徐婧 陳傳智 邢俊 王琦 王亮 張奇

卒中是非瓣膜性心房顫動(dòng)（房顫）（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）患者最為常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。指南推薦口服抗凝藥物作為房顫患者預(yù)防卒中的一線治療，但臨床仍存在相當(dāng)一部分患者不能耐受抗凝或存在抗凝禁忌。既往研究顯示，導(dǎo)致卒中的血栓90%以上形成于左心耳［2-3］。左心耳封堵術(shù)（left atrial appendage closure，LAAC）作為一種從源頭上阻隔房顫患者血栓形成部位的治療方式在臨床中應(yīng)用日益廣泛。多項(xiàng)研究已證明其在預(yù)防卒中發(fā)生的有效性不劣于口服抗凝藥，并在安全性上具備更多的優(yōu)勢(shì)［4-6］。

L A AC術(shù)后密切的臨床隨訪以及評(píng)估封堵器狀態(tài)，對(duì)治療的長(zhǎng)期療效及安全性至關(guān)重要。影像學(xué)方法評(píng)估封堵器位置、殘余漏、內(nèi)皮化程度、器械相關(guān)血栓等有助于判斷器械置入效果及遠(yuǎn)期預(yù)后，特別是對(duì)于器械表面相關(guān)血栓的準(zhǔn)確識(shí)別，有助于術(shù)后重啟抗凝治療以防止血栓栓塞事件的發(fā)生［7-8］。目前臨床常用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（ transesophageal echocardiography，TEE）對(duì)封堵器情況進(jìn)行術(shù)后監(jiān)測(cè)，但作為一種侵入性檢查，患者普遍感受性差，甚至無(wú)法耐受，其結(jié)果判讀存在一定的主觀性［9］。

近年來(lái)，心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描（c a r d i a c computerized tomography，CCT）由于其無(wú)創(chuàng)性、患者感受性良好、較高的空間分辨率和三維評(píng)估能力等優(yōu)點(diǎn)，正被更廣泛地應(yīng)用于LAAC術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪［10-11］。關(guān)于CCT與TEE兩種檢測(cè)方法在LAAC術(shù)后隨訪的作用比較報(bào)道較少，本研究旨在探討兩種檢查方式在診斷LAAC術(shù)后封堵器殘余漏中的作用及差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年4月至12月上海市東方醫(yī)院（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院）心臟內(nèi)科共65例NVAF患者成功實(shí)施LAAC，其中54例完成術(shù)后6個(gè)月CCT及TEE隨訪的患者納入本研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤85歲；（2）LAAC術(shù)后6個(gè)月同時(shí)完成CCT及TEE檢查；（3）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重腎功能不全［估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜30 ml/（min · 1.73 m2）］；（2）存在對(duì)比劑過(guò)敏史；（3）存在食管狹窄或其他原因?qū)е聼o(wú)法進(jìn)行CCT或TEE檢查。

1.2 LAAC及術(shù)后藥物管理

在全身麻醉下使用TEE及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）指導(dǎo)，經(jīng)房間隔穿刺將輸送導(dǎo)管送至左心耳，使用豬尾導(dǎo)管行左心耳造影，測(cè)量左心耳開(kāi)口最大直徑和可用深度，結(jié)合TEE測(cè)量值選擇合適型號(hào)及尺寸的封堵器［12］。將封堵器送至左心耳頸部展開(kāi)，評(píng)估封堵效果后釋放封堵器。

所有患者術(shù)后45 d內(nèi)口服抗凝藥治療［13］，接受“房顫射頻消融術(shù)+LAAC”一站式的患者抗凝藥使用時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后3個(gè)月［14］，隨后改為阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板藥物口服治療至術(shù)后6個(gè)月。根據(jù)指南推薦及患者的心血管危險(xiǎn)因素個(gè)體化給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及他汀類藥物等［15］。

