張聰 陳濟(jì)明 程震鋒

冠心病監(jiān)護(hù)病房（coronary care unit，CCU）這一概念是由澳大利亞醫(yī)師Desmond G.Julian提出的最初建立于20世紀(jì)60年代初［1］，其逐漸發(fā)展完善至今已有60年。它的建立曾被Braunwald［2］稱為“急性心肌梗死治療中最重要的一個(gè)進(jìn)步”，同時(shí)也被認(rèn)為是現(xiàn)代心臟病學(xué)的十大進(jìn)展之一［3］。

1 起源

在20世紀(jì)50年代早期，心臟科醫(yī)師們的研究及治療主要集中于先天性心臟病和風(fēng)濕性心臟病，而對(duì)于冠狀動(dòng)脈疾病的認(rèn)識(shí)及研究十分有限，且在當(dāng)時(shí)被認(rèn)為是無(wú)法治療的，所以一直未引起公眾的重視［4］。而當(dāng)1955年總統(tǒng)Dwight David Eisenhower和議員Lyndon Baines Johnson被披露在同年相繼患上急性心肌梗死后，公眾才開(kāi)始真正地將視野放在冠狀動(dòng)脈疾病上。盡管在20世紀(jì)60年代以前已有抗凝藥物的使用及其他治療手段的不斷更新，急性心肌梗死患者的死亡率仍然高達(dá)40%左右［5］，其中一個(gè)重要的原因是由于缺乏有效的監(jiān)測(cè)手段及針對(duì)性的治療措施，當(dāng)急性心肌梗死患者出現(xiàn)心搏驟停或心室顫動(dòng)時(shí)，大部分情況下得不到及時(shí)的診治而死亡，因此在當(dāng)時(shí)激發(fā)了學(xué)者們開(kāi)展一系列研究。

首先在心臟監(jiān)測(cè)方面，在這之前，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)僅僅在部分外科手術(shù)中有所應(yīng)用，但當(dāng)人們開(kāi)始嘗試將示波器或是腦電圖機(jī)改裝成持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀，并在病房中應(yīng)用于監(jiān)護(hù)急性心肌梗死患者后［6］，獲得了滿意的效果。另外復(fù)蘇手段也取得了開(kāi)創(chuàng)性的發(fā)展，其中具有代表性的是1960年發(fā)表在JAMA上的一項(xiàng)研究［7］，其描述了成功使用非開(kāi)胸胸部按壓進(jìn)行心臟復(fù)蘇的方法，在這之后該方法迅速超過(guò)開(kāi)胸心臟按壓成為了心搏驟停的首選治療方法。同時(shí)期波士頓的Zoll等［8］也推出了體外除顫來(lái)替代開(kāi)胸除顫。從那時(shí)開(kāi)始，口對(duì)口呼吸、胸外按壓和體外電除顫相結(jié)合的方法被公認(rèn)為可有效恢復(fù)心搏驟停和心室顫動(dòng)患者正常心功能的治療手段。

除此以外，CCU的建立同樣少不了專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)。在當(dāng)時(shí)，已有研究表明心搏驟停在4 min后將對(duì)患者產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的腦損傷，但醫(yī)師往往無(wú)法在如此短的時(shí)間內(nèi)到場(chǎng)并對(duì)患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇和除顫，于是有學(xué)者開(kāi)始嘗試對(duì)床旁護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)并賦予其直接進(jìn)行心肺復(fù)蘇和除顫的權(quán)利，并增加其在診療工作中的作用。圖1可見(jiàn)早期CCU中即有大量床旁護(hù)士參與工作，這一嘗試也是CCU建立初期能獲得滿意成效的重要一步［9］。

圖1 早期冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）的工作場(chǎng)景［15］

上述用于應(yīng)對(duì)心搏驟停和心室顫動(dòng)患者的監(jiān)測(cè)和治療手段大力推動(dòng)了當(dāng)時(shí)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)病房的建立。在這一基礎(chǔ)上，為了使在患者發(fā)生急性心臟事件時(shí)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)能更快地反應(yīng)，醫(yī)師們開(kāi)始考慮將急性心肌梗死患者集中起來(lái)，并由經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診治和護(hù)理［10］，圖2中Peter Ben Brigham醫(yī)院的CCU平面圖較好地詮釋了這一理念。隨著這一理念的逐漸成熟，終于在1962年，最早的幾家CCU逐漸開(kāi)展工作，其中多倫多總醫(yī)院的CCU應(yīng)屬歷史上第1家，當(dāng)時(shí)僅僅是由一個(gè)具有4張床位的房間和一個(gè)相鄰的小型護(hù)士站組成，在運(yùn)行1年后該中心對(duì)其工作進(jìn)行了總結(jié)并發(fā)表在了Lancet上［11］。雖然該中心的數(shù)據(jù)顯示急性心肌梗死患者的死亡率并沒(méi)有明顯降低，但其經(jīng)驗(yàn)對(duì)后續(xù)CCU的發(fā)展起到了極其重要的指導(dǎo)作用。同年由Bethany醫(yī)院的Hughes Day發(fā)起并建立的CCU（美國(guó)第1家）同樣在歷史上有著舉足輕重的意義。據(jù)統(tǒng)計(jì)該中心急性心肌梗死患者的死亡率在1年內(nèi)從39%顯著下降到19%［12］。與此相似的是，后來(lái)Killip等［13］的一項(xiàng)具有里程碑意義的研究，也證實(shí)CCU降低了急性心肌梗死患者近20%的死亡率。

