王勝利 孫 超 李 博

腎結(jié)石是常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，男性發(fā)病率顯著高于女性，其可導致尿路梗阻、腎絞痛和腎積水等癥狀，嚴重者可發(fā)生腎衰竭。手術(shù)是腎結(jié)石最常用的治療方法，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，開放性手術(shù)已不再是外科治療腎結(jié)石的首選方式。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephroscopic lithotripsy, PCNL)是目前公認的腎結(jié)石首選治療方案[1]，體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)等治療的效果已得到廣泛肯定。受結(jié)石負荷、分布及集合系統(tǒng)解剖特征等因素的影響，部分患者術(shù)后仍有結(jié)石殘留。因此，根據(jù)患者的臨床特征，術(shù)前進行結(jié)石殘留的評估與預(yù)測，對手術(shù)方式、術(shù)后監(jiān)測及補充治療方案的選擇具有重要意義。近年的研究[2-3]結(jié)果顯示，采用S.T.O.N.E.評分與Guy’s分級評估術(shù)后結(jié)石殘留具有較高的準確率，兩種評估方法對中國腎結(jié)石患者具有較高的適用度。目前，比較上述兩種方法的評估準確性和兩者聯(lián)合應(yīng)用的研究較少，本研究旨在探討S.T.O.N.E.評分與Guy’s分級對術(shù)后結(jié)石殘留的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月—2019年12月于蚌埠市第三人民醫(yī)院泌尿外科行PCNL的腎結(jié)石患者114例，男72例、女42例；年齡范圍23～72歲，年齡為(50.2±8.7)歲。根據(jù)手術(shù)清除結(jié)石的情況，將結(jié)石已清除的患者納入清除組(77例)，有結(jié)石殘留的患者納入殘留組(37例)。納入標準：①年齡18～80歲；②患者經(jīng)靜脈尿路造影、CT、超聲等檢查診斷為腎結(jié)石；③PCNL均由兩位醫(yī)師完成(職稱為副主任醫(yī)師及以上，具有5年以上此類手術(shù)經(jīng)驗)；④臨床資料、實驗室檢查資料及影像學資料均完整；⑤接受完整的術(shù)后隨訪。排除標準：①患側(cè)發(fā)生輸尿管狹窄；②術(shù)前未行CT檢查；③PCNL前曾行其他腎結(jié)石取石手術(shù)；④PCNL前行患側(cè)輸尿管支架或腎造瘺管留置；⑤長期未控制的尿路感染，或未改善的心肺功能異常，或凝血功能障礙。如患者為雙側(cè)腎結(jié)石，選擇結(jié)石直徑較大的一側(cè)作為研究側(cè)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核和批準(倫科批字[2014]18號)。

1.2 手術(shù)治療 患者均于全身麻醉(簡稱全麻)下行PCNL，取截石位，應(yīng)用膀胱鏡將5 F輸尿管導管置入腎集合系統(tǒng)，注入0.9%氯化鈉溶液制造腎積水。將患者體位改為俯臥位，肋下墊高30°，于超聲引導下進行目標腎盞定位。穿刺針穿入取芯，見針鞘有尿液流出即穿刺成功，將導絲引導筋膜擴張器由8 F擴張至24 F，并留置工作鞘。置入腎鏡探及結(jié)石，硬度較小的結(jié)石行超聲碎石清石，將擊碎的結(jié)石吸出；硬度較大的結(jié)石行超聲、氣壓彈道和鈥激光聯(lián)合碎石。PCNL后常規(guī)留置腎造瘺管、雙J管和導尿管。PCNL后4或5 d，觀察無新鮮出血者行非增強CT(non-contrast CT，NCCT)檢查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石碎片，或有<4 mm但無臨床意義的結(jié)石碎片認為結(jié)石已清除[4]。

1.3 觀察指標 收集兩組患者的臨床資料，包括一般人口學特征(年齡、性別構(gòu)成)、結(jié)石位置(左腎、右腎)、結(jié)石所在腎盞(上盞、中盞、下盞)、ASA分級、BMI、結(jié)石特征(結(jié)石負荷、通道距離、腎皮質(zhì)厚度)、手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥)、術(shù)后住院時間。記錄兩組S.T.O.N.E.評分、Guy’s分級(均由同一位醫(yī)師完成)。