1.3 隨訪影像學(xué)檢查

（1）TEE：所有患者檢查前需至少禁食6 h。應(yīng)用儀器包括Epiq7C型彩色多普勒超聲診斷儀（Philips IE），經(jīng)食管超聲探頭（X7-2t，頻率2～7 MHz）?；颊呷∽髠?cè)臥位，在利多卡因膠漿進(jìn)行食管局部麻醉后，超聲探頭緩慢經(jīng)口插入，調(diào)整角度及深度獲得完整連續(xù)的成像掃描。在0°、45°、90°及135°4個(gè)切面分別獲得左心耳及封堵器圖像，觀察封堵器的位置、形態(tài)，是否有器械表面相關(guān)血栓形成。以彩色多普勒超聲血流顯像觀察有無(wú)封堵器周邊殘余分流及心臟瓣膜反流程度。啟動(dòng)3D模式觀察封堵器表面光滑程度及新生內(nèi)膜覆蓋情況。（2）CCT：所有患者檢查前需至少禁食4 h，進(jìn)行屏氣和吸氣訓(xùn)練。 所有操作均由同一位醫(yī)師在同一臺(tái)設(shè)備上實(shí)施。應(yīng)用佳能320排螺旋CT（Aquilion ViSION，佳能醫(yī)療，日本）及Vitrea后處理工作站（Vital，佳能醫(yī)療，荷蘭），采用volume模式掃描。探測(cè)器采集范圍280 mm×0.5 mm/320 mm×0.5 m m（根據(jù)心臟大小范圍調(diào)整），機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間275 ms/300 ms/320 ms，管電壓100 kV，管電流250～900 mA。檢查時(shí)患者取仰臥位，足先進(jìn)入，雙臂上舉，胸壁連接心電導(dǎo)線。于肘前靜脈埋置20 G套管針，使用Optivantage雙筒高壓注射器（Medtronic，Inc；USA，Cincinnati）經(jīng)肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑（碘帕醇370 mgI/ml）40～70 ml，注射速度4.0～5.0 ml/s，再以同樣速度注入0.9%氯化鈉注射液30 ml。停頓8 s后，以1.0 ml/s速度注射25 ml對(duì)比劑并以1.0 ml/s速度注射0.9%氯化鈉注射液25 ml。注射開(kāi)始后行雙期心電門(mén)控掃描，第一期采用閾值自動(dòng)觸發(fā)掃描，延遲45 s后以相同技術(shù)參數(shù)掃描第二期。

由2名對(duì)患者臨床資料不知情的放射科醫(yī)師實(shí)施圖像后處理。選取最佳成像期相（30%～80%心動(dòng)周期中自動(dòng)選擇重建）橫斷位容積圖像。重建層厚0.5 mm，層間隔0.5 mm，中等銳利卷積核FC47方式以及自適應(yīng)低劑量迭代技術(shù)重建，將重建圖像上傳后處理工作站。測(cè)量封堵器內(nèi)、左心耳遠(yuǎn)端、左心房?jī)?nèi)及左心室心肌的衰減指數(shù)值（hounsfield unit，HU）。測(cè)量時(shí)避開(kāi)封堵器金屬骨架，測(cè)量3次并取其平均值。

1.4 研究終點(diǎn)

研究終點(diǎn)為兩種隨訪影像學(xué)檢查中的殘余漏發(fā)生率，包括封堵器周?chē)鷼堄喾至骱蛢?nèi)皮化不完全所致的封堵器跨膜漏。

TEE檢查中，周?chē)鷼堄喾至鞅憩F(xiàn)為封堵器邊緣，左心房向左心耳內(nèi)部的彩色血流顯像（圖1A）。在三維TEE中，器械表面不光滑，存在殘余縫隙提示封堵器內(nèi)皮化不完全（圖1B）［16］。器械表面相關(guān)血栓表現(xiàn)為附著于封堵器表面、邊界分明且區(qū)別于梳狀肌的回聲團(tuán)塊［17-18］。

圖1 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)估Watchman 封堵器殘余分流和內(nèi)皮化 A.殘余分流（紅色箭頭所示）；B.封堵器內(nèi)皮化不完全：器械表面不光滑且存在殘余縫隙（紅色箭頭所示）

在本研究中，CCT采取雙期掃描，考慮到周?chē)鷼堄喾至鞔嬖跁r(shí)，CCT延遲掃描會(huì)使通過(guò)周?chē)鷼堄喾至鳚B入的左心耳遠(yuǎn)端對(duì)比劑倒灌入封堵器內(nèi)，干擾封堵器表面內(nèi)皮化的診斷，故以首期掃描末封堵器內(nèi)＜100 HU且封堵器內(nèi)/左心房HU＜25%、封堵器表面無(wú)跨膜對(duì)比劑滲漏表現(xiàn)作為封堵器完全內(nèi)皮化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（圖2A）［11，19］。周?chē)鷼堄喾至鞫x為封堵器邊緣，左心房向左心耳內(nèi)部有對(duì)比劑延遲充填（圖2C）。器械表面相關(guān)血栓定義為附著于器械表面的低密度片狀或團(tuán)狀充盈缺損。