圖2 1965 年P(guān)eter Ben Brigham 醫(yī)院冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）的平面設(shè)計(jì)圖［16］

全球最早一批CCU的運(yùn)行結(jié)果讓大家看到了其對(duì)急性心肌梗死患者死亡率降低的作用。因此在1962年后，CCU開(kāi)始如雨后春筍般在全世界范圍內(nèi)建立起來(lái)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅僅美國(guó)就在4年內(nèi)新建立了200多家［14］。

回顧C(jī)CU的起源我們可以看到，早期CCU是在持續(xù)心臟監(jiān)測(cè)、心肺復(fù)蘇、體外除顫及專科護(hù)理的基礎(chǔ)上建立，其目的是為了將急性心肌梗死患者集中起來(lái)，使心搏驟停和心室顫動(dòng)事件能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并給予針對(duì)性的治療措施以降低其死亡率。

2 發(fā)展

CCU的建立是急性心肌梗死治療史上的里程碑，不僅如此，它對(duì)急性心肌梗死早期再灌注治療策略（溶栓、經(jīng)皮介入）的發(fā)展同樣具有重要意義［17］。但我們?cè)诳吹紺CU帶來(lái)成就的同時(shí)，也需關(guān)注其發(fā)展中的不足。在最初10年間，CCU作為急性心肌梗死患者的護(hù)理和治療標(biāo)準(zhǔn)模式逐漸被接受，當(dāng)時(shí)的學(xué)者們只關(guān)心這種新型治療模式對(duì)患者死亡率的改善，研究也主要集中在治療的進(jìn)展和其所得到的最終成果，而極少考慮其高昂的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［16］。但隨著擁有CCU的醫(yī)院數(shù)量及CCU床位數(shù)量的進(jìn)一步增長(zhǎng)，不斷上漲的醫(yī)療成本帶來(lái)了壓力，醫(yī)院不得不考慮其經(jīng)濟(jì)效益，也逐漸開(kāi)始有學(xué)者將研究目光轉(zhuǎn)到CCU的成本控制和如何提高效益上。其中一項(xiàng)發(fā)表在NEJM的研究［18］有著重要提示，研究者發(fā)現(xiàn)美國(guó)CCU中只有一半的患者最后被確診為心肌梗死，另外有較大部分患者僅僅為疑似“心肌梗死”，或是患有其他心臟疾病的低風(fēng)險(xiǎn)患者，他們?cè)贑CU中的監(jiān)護(hù)和治療費(fèi)用同樣非常高，但這類患者大部分并不需要如此昂貴的治療，這些醫(yī)療支出將會(huì)給醫(yī)院和社會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。于是醫(yī)院開(kāi)始采用嚴(yán)格控制入科標(biāo)準(zhǔn)、減少患者在CCU的住院時(shí)間等手段來(lái)降低成本［19-20］，這也是體現(xiàn)CCU在發(fā)展中逐漸成熟的標(biāo)志之一。

在這60年里，CCU的目的和作用也在不斷發(fā)展和完善。最初的CCU，單純是為監(jiān)測(cè)和治療急性心肌梗死患者，預(yù)防其并發(fā)的心搏驟停和心室顫動(dòng)而建立，更像是心律失常的“監(jiān)測(cè)室”。但隨著惡性心律失常的治療進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)死于該并發(fā)癥的患者比重在降低，而因泵衰竭導(dǎo)致的死亡則開(kāi)始逐漸顯現(xiàn)［21］。所以在當(dāng)代，CCU早已不僅僅是治療急性心肌梗死的冠心病監(jiān)護(hù)病房，而是逐漸成為了心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（cardiac intensive care unit，CICU）或心臟監(jiān)護(hù)病房（cardiac care unit，CCU）［22］，因?yàn)槠涿鎸?duì)的是越來(lái)越多的其他重癥心血管疾病患者，如心力衰竭（心原性休克）、惡性高血壓病、心肌病、心肌炎、復(fù)雜心律失常和結(jié)構(gòu)性心臟病等［23］?；仡機(jī)CU發(fā)展史，從最早的所有疾病的重癥患者都收治在綜合重癥監(jiān)護(hù)病房（critical care unit），到冠心病監(jiān)護(hù)病房（coronary care unit）的建立，直到發(fā)展為心臟監(jiān)護(hù)病房（cardiac care unit），這其中的變化，正是CCU更加?？苹岸鄻踊倪M(jìn)步。

