崔冬 黃亞華 劉智堅(jiān) 劉俊君 賈玉琳 姜東炬

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）最有效的方法。但術(shù)中一定比例的無復(fù)流（no reflow，NR）和慢血流（slow flow，SF）現(xiàn)象的發(fā)生嚴(yán)重影響了PCI的治療效果，導(dǎo)致不良的臨床預(yù)后［1-2］。研究表明，多種機(jī)制參與了NR和SF現(xiàn)象的發(fā)生，目前尚無單一有效的方法可以用于預(yù)防NR和SF現(xiàn)象。自2017年以來，本研究組在STEMI患者PCI術(shù)中采用球囊緩慢撤壓方法對(duì)預(yù)防NR和SF現(xiàn)象的作用進(jìn)行了觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 記錄患者一般臨床資料和手術(shù)資料，包括院內(nèi)術(shù)前用藥、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間、IRA及其直徑、初始心肌梗死溶栓治療試驗(yàn) （thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)、血栓負(fù)荷、行球囊預(yù)擴(kuò)張及壓力、置入支架數(shù)量、行支架球囊后擴(kuò)張及壓力，以及術(shù)后TIMI血流分級(jí)和心肌呈色分級(jí)（myocardial blush grade，MBG）、術(shù)后即刻心電圖抬高ST段回落≥50%比例。

1.2.2 PCI術(shù) PCI術(shù)由具有介入手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師完成，并由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者對(duì)TIMI血流分級(jí)、MBG［4-5］進(jìn)行分級(jí)判斷。在IRA恢復(fù)TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)前向血流、MBG≥Ⅱ級(jí)后，且排除夾層、血栓形成、痙攣情況下，IRA又出現(xiàn)TIMI前向血流分級(jí)≤Ⅱ級(jí)或TIMI前向血流分級(jí)Ⅲ級(jí)但MBG為0～Ⅰ級(jí)時(shí)判定為NR或SF［6］。

1.2.3 球囊撤壓方法 （1）球囊緩慢撤壓方法：緩慢逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)壓力泵手柄，每2秒降低1個(gè)大氣壓至零壓力后再拉回手柄；（2）常規(guī)撤壓方法：常規(guī)快速回拉壓力泵手柄。

1.2.4 心電圖抬高ST段回落判斷 對(duì)PCI術(shù)后即刻心電圖抬高ST段回落程度進(jìn)行測量，設(shè)50%為臨界值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行描述；M（Q1，Q3）用以描述不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料。對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；對(duì)于不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行組間比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較

兩組患者基本臨床資料（性別、年齡、吸煙史、既往史、入院前用藥、入院實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及PCI術(shù)前行溶栓比例）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

2.2 兩組患者PCI相關(guān)資料比較

兩組患者PCI相關(guān)資料（包括發(fā)病至再灌注時(shí)間、IRA、病變血管內(nèi)徑、病變長度、初始TIMI血流分級(jí)、術(shù)中主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、球囊預(yù)擴(kuò)張及球囊預(yù)擴(kuò)張壓力、置入支架數(shù)量、球囊后擴(kuò)張及球囊后擴(kuò)張壓力等）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者PCI 相關(guān)資料比較

2.3 兩組患者球囊預(yù)擴(kuò)張后血流情況比較

對(duì)IRA行球囊預(yù)擴(kuò)張后，試驗(yàn)組和對(duì)照組恢復(fù)TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)且MBG≥Ⅱ級(jí)的發(fā)生率分別為90.4%和85.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.270，表3）。

表3 兩組患者球囊預(yù)擴(kuò)張后血流情況比較［例（%）］

2.4 兩組患者NR和SF發(fā)生情況比較

支架釋放后，試驗(yàn)組NR和SF的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（3.5%比11.0%，P=0.025），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；支架內(nèi)球囊后擴(kuò)張后，試驗(yàn)組NR和SF的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（1.7%比7.9%，P=0.028），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 兩組患者NR 和SF 發(fā)生情況比較［例（%）］

2.5 兩組患者術(shù)后即刻心電圖抬高ST段回落情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后即刻心電圖抬高ST段回落≥50%的比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（97.4%比89.8%，P=0.017）。