圖2 心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描評(píng)估封堵器殘余分流和內(nèi)皮化 A.Watchman封堵器完全內(nèi)皮化，無(wú)封堵器跨膜漏（黃色箭頭所示）；B.Watchman封堵器內(nèi)皮化不完全，有封堵器跨膜漏（黃色箭頭所示）；C.Watchman封堵器殘余分流（黃色箭頭所示）；D.Leftear 封堵器內(nèi)皮化不完全

記錄所有患者主要臨床不良事件的發(fā)生情況，包括死亡、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIA）、系統(tǒng)性栓塞、器械表面相關(guān)血栓、心臟壓塞、大出血［出血學(xué)術(shù)研究會(huì)（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）定義的出血積分＞3分］［20］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0版（IBM Corp.，Armonk，NY，USA）統(tǒng)計(jì)軟件分析所有數(shù)據(jù)。對(duì)計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述（±s），正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的變量使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的變量則用非參數(shù)檢驗(yàn)。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或［例（%）］描述，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。顯著性檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征

54例患者成功實(shí)施LAAC且完成術(shù)后6個(gè)月的CCT及TEE檢查，其中Watchman封堵器47例（87.0%），Lef tear封堵器7例（13.0%）。所有入組患者的基線特征見(jiàn)表1。

表1 54 例入組患者基線特征

2.2 CCT與TEE兩種檢查手段對(duì)殘余漏的診斷作用

54例患者均完成術(shù)后6個(gè)月的TEE及CCT隨訪并評(píng)估器械殘余漏，包括周?chē)鷼堄喾至骷皟?nèi)皮化不完全所導(dǎo)致的跨封堵器膜漏。周?chē)鷼堄喾至鞯臋z出率在CCT和TEE中分別為21例（38.9%）和15例（27.8%），在TEE檢出的15例周?chē)鷼堄喾至髦?，?例CCT顯示無(wú)周?chē)鷼堄喾至?，兩種方法在周?chē)鷼堄喾至鳈z出率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.221）。由內(nèi)皮化不完全所致的跨封堵器膜漏在CCT和TEE中的檢出率分別為34例（63.0%）和12例（22.2%），在TEE檢出的12例內(nèi)皮化不完全中，有2例CCT顯示器械內(nèi)皮化完全，兩種方法內(nèi)皮化不完全檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。CCT檢查顯示有27例（57.4%，27/47）Watchman封堵器內(nèi)皮化不完全及7例（100.0%，7/7）Leftear封堵器內(nèi)皮化不完全，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）。

2.3 術(shù)后6個(gè)月臨床不良事件的發(fā)生率及CCT定義的器械內(nèi)皮化不完全與器械內(nèi)皮化完全組的基線特征對(duì)比

術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，有3例（5.6%）患者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)器械表面相關(guān)血栓，無(wú)新發(fā)卒中、TIA、心臟壓塞、大出血、系統(tǒng)性栓塞、死亡等嚴(yán)重臨床不良事件發(fā)生。CCT定義的器械內(nèi)皮化不完全組和器械內(nèi)皮化完全組在身體質(zhì)量指數(shù)、持續(xù)性房顫和合并糖尿病的比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組其他臨床指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

表2 CCT 定義的器械內(nèi)皮化不完全組與器械內(nèi)皮化完全組患者的基線特征對(duì)比

2.4 CCT與TEE檢查對(duì)器械表面相關(guān)血栓及其相關(guān)殘余漏的診斷效率

TEE及CCT同時(shí)診斷3例器械表面相關(guān)血栓，其中1例由兩種檢查同時(shí)發(fā)現(xiàn)器械內(nèi)皮化不完全和周?chē)鷼堄喾至鳎?例經(jīng)CCT診斷為器械內(nèi)皮化不完全，但TEE診斷為器械內(nèi)皮化完全，兩者同時(shí)發(fā)現(xiàn)周?chē)鷼堄喾至鳎?例由兩種檢查同時(shí)檢出器械內(nèi)皮化完全但均未發(fā)現(xiàn)周?chē)鷼堄喾至鳌?例器械表面相關(guān)血栓形成患者均在診斷后重啟抗凝藥物治療，分別給予利伐沙班15 mg、20 mg及15 mg。

