王祥 陳智 向金星 王野峰 左超

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是常見先天性心臟病之一，其發(fā)病率占先天性心臟病的10%～21%，每2500～5000例存活新生兒中即可發(fā)生1例，介入治療已成為兒童PDA的首選治療方式［1］。但對(duì)于低體質(zhì)量，尤其是體質(zhì)量低于6 kg嬰兒，PDA常常為粗長管型，其介入治療仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過總結(jié)湖南省兒童醫(yī)院心內(nèi)科近3年使用國產(chǎn)雙盤無膜雙腰封堵器介入治療該類PDA的情況，探討低體重粗長管型PDA患兒的介入治療策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧收集2018年1月至2021年1月收治于湖南省兒童醫(yī)院心內(nèi)科確診為粗長管型PDA（長度10 mm，最窄內(nèi)徑≥5 mm），體質(zhì)量≤6 kg，使用國產(chǎn)雙盤無膜雙腰封堵器介入治療的PDA患兒43例作為研究對(duì)象。所有患兒經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)心臟雜音，并于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖確診為PDA，術(shù)前由心臟大血管CT造影明確為粗長管型PDA。所有患兒術(shù)前均完善經(jīng)胸12導(dǎo)聯(lián)心電圖等相關(guān)術(shù)前檢查，符合《中國動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療指南2017》［1］，其血流動(dòng)力學(xué)意義符合介入適應(yīng)證且排除相關(guān)介入禁忌證。家屬監(jiān)護(hù)人簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）股靜脈股動(dòng)脈置管法：全身靜脈復(fù)合麻醉后，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈，自右股動(dòng)脈置入豬尾導(dǎo)管至降主動(dòng)脈行造影檢查，測(cè)量動(dòng)脈導(dǎo)管長度、最窄位置直徑、主動(dòng)脈端及肺動(dòng)脈端內(nèi)徑。所觀察的動(dòng)脈導(dǎo)管為粗長管型，其長度超過10 mm。建立經(jīng)右股靜脈-肺動(dòng)脈-動(dòng)脈導(dǎo)管-降主動(dòng)脈軌道，根據(jù)主動(dòng)脈端內(nèi)徑大小選擇相同腰部直徑型號(hào)的國產(chǎn)雙盤無膜雙腰封堵器，沿輸送鞘管置入封堵器，于降主動(dòng)脈處釋放主動(dòng)脈側(cè)傘盤，再將整個(gè)系統(tǒng)一起回撤至PDA主動(dòng)脈端處。主動(dòng)脈端傘盤固定且傘盤呈微膨壺狀并固定，穩(wěn)定后于肺動(dòng)脈端陸續(xù)釋放主動(dòng)脈后續(xù)傘盤直至封堵器全部展開，可見封堵器腰部嵌于動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢測(cè)以及降主動(dòng)脈封堵器上下兩端測(cè)壓確定無明顯降主動(dòng)脈梗阻，并行主動(dòng)脈造影證實(shí)封堵器位置合適。必要時(shí)在結(jié)合經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖判斷下，可經(jīng)輸送鞘管于肺動(dòng)脈端手推對(duì)比劑判斷有無左肺動(dòng)脈梗阻，在無明顯殘余分流或僅存在微量分流時(shí)，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鋼纜將封堵器完全釋放。（2）單股靜脈置管法：為減少部分低體重嬰兒動(dòng)脈損傷或?qū)τ诓糠止蓜?dòng)脈穿刺困難的患兒，只通過股靜脈通道完成手術(shù)。穿刺右側(cè)股靜脈，置入血管鞘，先行心導(dǎo)管檢查，以4 Fr造影導(dǎo)管送入股靜脈-下腔靜脈-右心室-肺動(dòng)脈-PDA-主動(dòng)脈路徑，將造影導(dǎo)管造影端置于PDA降主動(dòng)脈端口行造影檢查后，同樣測(cè)量PDA最窄處直徑、長度和兩端寬度，選擇與主動(dòng)脈端內(nèi)徑相同的腰部直徑型號(hào)的國產(chǎn)雙盤無膜雙腰封堵器，同樣由上述軌道經(jīng)輸送導(dǎo)管將封堵器送入降主動(dòng)脈，釋放主動(dòng)脈端盤面，回撤導(dǎo)管封堵器。將主動(dòng)脈端盤面固定于主動(dòng)脈端口后繼續(xù)沿動(dòng)脈導(dǎo)管至肺動(dòng)脈端釋放封堵器，直至將肺動(dòng)脈端盤面固定。若封堵器位置穩(wěn)定，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢測(cè)無降主動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈醫(yī)源性狹窄，則予以釋放封堵器。

