。術(shù)前冠狀動脈造影顯示左主干及三支病變?；颊哂?021年9月11日接受機器人輔助微創(chuàng)小切口CABG。

術(shù)后復(fù)查冠狀動脈造影過程：經(jīng)右股動脈路徑送6 F JL 4.0、6 F JR 4.0造影導(dǎo)管行冠狀動脈造影后，送JR 4.0造影導(dǎo)管至RIMA橋血管附近行非選擇性造影，提示RIMA開口于右鎖骨下動脈轉(zhuǎn)彎處近心端， RIMA橋血管顯影不滿意，JR造影導(dǎo)管在主動脈及鎖骨下動脈形成“S”形彎曲，支撐力及推送力均較差。將BMW導(dǎo)絲頭端塑形成一個較大的魚鉤形彎，預(yù)置于造影導(dǎo)管開口外約3 cm，再送“J”形造影導(dǎo)絲至右鎖骨下動脈內(nèi)，盡量往遠心端送，以加強對造影導(dǎo)管的支撐力?！癑”形造影導(dǎo)絲此時形成一個“軌道”。沿此軌道調(diào)整造影導(dǎo)管頭端至RIMA開口附近或下方，適當(dāng)進出造影導(dǎo)管并輕輕旋轉(zhuǎn)，嘗試前送預(yù)置的BMW導(dǎo)絲進入RIMA。造影導(dǎo)管與RIMA開口存在較大的角度，可以參考非選擇造影的情況判斷RIMA的開口位置，將BMW導(dǎo)絲反復(fù)調(diào)整送入RIMA開口，并盡量前送至橋血管遠段?；爻贰癑”形造影導(dǎo)絲至造影導(dǎo)管內(nèi)（不要完全撤除，以便在旋轉(zhuǎn)時增加支撐力），前送并旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管進入RIMA開口后，撤除“J”形造影導(dǎo)絲，完成選擇性RIMA橋血管造影，清晰顯示RIMA橋血管近遠段及左前降支。送JR造影導(dǎo)管至左鎖骨下動脈，發(fā)現(xiàn)造影導(dǎo)管無法到達LIMA開口，LIMA橋血管造影顯示不滿意，前送BMW導(dǎo)絲至LIMA中遠段，前送造影導(dǎo)管至LIMA開口，行選擇性LIMA橋血管造影，清晰顯示LIMA橋血管近遠段及左回旋支（圖1B）。術(shù)后行股動脈縫合成功，未發(fā)生血腫等并發(fā)癥。術(shù)后1個月隨訪患者無心臟相關(guān)不適主訴。

病例3 男，70歲。主訴“胸悶、氣短4個月余”入院。2021年6月外院行冠狀動脈造影示：左主干、左前降支狹窄90%，左回旋支完全閉塞，右冠狀動脈狹窄90%，建議行CABG。2021年9月17日入北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟中心。入院查體：心率60次/分，血壓120/80 mmHg。心肺無明顯陽性體征。心電圖示：竇性心律，陳舊性前壁心肌梗死。超聲心動圖示：室壁節(jié)段運動異常（左心室前壁、前間壁中段，各壁心尖段），LVEF 50%。實驗室檢查示：血尿便常規(guī)正常；低密度脂蛋白膽固醇1.24 mmol/L，血肌酐148 μmol/L，肝功能、心肌酶正常?；颊哂?021年9月21日接受機器人輔助微創(chuàng)小切口CABG。

術(shù)后復(fù)查冠狀動脈造影過程：經(jīng)右股動脈路徑送6 F JL 4.0、6 F JR 4.0造影導(dǎo)管行冠狀動脈造影后，送JR 4.0造影導(dǎo)管至RIMA橋血管附近行非選擇性造影，提示RIMA開口于右鎖骨下動脈轉(zhuǎn)彎處近心端，RIMA橋血管顯影不滿意，且患者右鎖骨下動脈過度扭曲，造影導(dǎo)管在主動脈弓的支撐很差，形成“S”形彎曲，“J”形造影導(dǎo)絲無法通過右鎖骨下動脈過度扭曲處，更換親水涂層造影導(dǎo)絲送至右鎖骨下動脈以遠，調(diào)整造影導(dǎo)管越過扭曲處，再更換回“J”形造影導(dǎo)絲送至右鎖骨下動脈。送塑形后的BMW導(dǎo)絲至造影導(dǎo)管口外約3 cm，回撤造影導(dǎo)管至RIMA口部近頭臂干處，反復(fù)調(diào)整送BMW導(dǎo)絲至RIMA遠段，回撤“J”形造影導(dǎo)絲至造影導(dǎo)管內(nèi)（不要完全撤除，以便在旋轉(zhuǎn)時增加支撐力），前送并旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管進入RIMA開口后，撤除“J”形造影導(dǎo)絲，完成選擇性RIMA橋血管造影，清晰顯示出RIMA橋血管近遠段及左回旋支、右冠狀動脈序貫橋血管。送JR造影導(dǎo)管繼續(xù)完成選擇性LIMA橋血管造影，清晰顯示LIMA橋血管近遠段及左前降支（圖1C）。術(shù)后行股動脈縫合成功，未發(fā)生血腫等并發(fā)癥。術(shù)后1個月隨訪患者無心臟相關(guān)不適主訴。

圖1 3 例患者雙側(cè)乳內(nèi)動脈造影 A.病例1，冠狀動脈導(dǎo)絲引導(dǎo)RIMA 橋血管造影；B.病例2，在造影導(dǎo)絲支撐下，冠狀動脈導(dǎo)絲同時引導(dǎo)RIMA 橋血管造影和LIMA 橋血管造影；C.病例3，在造影導(dǎo)絲支撐下，冠狀動脈導(dǎo)絲引導(dǎo)RIMA 橋血管造影