3 討論

本研究在國(guó)內(nèi)首次同時(shí)利用TEE和CCT兩種影像學(xué)方法評(píng)估LAAC術(shù)后封堵器內(nèi)皮化程度，結(jié)果顯示，盡管臨床并未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，但LAAC術(shù)后6個(gè)月的器械殘余漏發(fā)生率仍相對(duì)較高。對(duì)于LAAC術(shù)后封堵器殘余漏，尤其是封堵器內(nèi)皮化不完全導(dǎo)致的跨膜漏，CCT相較于TEE的檢出率更高（63.0%）。研究中有3例（5.6%）患者發(fā)現(xiàn)器械表面相關(guān)血栓形成，其中2例由CCT診斷為器械內(nèi)皮化不完全。

Qamar等［9］在LAAC術(shù)后2～5個(gè)月的102例患者中比較了CCT與TEE在評(píng)估封堵器殘余漏方面的差異，結(jié)果顯示，TEE診斷35例（34.3%）周?chē)鷼堄喾至?。其?00例患者接受了CCT檢查， 發(fā)現(xiàn)52例（52.0%）器械殘余漏，包括45例（86.5%）周?chē)鷼堄喾至骷?例（13.5%）器械內(nèi)皮化不完全，表明CCT評(píng)估周?chē)鷼堄喾至鞲用舾星夷芊直鍸AAC術(shù)后封堵器殘余漏的原因（周?chē)鷼堄喾至骰蚱餍祪?nèi)皮化不完全）。Sivasambu等［21］在46例房顫患者LAAC術(shù)后45 d的隨訪中發(fā)現(xiàn)，有4例患者行TEE檢查顯示器械內(nèi)皮化完全，但經(jīng)CCT檢查發(fā)現(xiàn)器械內(nèi)皮化不完全。本研究通過(guò)對(duì)比54例患者術(shù)后6個(gè)月隨訪的TEE和CCT檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于LAAC術(shù)后封堵器殘余漏，尤其是封堵器內(nèi)皮化不完全所致跨膜漏，CCT相較于TEE的檢出率更高。

TEE是LAAC術(shù)后用于檢測(cè)周?chē)鷼堄喾至?、器械表面相關(guān)血栓形成的常用影像學(xué)方法。盡管有文獻(xiàn)提示可以通過(guò)觀察三維TEE中封堵器表面光滑程度來(lái)評(píng)估器械內(nèi)皮化，但由于缺乏量化指標(biāo)、結(jié)果判讀存在一定的主觀性等問(wèn)題，導(dǎo)致其在診斷器械內(nèi)皮化方面應(yīng)用受限［9］。CCT通過(guò)測(cè)量、比較封堵器內(nèi)、左心耳遠(yuǎn)端、左心房?jī)?nèi)及左心室心肌的HU值，能更加客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估封堵器內(nèi)皮化程度［10，19，21-22］。既往研究表明，以左心耳≥100 HU或左心耳/左心房（HU）≥25%作為界值診斷左心耳封堵器殘余漏，敏感度高達(dá)100%，特異度達(dá)66.7%［11，19］。封堵器殘余漏分為周?chē)鷼堄喾至骱推餍祪?nèi)皮化不完全兩種情況，Lindner等［23］在LAAC術(shù)后6個(gè)月的CCT隨訪患者中，排除周?chē)鷼堄喾至骱?，以左心房與左心耳（HU）比值≤50%作為器械內(nèi)皮化不完全的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在既往研究基礎(chǔ)上，本研究納入了同時(shí)存在周?chē)鷼堄喾至鞯男g(shù)后患者，在CCT操作過(guò)程中通過(guò)測(cè)量封堵器HU值、左心耳/左心房（HU）值以及同時(shí)觀察有無(wú)跨封堵器膜對(duì)比劑滲漏表現(xiàn)以評(píng)估周?chē)鷼堄喾至鞔嬖跁r(shí)的器械內(nèi)皮化程度，較既往研究更大程度地發(fā)揮了CCT在LAAC后隨訪中的應(yīng)用價(jià)值。