1.4 評分標準 S.T.O.N.E.評分標準如下[5]。S表示CT檢查的結(jié)石最大橫截面積(采用4級評分法)：<400 mm2計1分，400～<800 mm2計2分，800～<1 600 mm2計3分,≥1 600 mm2計4分。T表示穿刺通道長度(于CT橫截面測量垂直線、45°及水平線結(jié)石中心至皮膚的距離)：≤100 mm計1分，>100 mm計2分。O表示腎積水：無或輕度梗阻計1分，中重度梗阻計2分。N表示受累腎盞數(shù)：1或2個計1分，3個計2分，完全鹿角形腎結(jié)石計3分。E表示結(jié)石密度(以腎結(jié)石CT值作為結(jié)石密度)：≤950 Hu計1分，>950 Hu計2分。上述不同維度得分相加得出S.T.O.N.E總分。Guy’s分級標準：GⅠ級為中盞、下盞和腎盂單發(fā)結(jié)石；GⅡ級為上盞單發(fā)結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、單發(fā)結(jié)石且集合系統(tǒng)解剖正常；GⅢ級為多發(fā)結(jié)石，伴隨集合系統(tǒng)解剖異常、鹿角形腎結(jié)石或(和)腎盞憩室；GⅣ級為完全鹿角形腎結(jié)石、脊柱畸形或損傷。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 殘留組結(jié)石負荷顯著大于清除組(P<0.01)，腎皮質(zhì)厚度顯著小于清除組(P<0.05)，手術(shù)時間顯著長于清除組(P<0.01)，術(shù)中出血量顯著多于清除組(P<0.05)。兩組間年齡、性別構(gòu)成、結(jié)石位置、結(jié)石所在腎盞、術(shù)前ASA分級、BMI、通道距離、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 兩組S.T.O.N.E.評分及Guy’s分級比較 殘留組S.T.O.N.E.總評分為(8.65±1.32)分，顯著高于清除組的(7.31±0.95)分(P<0.01)。殘留組S.T.O.N.E.評分中結(jié)石最大橫截面積評分2、3、4分，受累腎盞數(shù)評分2、3分患者所占比例均顯著高于清除組(P值均<0.01)；兩組間穿刺通道長度、腎積水、結(jié)石密度各評分患者所占比例的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表2。殘留組Guy’s分級GⅢ、GⅣ級患者所占比例均顯著高于清除組(P值均<0.01)。見表3。

表2 兩組S.T.O.N.E.各評分患者所占比例的比較 [n(%)]

表3 兩組Guy’s各分級患者所占比例的比較 [n(%)]

2.3 多因素logistic回歸分析 以是否有結(jié)石殘留為因變量構(gòu)建條件logisitic回歸模型，將差異有統(tǒng)計學意義的指標納入回歸模型，采用逐步向前回歸納入指標，結(jié)果顯示，結(jié)石最大橫截面積評分、受累腎盞數(shù)評分、Guy’s分級、穿刺腎皮質(zhì)厚度為PCNL后結(jié)石殘留的獨立預(yù)測指標。見表4。

表4 PCNL術(shù)后結(jié)石殘留多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.4 S.T.O.N.E.評分與Guy’s分級對PCNL后結(jié)石殘留預(yù)測效能 ROC曲線評估顯示，S.T.O.N.E.總評分預(yù)測PCNL后結(jié)石殘留的AUC為0.837(95%CI為0.756～0.900，P<0.05)，Guy’s分級預(yù)測PCNL后結(jié)石殘留的AUC為0.745(95%CI為0.655～0.822，P<0.05)，S.T.O.N.E.總評分ROC曲線AUC顯著高于Guy’s分級(Z=2.082,P=0.037)。其中S.T.O.N.E.總評分最佳截斷值為8.0，Guy’s分級最佳截斷值為2.5，即S.T.O.N.E.總評分9～12分和Guy’s分級GⅢ或GⅣ級的患者PCNL后結(jié)石殘留風險較高。見圖1。S.T.O.N.E.總評分與Guy’s分級聯(lián)合指標預(yù)測PCNL后結(jié)石殘留的ROC曲線AUC為0.858(95%CI為0.780～0.916，P<0.05)，有高于Guy’s分級的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖1 S.T.O.N.E.總評分與Guy’s分級對PCNL后結(jié)石殘留預(yù)測效能