除了面對(duì)更多樣的心血管疾病外，隨著患者年齡結(jié)構(gòu)變化，慢性?。òㄌ悄虿?、高血壓病、腎 功能不全和阻塞性肺疾病等）普遍在CCU患者中與心血管疾病并存，導(dǎo)致患者的病情越來(lái)越多樣化［24］，治療也變得越來(lái)越復(fù)雜，這種復(fù)雜不止體現(xiàn)在心血管疾病的治療中，同時(shí)涉及其他臟器，因?yàn)檫@些患者往往會(huì)發(fā)生很多非心臟并發(fā)癥，如呼吸衰竭、肝腎功能障礙、神經(jīng)功能障礙（缺血或出血性卒中）、慢性和急性感染（甚至感染性休克）、外周或肺動(dòng)脈血栓性疾病、營(yíng)養(yǎng)支持不足等［25］，這類人群的治療給醫(yī)院和社會(huì)帶來(lái)了極大的負(fù)擔(dān)［26］。

多樣的病種及復(fù)雜的病情，是對(duì)治療手段革新的迫切需求，因此，一系列機(jī)械輔助治療手段應(yīng)運(yùn)而生。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣自20世紀(jì)80年代開(kāi)始在臨床應(yīng)用，在改善心原性肺水腫導(dǎo)致呼吸衰竭患者的氧合方面，展示出了良好的療效［27］。相對(duì)于一般機(jī)械通氣治療，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣能避免插管，降低了死亡率并縮短了住院時(shí)間［28］。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）最早出現(xiàn)于1967年［29］，因?yàn)槠淠茉黾邮鎻垑阂栽黾庸跔顒?dòng)脈灌注，降低收縮期后負(fù)荷以改善前向血流，所以它在降低心肌耗氧量，為衰竭心臟提供血流動(dòng)力學(xué)支持方面有著良好的效果［30］，尤其體現(xiàn)在急性心肌梗死后心原性休克的患者身上。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是體外循環(huán)衍生出的新型生命支持技術(shù)，可以人工替代患者的部分或全部心肺功能，最早成功應(yīng)用可追溯到1972年，如今在CC U中常用于極其危重的暴發(fā)性心肌炎、低心輸出量綜合征、急性心肌梗死患者［31］。據(jù)統(tǒng)計(jì)近年來(lái)各種疾病使用ECMO后生存率已提高至35%～57%［32］。左心室輔助裝置可幫助晚期心力衰竭患者增強(qiáng)心室泵血。其中Impella已成為體積最小的機(jī)械循環(huán)支持設(shè)備之一，可通過(guò)介入手術(shù)快速經(jīng)皮置入，其對(duì)高危經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)及心原性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)具有明顯的改善作用［33］。除此以外，更多的新型機(jī)械輔助治療技術(shù)仍在研發(fā)中，相信在將來(lái)會(huì)對(duì)CCU的發(fā)展起到重要的支持作用。

和CCU面對(duì)的病種愈加綜合及復(fù)雜一樣，不斷更新的治療理念和手段也是對(duì)一線CCU醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，這意味著我們需要更加強(qiáng)大和綜合性的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來(lái)應(yīng)對(duì)。所以當(dāng)代CCU醫(yī)師不僅需要掌握心血管疾病的治療和循環(huán)系統(tǒng)的管理，還需要有全身重癥監(jiān)護(hù)知識(shí)和先進(jìn)支持設(shè)備的使用能力，這樣的要求同樣體現(xiàn)在護(hù)理團(tuán)隊(duì)上，總而言之，這類具備綜合重癥疾病診治及護(hù)理能力的心血管病專科團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)體系的發(fā)展同樣是CCU發(fā)展中的重要一環(huán)［34］。所以除了醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的更新外，?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)模式也在不斷完善。如美國(guó)制定的目前已更新至COCATS 4的心血管專科醫(yī)師培訓(xùn)指南［35］中即有單獨(dú)的心臟重癥醫(yī)師培訓(xùn)章節(jié)，它將培訓(xùn)階段分成了3個(gè)等級(jí)，以心臟?？婆嘤?xùn)作為基礎(chǔ)到輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)綜合重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）及各個(gè)專科ICU來(lái)進(jìn)階，培訓(xùn)計(jì)劃詳盡到每一項(xiàng)技能及每一個(gè)月。另外日本也在2015年出版了一部心臟重癥醫(yī)師的培訓(xùn)教材［36］，該教材詳細(xì)制定了從各種重癥指標(biāo)及參數(shù)的學(xué)習(xí)到掌握血液濾過(guò)和呼吸管理技術(shù)等，最后到體外膜肺氧合輔助心肺復(fù)蘇（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）的演練流程。除醫(yī)師外，美國(guó)重癥護(hù)士協(xié)會(huì)也針對(duì)心臟重癥?？谱o(hù)士的認(rèn)證作出了相關(guān)要求［37］。