3 討論

NR和SF是指心外膜梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈狹窄已減輕或解除且排除夾層、血栓及痙攣等因素后，缺血心肌組織的微循環(huán)血流仍不能得到有效灌注的現(xiàn)象［7-8］。PCI是目前治療STEMI最有效的方法［9］，可以迅速開通IRA，實(shí)現(xiàn)缺血心肌再灌注，挽救瀕死心肌，保護(hù)心功能，改善患者預(yù)后。但PCI術(shù)中仍有一定比例的NR和SF發(fā)生，有報(bào)道其發(fā)生率為11%～41%［10］，嚴(yán)重影響了PCI效果和患者的臨床預(yù)后［11］，術(shù)中因發(fā)生NR和SF導(dǎo)致的死亡率為7.4%～30.3%［12-14］。研究發(fā)現(xiàn)NR和SF與心肌梗死后惡性心律失常、早期充血性心力衰竭、晚期左心室纖維化重構(gòu)等相關(guān)［10，15］。如何有效預(yù)防NR和SF是目前相關(guān)領(lǐng)域的重要課題。

研究表明，PCI術(shù)中NR和SF現(xiàn)象的發(fā)生與多種機(jī)制有關(guān)［16］，包括血栓或斑塊脫離導(dǎo)致遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)再灌注損傷、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)痙攣等［17-18］。目前尚無單一有效的方法可以用于有效預(yù)防NR和SF，盡管研究顯示硝普納、維拉帕米、尼可地爾、替羅非班、腎上腺素［19-20］等藥物以及血栓抽吸、遠(yuǎn)端保護(hù)裝置、M-保護(hù)支架等非藥物方式可能有助于減少或防治NR和SF的發(fā)生［21-22］，但尚無確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)中通過球囊緩慢撤壓的操作方式與常規(guī)方法撤壓操作方式比較，可以明顯降低支架釋放以及支架后擴(kuò)張后NR和SF的發(fā)生率，同時(shí)顯著提高術(shù)后即刻心電圖抬高ST段回落≥50%的比例。球囊緩慢撤壓可以降低NR和SF發(fā)生率的可能機(jī)制分析如下。（1）預(yù)防或減少遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞：從物理力學(xué)角度分析，球囊充氣后病變處粥樣硬化斑塊或血栓受到兩個(gè)大小相等、方向相反的力，即充氣球囊對(duì)粥樣硬化斑塊或血栓向管腔外的壓力和血管壁對(duì)粥樣硬化斑塊或血栓向管腔內(nèi)的彈性回縮力。這種彈性回縮力的大小與球囊放氣的速度成正比，即放氣速度越快，管壁瞬時(shí)彈性回縮力越大，血栓或斑塊碎片脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞的可能性越大。反之，緩慢撤壓可以減弱管壁的瞬時(shí)彈性回縮力，從而有效防止和減少了粥樣硬化斑塊或血栓碎片脫落而造成的遠(yuǎn)端栓塞［8，23］。（2）減輕再灌注損傷：已有研究表明，再灌注損傷的機(jī)制包括鈣超載、氧自由基增加和炎癥反應(yīng)［23-24］。再灌注損傷是導(dǎo)致NR和SF的重要機(jī)制，而缺血后適應(yīng)是一種針對(duì)再灌注損傷而發(fā)揮心臟保護(hù)作用的策略［8，23］，球囊緩慢撤壓方法可能在一定程度上起到類似于增加心肌缺血后適應(yīng)的作用，從而減輕再灌注損傷。

本研究為小規(guī)模臨床研究，樣本量小，可能存在偏倚，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。此外在評(píng)價(jià)指標(biāo)上，由于條件限制，僅采用血管造影TIMI血流分級(jí)和MBG對(duì)NR和SF進(jìn)行判斷，未使用心肌磁共振和心肌聲學(xué)造影等更先進(jìn)的檢查工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，可能存在一定程度的主觀干擾。

總之，由于球囊緩慢撤壓方法預(yù)防NR和SF具有一定的理論基礎(chǔ)，操作方法簡單易行，易于推廣，初步結(jié)果有效，若能得到臨床進(jìn)一步證實(shí)，將會(huì)使更多STEMI患者從PCI中獲益。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突