有動(dòng)物研究提示，LAAC術(shù)后3 d，封堵器表面即開(kāi)始形成纖維蛋白薄膜，90 d后封堵器表面基本被內(nèi)皮和纖維結(jié)締組織膜覆蓋，人類和動(dòng)物的封堵器內(nèi)皮化進(jìn)程相似，但速度更慢［24］。此外，不同類型的封堵器因結(jié)構(gòu)不同，內(nèi)皮化速度也存在差異［24-27］。與塞狀封堵器（Watchman）相比，盤(pán)狀封堵器（ACP，Lef tear）解剖上接近左上肺靜脈和二尖瓣環(huán)，更易發(fā)生內(nèi)皮化延遲。既往臨床研究提示，封堵器內(nèi)皮化延遲可能和糖尿病、永久性房顫、封堵器尺寸偏大有關(guān)［28］。本研究表明，CCT對(duì)器械內(nèi)皮化不完全的檢出率較高（63.0%），且和糖尿病、持續(xù)性房顫相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致。此外，本研究中有7例（13.0%）患者使用了Leftear封堵器，術(shù)后6個(gè)月的CCT均檢出器械內(nèi)皮化不完全，這可能也是導(dǎo)致本研究殘余漏檢出率較高的原因之一。

通過(guò)有效的影像學(xué)方法準(zhǔn)確診斷封堵器殘余漏具有十分重要的臨床意義。LAAC術(shù)后器械內(nèi)皮化不完全可導(dǎo)致左心耳內(nèi)部血流長(zhǎng)期低速充盈，誘發(fā)器械表面相關(guān)血栓或全身血栓栓塞事件。Massarenti等［29］發(fā)現(xiàn)1例LAAC術(shù)后10個(gè)月的NVAF患者突發(fā)急性腦缺血事件，為器械內(nèi)皮化不完全引起器械表面相關(guān)血栓所致。Prosperi-Porta等［30］報(bào)道1例77歲的老年女性，在LAAC術(shù)后1年發(fā)生多系統(tǒng)栓塞致死亡，尸檢明確Watchman封堵器表面3 cm×2 cm大小的血栓處內(nèi)皮化不完全。1例71歲老年女性在置入Amplatzer封堵器后5年隨訪時(shí)同時(shí)發(fā)現(xiàn)周?chē)鷼堄喾至?、封堵器?nèi)皮化不完全及器械表面相關(guān)血栓，且三者解剖位置基本一致，提示器械表面相關(guān)血栓形成與周?chē)鷼堄喾至骱蛢?nèi)皮化不完全密切相關(guān)［31］。在本研究中，LAAC術(shù)后6個(gè)月隨訪的54例患者中，有3例患者同時(shí)經(jīng)TEE和CCT診斷為器械表面相關(guān)血栓，其中2例器械表面相關(guān)血栓位置與殘余漏位置相近，這3例患者均在隨訪檢查前停用口服抗凝藥物。盡管這3例患者未發(fā)生卒中及全身血栓栓塞事件，但均在器械表面相關(guān)血栓診斷后重新接受抗凝藥物治療。早期發(fā)現(xiàn)封堵器殘余漏有助于臨床醫(yī)師及時(shí)調(diào)整藥物治療策略，減少LAAC術(shù)后血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在以下局限：（1）納入的樣本量較小，利用CCT診斷封堵器內(nèi)皮化的界值標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步探索驗(yàn)證；（2）隨訪次數(shù)少，只觀察了單一隨訪節(jié)點(diǎn)的封堵器內(nèi)皮化程度，未能進(jìn)一步連續(xù)、動(dòng)態(tài)地觀察術(shù)后封堵器的內(nèi)皮化進(jìn)程；（3）研究中3例器械表面相關(guān)血栓形成患者重啟抗凝治療后的效果及封堵器殘余漏進(jìn)展有待進(jìn)一步證實(shí)；（4）臨床隨訪時(shí)間相對(duì)較短，特別是對(duì)于發(fā)現(xiàn)殘余漏的患者，是否應(yīng)當(dāng)持續(xù)抗栓治療及治療時(shí)限等問(wèn)題，仍有待于進(jìn)一步研究探索；（5）盡管本研究提示CCT對(duì)于LAAC術(shù)后封堵器殘余漏檢出率高于TEE，但對(duì)于存在腎功能不全，尤其是eGFR＜30 ml/（min · 1.73 m2），或?qū)Ρ葎┻^(guò)敏史的患者，CCT檢查有誘發(fā)腎功能惡化或過(guò)敏性休克的風(fēng)險(xiǎn)，仍需考慮TEE等替代方式。

總之，本研究結(jié)果提示，與TEE相比，CCT能更客觀、量化地診斷LAAC術(shù)后封堵器殘余漏并明確殘余漏原因。鑒于LAAC術(shù)后封堵器殘余漏與器械表面相關(guān)血栓形成相關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)器械殘余漏并調(diào)整抗凝藥物方案具有重要的臨床意義。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突