此外，即使是?？漆t(yī)師和護(hù)理人員的培養(yǎng)也不能完全應(yīng)對(duì)當(dāng)今CCU的發(fā)展帶來(lái)的挑戰(zhàn)，所以我們也需要整合其他學(xué)科人員以建立更加全面的團(tuán)隊(duì)，如呼吸治療師、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、理療師、醫(yī)療工程師等［36］，以此面對(duì)CCU不斷發(fā)展的要求。

我國(guó)CCU的起源和發(fā)展同樣是心血管病學(xué)發(fā)展過(guò)程中的重要一步。我國(guó)最早的一批CCU建立在20世紀(jì)70年代，最初其并非獨(dú)立存在，而是合并在國(guó)內(nèi)早期的ICU之中，隨著20世紀(jì)80年代初我國(guó)ICU的發(fā)展和成熟，數(shù)年后，各個(gè)?？浦匕Y病房開(kāi)始相繼獨(dú)立和發(fā)展［38］，其中最早的獨(dú)立CCU于1985年在北京建立。和國(guó)外最早的CCU一樣，我國(guó)早期CCU建立的主要目的也是為監(jiān)測(cè)急性心肌梗死后心律失常。隨著技術(shù)的發(fā)展，80年代后國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院的CCU開(kāi)始開(kāi)展床旁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，初步應(yīng)用IABP等各種血流動(dòng)力學(xué)支持技術(shù)，到2001年大陸的第一臺(tái)ECMO成功開(kāi)展，此后ECMO等技術(shù)在CCU中逐漸應(yīng)用于循環(huán)不穩(wěn)定的危重心血管疾病。在認(rèn)識(shí)到CCU的優(yōu)勢(shì)后，我國(guó)各項(xiàng)指南也更加建議將以急性心肌梗死為主的心臟重癥患者收入CCU治療［39］，因此CCU在我國(guó)的發(fā)展也極其迅速。到2016年統(tǒng)計(jì)顯示中國(guó)大部分三級(jí)醫(yī)院已具備成熟的CCU［40］。這代表著現(xiàn)如今中國(guó)心血管醫(yī)師不僅在介入治療方面走在世界前列，在心血管危重癥治療上也已達(dá)到了世界一線水平［41］。

縱觀中國(guó)CCU的發(fā)展，不僅做到了更“深”，同樣也更“廣”。中國(guó)是一個(gè)地廣人多的國(guó)家，為了應(yīng)對(duì)急性心肌梗死的挑戰(zhàn)，我們不僅在三級(jí)醫(yī)院建立了標(biāo)準(zhǔn)的胸痛中心，同樣也逐步在縣級(jí)醫(yī)院建立起了基層胸痛中心，而伴隨著胸痛中心向基層的擴(kuò)展，胸痛中心規(guī)范下的CCU同樣也在逐步向基層縣級(jí)醫(yī)院擴(kuò)展［42］，符合中國(guó)國(guó)情的“中國(guó)式CCU”發(fā)展較好地解決了心肌梗死早期救治的規(guī)范化問(wèn)題，已成為近年來(lái)國(guó)內(nèi)心血管病學(xué)發(fā)展的標(biāo)志性成果［43］。

3 未來(lái)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人均壽命的進(jìn)一步延長(zhǎng)，未來(lái)CCU必然會(huì)接受更多高齡及危重癥的心臟病患者，這意味著設(shè)備齊全的CCU和訓(xùn)練有素的心臟重癥醫(yī)療團(tuán)隊(duì)也需要更成熟及普及。CCU的歷史見(jiàn)證了它對(duì)心臟介入技術(shù)發(fā)展的促進(jìn)，與此同時(shí)，將來(lái)越來(lái)越多復(fù)雜介入手術(shù)的應(yīng)用也需要CCU的進(jìn)步以在圍術(shù)期能更好地保駕護(hù)航。迎接挑戰(zhàn)，未來(lái)的CCU將是心血管病學(xué)能進(jìn)一步發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突