1.2.2 封堵器技術(shù)參數(shù) 封堵器為北京華醫(yī)圣杰科技有限公司生產(chǎn)的雙盤無膜雙腰封堵器（圖1），金屬網(wǎng)材料為鎳鈦合金，其組成一個(gè)三段結(jié)構(gòu)的蘑菇狀封堵器，封堵器中無阻流片，中間腰部尺寸為4～10 mm，腰部長度為6 mm，兩端盤片直徑較腰部增加4 mm，可通過5 Fr輸送鞘管輸送。

圖1 國產(chǎn)雙盤無膜雙腰封堵器

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般資料

43例低體重粗長管型PDA患兒均予以國產(chǎn)雙盤無膜雙腰封堵器介入治療，其中男18例（41.9%），女25例（58.1%），中位年齡2個(gè)月（17 d，8個(gè)月），體質(zhì)量2.285～6.000 kg，中位體質(zhì)量4.000 kg（表1）。其中1例為日齡17 d，體質(zhì)量2.285 kg新生兒（圖2）。平均手術(shù)時(shí)間為（132.36±30.44）min，平均住院天數(shù)為（10.43±5.11）d，平均住院費(fèi)用為（38 267.90±9026.52）元。術(shù)中造影動(dòng)脈導(dǎo)管長度為（10.10±3.51）mm、最窄內(nèi)徑為（6.15±2.10）mm，動(dòng)脈導(dǎo)管主動(dòng)脈端內(nèi)徑（7.45±2.15）mm、肺動(dòng)脈端內(nèi)徑（6.36±3.34）mm。43例患兒中36例（83.7%）通過穿刺股靜脈及股動(dòng)脈路徑完成手術(shù)，7 例（16.3%）通過穿刺股靜脈完成手術(shù)。術(shù)后1例患兒24 h內(nèi)封堵器脫落至肺動(dòng)脈，經(jīng)外科手術(shù)取出。2例患兒術(shù)后穿刺部位血管不同程度出現(xiàn)血栓，經(jīng)抗凝處理后得到好轉(zhuǎn)。2例患兒封堵器降主動(dòng)脈端出現(xiàn)狹窄，但經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)得狹窄部分壓差約＜10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），至今仍在隨訪中。

圖2 體質(zhì)量2.285 kg 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒使用國產(chǎn)雙盤無膜雙腰封堵器 A～B.治療術(shù)后1 年復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和側(cè)位X 線胸片；C.術(shù)前正位X 線胸片；D.術(shù)后1 年正位X 線胸片對(duì)比（箭頭標(biāo)識(shí)為封堵器）

表1 43 例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒基線資料

2.2 患者臨床療效

43例患兒術(shù)后隨訪時(shí)間為17.4（7，30）個(gè)月，其中8例患兒術(shù)后隨訪1年后失訪。1例患兒封堵器術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)脫落經(jīng)外科取出，其余42例患兒術(shù)后定期復(fù)查X線胸片、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和12導(dǎo)聯(lián)心電圖，其封堵器位置形態(tài)良好，未見封堵器移位，術(shù)后半年隨訪均未見明顯殘余分流，術(shù)后1年與術(shù)前對(duì)比心胸比［（0.540±0.037）比（0.613±0.029），t=10.06，P＜0.001］、左心室射血分?jǐn)?shù)［（71.88±6.01）%比（67.47±8.42）%，t=2.76，P＜0.001］、左心室內(nèi)徑（長軸位）［（27.50±5.46）mm比（31.38±6.55）mm，t=2.9 4，P＜0.0 01］、左心房內(nèi)徑（四腔位）［（15.31±2.64）mm比（17.41±3.78）mm，t=2.95，P＜0.001］均有所改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

經(jīng)皮介入治療已成為治療PDA的首選方式。低體質(zhì)量仍然是目前PDA介入治療的主要挑戰(zhàn)之一。尤其是體質(zhì)量＜4 kg，因其手術(shù)耐受力差，介入操作困難，易發(fā)生動(dòng)脈損傷，更易發(fā)生血栓，加大了手術(shù)難度［1］。對(duì)于分流量較小及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小的PDA，仍推薦待患兒增長至合適的年齡及體質(zhì)量后再行介入治療。但血流動(dòng)力學(xué)顯著的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉［2］（haemodynamically significant patent ductus arteriosus，hsPDA）則有可能在早期及新生兒或早產(chǎn)兒時(shí)期出現(xiàn)一系列臨床癥狀，甚至對(duì)心功能及生長發(fā)育造成嚴(yán)重影響。得益于介入器材的發(fā)展，在國外隨著ADOⅡ AS、AVPⅡ、MVP等新型封堵器的使用，對(duì)于低體重的小嬰兒甚至早產(chǎn)兒PDA的介入治療已有較多的臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道［3-5］。但目前國內(nèi)受限于介入器材，對(duì)于體質(zhì)量低于2.5 kg患兒的hsPDA介入治療，很少有臨床報(bào)道。國內(nèi)早產(chǎn)兒hsPDA尚未首選推薦介入治療，低體質(zhì)量仍然是小年齡患兒hsPDA介入封堵術(shù)的主要挑戰(zhàn)之一。