以上3例患者均于2021年9月在北京大學(xué)第三醫(yī)院采用雙側(cè)乳內(nèi)動脈作為橋血管行機器人輔助微創(chuàng)小切口CABG，術(shù)后采用經(jīng)股動脈導(dǎo)絲引導(dǎo)雙側(cè)乳內(nèi)動脈橋血管造影術(shù)對3例患者均成功進行了選擇性雙側(cè)乳內(nèi)動脈橋血管造影，血管影像非常清晰，并未明顯延長造影時間，患者術(shù)后恢復(fù)良好。

2 討論

最近的一項薈萃分析［1］顯示，與單使用LIMA相比，使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈行CABG患者的遠期存活率增加22%。這種益處主要源于：（1）較高的遠期乳內(nèi)動脈橋通暢率，RIMA和LIMA 10年通暢率均在90%以上，橈動脈和大隱靜脈均為78%；（2）動脈橋?qū)ψ陨砉跔顒用}循環(huán)具有保護效應(yīng)［1-2］。Davierwala等［3］的研究顯示，使用 雙側(cè)乳內(nèi)動脈進行微創(chuàng)小切口CABG安全可行，88例患者未發(fā)生住院期間死亡，出院前冠狀動脈造影顯示雙側(cè)乳內(nèi)動脈橋血管總通暢率為96.8%，RIMA 97.2%，LIMA 96.4%，隨訪30 d死亡率為1.1%。

由于大多數(shù)患者的右鎖骨下動脈明顯迂曲，加上造影導(dǎo)管塑形困難，常規(guī)造影方法常不能獲得滿意的RIMA橋血管造影。經(jīng)左側(cè)橈動脈路徑常規(guī)方法多可獲得滿意的LIMA橋血管顯影，尚無經(jīng)此路徑同時行RIMA橋血管造影的探索。Cha等［4］探討經(jīng)右側(cè)橈動脈路徑使用Simmons導(dǎo)管（腦血管造影導(dǎo)管）行LIMA造影，結(jié)果顯示89%實現(xiàn)選擇性造影，11%為非選擇性造影。劉金波等［5］對3例使用Simmons導(dǎo)管的患者進行了研究，但均未進行經(jīng)此路徑同時行RIMA橋血管造影的探索。Kim等［6］探索了經(jīng)右側(cè)橈動脈路徑使用乳內(nèi)動脈造影專用導(dǎo)管Yumiko進行雙側(cè)乳內(nèi)動脈造影，結(jié)果顯示64%的LIMA為選擇性造影，36%為非選擇性造影；在經(jīng)歷Ⅰ期學(xué)習(xí)曲線后，Ⅱ期同時行RIMA造影，90%實現(xiàn)選擇性造影，10%為非選擇性造影。但目前此技術(shù)國內(nèi)尚未普及，臨床應(yīng)用上有所限制。

隨著本院機器人輔助微創(chuàng)小切口CABG患者逐漸增多，發(fā)現(xiàn)經(jīng)股動脈路徑常規(guī)方法在多數(shù)患者中難以實現(xiàn)RIMA橋血管的滿意造影，面臨的主要問題如下。（1）解剖結(jié)構(gòu)的特殊性：①右 鎖骨下動脈彎曲角度過大或明顯扭曲；②右鎖骨下動脈與降主動脈形成兩個反方向的彎折；③RIMA起源于右鎖骨下動脈時多呈向右成角（圖2A～B）。（2 ）JR和IM造影導(dǎo)管難以塑形成適合患者右鎖骨下動脈和RIMA結(jié)構(gòu)特征的形態(tài)。為獲得滿意的RIMA橋血管造影圖像，需要利用“J”形造影導(dǎo)絲建立一個“軌道”，以便于前后調(diào)整導(dǎo)管、導(dǎo)絲位置，加強導(dǎo)管的支撐力，并將塑形后的冠狀動脈導(dǎo)絲（常規(guī)選擇BMW或Runthrough導(dǎo)絲）送入RIMA橋血管，以引導(dǎo)造影導(dǎo)管進入RIMA開口行選擇性造影（圖2C～D）。

圖2 RIMA 橋血管造影 A.右鎖骨下動脈明顯扭曲；B.IM 造影導(dǎo)管距RIMA 開口2 cm 以上，非選擇性造影RIMA 隱約可見； C.“J”形造影導(dǎo)絲至右鎖骨下動脈遠段，冠狀動脈導(dǎo)絲至RIMA 開口附近；D.冠狀動脈導(dǎo)絲至RIMA 內(nèi)

采用經(jīng)股動脈導(dǎo)絲引導(dǎo)行雙側(cè)乳內(nèi)動脈造影具有以下優(yōu)點：（1）造影過程中所使用的材料均為目前常用的導(dǎo)絲導(dǎo)管，無需另購特殊器材，有良好的經(jīng)濟性；（2）規(guī)范操作流程，有經(jīng)驗的術(shù)者可熟練操作，大大減少了X線曝光時間；（3）造影質(zhì)量高，可清楚反映冠狀動脈病變情況和手術(shù)效果，提升診治水平，指導(dǎo)下一步治療；（4）為進一步對乳內(nèi)動脈行介入干預(yù)打下基礎(chǔ)。但應(yīng)注意上述造影導(dǎo)絲和冠狀動脈導(dǎo)絲等的操作技巧。

總之，經(jīng)股動脈導(dǎo)絲引導(dǎo)雙側(cè)乳內(nèi)動脈橋血管造影術(shù)，是一種安全、有效、簡便易行的操作技術(shù)，為同時行雙側(cè)乳內(nèi)動脈橋血管造影提供了一種可行的方法。利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突