小年齡低體質(zhì)量患兒尤其是早產(chǎn)兒PDA多以管狀PDA為主，若選用常規(guī)一代蘑菇傘，其選用封堵器尺寸相對(duì)較大。較大的主動(dòng)脈端傘盤更容易造成嚴(yán)重的降主動(dòng)脈梗阻，此外常規(guī)一代蘑菇傘隨著封堵器尺寸的增大，所需輸送鞘管的尺寸也隨之增加，從而增加了低體質(zhì)量患兒的血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，故常規(guī)一代蘑菇傘往往不能滿足其長管狀PDA的封堵要求。國內(nèi)外對(duì)于此類PDA一般采用Amplatzer血管塞來進(jìn)行封堵［6］，其優(yōu)點(diǎn)除了契合長管狀PDA的啞鈴結(jié)構(gòu)外，更在于適用于嬰幼兒的4 Fr或5 Fr血管輸送長鞘管，更加減少了低體重患兒的血管損傷［7］。而本研究所用的國產(chǎn)雙盤無膜雙腰封堵器，同樣采用了類似于ADOⅡ啞鈴樣結(jié)構(gòu)，由鎳鈦合金絲編織成的主動(dòng)脈端盤面、中間腰部以及肺動(dòng)脈端盤面構(gòu)成，編織網(wǎng)內(nèi)無聚酯纖維填充，同樣可以4 Fr或5 Fr長鞘管遞送。自然非拉伸狀態(tài)封堵器長度為6 mm，兩側(cè)盤片直徑相對(duì)于腰部多4 mm，用于長度≥10 mm的長管型PDA。據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，封堵器腰部尺寸需按照PDA主動(dòng)脈端內(nèi)徑來選擇，封堵器固定后，主動(dòng)脈端盤面與PDA主動(dòng)脈血管面契合成微弧狀，既保證封堵器穩(wěn)定固定，又盡量減少對(duì)主動(dòng)脈端血流的梗阻。

低體質(zhì)量患兒介入治療相對(duì)其他介入手術(shù)更易出現(xiàn)的并發(fā)癥為血管損傷、主動(dòng)脈端梗阻以及肺動(dòng)脈端造成的左肺動(dòng)脈梗阻。由于小嬰兒尤其是新生兒的血管細(xì)，穿刺難度大，更易造成穿刺部位血管損傷。本研究為減少部分低體質(zhì)量患兒動(dòng)脈損傷或?qū)τ诓糠止蓜?dòng)脈穿刺困難的患兒，僅通過股靜脈通道完成手術(shù)。同時(shí)國外研究也證實(shí)了對(duì)于低體質(zhì)量患兒以及早產(chǎn)兒PDA介入治療，為減少血管損傷而僅通過穿刺股靜脈通道也能成功完成介入手術(shù)［8-10］。已有研究表明，超聲心動(dòng)圖在經(jīng)皮介入封堵PDA術(shù)中可以替代對(duì)比劑的使用，不但可以觀察封堵器的位置形態(tài)，并且可以通過彩色多普勒超聲及頻譜多普勒測(cè)量降主動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈血流流速［6］，從而在無股動(dòng)脈造影通道的情況下檢測(cè)有無降主動(dòng)脈的梗阻及左肺動(dòng)脈梗阻。

本研究43例患兒除1例出現(xiàn)封堵器脫落經(jīng)外科手術(shù)取出，其余42例患兒均成功封堵，其近期及中期療效良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，證明了國產(chǎn)雙盤無膜雙腰封堵器在低體質(zhì)量患兒粗長管型PDA介入治療的有效性，但其遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步研究。國內(nèi)對(duì)于低體質(zhì)量患兒PDA的介入治療相比于國外仍存在一定差距，由于Amplatzer ADOⅡ AS封堵器的運(yùn)用，國外已有多項(xiàng)關(guān)于體質(zhì)量＜1000 g早產(chǎn)兒hsPDA經(jīng)皮介入手術(shù)的報(bào)道［11-13］。而目前ADOⅡ AS封堵器仍未引進(jìn)國內(nèi)，積極研究探索國產(chǎn)封堵器的應(yīng)用變得尤為重要。相信通過新材料新技術(shù)的發(fā)展以及我國科技工作者的努力，將來會(huì)有更優(yōu)秀的國產(chǎn)封堵器應(yīng)用在低體質(zhì)量患兒hsPDA的介入治療上來。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突