3 討 論

腎結(jié)石治療的關(guān)鍵為解除梗阻，清除結(jié)石，保護腎功能，避免繼發(fā)性并發(fā)癥的發(fā)生。通過術(shù)前臨床特征評估，選擇合理的手術(shù)治療方案，是保障手術(shù)治療效果及安全性的關(guān)鍵[6-7]，其中，清石效果及并發(fā)癥預(yù)測是臨床選擇治療方案的重要依據(jù)。Guy’s分級由Thomas等[7]于2011年提出，其綜合了結(jié)石的位置、形態(tài)及腎臟解剖特征對結(jié)石清除率進行預(yù)測。研究[8]結(jié)果證實，Guy’s分級對術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測效能較高。Mandal等[9]的研究結(jié)果顯示，行PCNL的腎結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石清除率與Guy’s分級呈負相關(guān)，而并發(fā)癥的發(fā)生與Guy’s分級呈正相關(guān)。Vicentini等[10]通過CT掃描對Guy’s分級的臨床指導價值進行了驗證，結(jié)果顯示，不同Guy’s分級患者間結(jié)石最大直徑、輸血率及一期結(jié)石清除率的差異均有統(tǒng)計學意義，CT掃描結(jié)果聯(lián)合Guy’s分級可準確預(yù)測PCNL時間、結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率。S.T.O.N.E.可通過CT掃描結(jié)果對結(jié)石負荷、通道長度、梗阻水平、累及腎盞數(shù)目和結(jié)石密度進行綜合評估，細化分級及評分，且結(jié)石特征參數(shù)評價難度較低，可對PCNL的手術(shù)難度及效果做出更為全面的預(yù)測。Akhavein等[11]的研究結(jié)果顯示，S.T.O.N.E.評分與PCNL后結(jié)石殘留碎片直徑具有相關(guān)性，且與患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有相關(guān)性。術(shù)前常規(guī)行靜脈腎盂造影(intravenous pyelogram，IVP)及CT檢查，術(shù)后早期可復(fù)查腎、輸尿管及膀胱(kidney ureter bladder，KUB)平片。KUB平片可顯示結(jié)石位置，檢查費用低廉，但存在以下不足：①前后盞結(jié)石在二維圖像上重疊，不易分辨；②易與骨質(zhì)、盆腔靜脈石等混淆；③尿酸等透光性結(jié)石不顯影。本研究中，術(shù)前采用CT檢查以提高結(jié)石檢出率，從而彌補上述不足，且可更精確了解結(jié)石位置及結(jié)石密度。術(shù)前雙源CT檢查可預(yù)測部分結(jié)石成分(草酸鈣、尿酸、羥基磷灰石等)[12]。Noureldin等[13]的研究結(jié)果顯示，S.T.O.N.E.評分與術(shù)后結(jié)石清除率相關(guān)，S.T.O.N.E.評分越高，術(shù)后有結(jié)石殘留的患者比例越高，且與PCNL時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，清除組患者S.T.O.N.E.總評分顯著低于殘留組，殘留組S.T.O.N.E.評分中結(jié)石最大面積評分為2、3、4分，受累腎盞數(shù)評分為2、3分患者所占比例均顯著高于清除組，兩者為PCNL后結(jié)石殘留的獨立預(yù)測指標；提示S.T.O.N.E.評分對術(shù)后結(jié)石殘留具有預(yù)測價值。

S.T.O.N.E.評分較Guy’s分級操作更為簡便，但兩者的預(yù)測價值有無差異尚無統(tǒng)一結(jié)論，兩種評價系統(tǒng)各具優(yōu)缺點。S.T.O.N.E.評分較Guy’s分級用于結(jié)石殘留的預(yù)測均存在一定局限性。在目前應(yīng)用的Guy’s分級中，部分定義尚不明確，包括鹿角形腎結(jié)石與部分鹿角形腎結(jié)石的區(qū)分標準，腎臟解剖畸形的定義，上述概念的不清晰導致不同研究者對Guy’s分級可能存在差異[14]。此外，Guy’s分級并未考慮結(jié)石負荷這一重要因素，其可通過CT檢查進行補充。本研究中，將結(jié)石充滿腎盂并完全占據(jù)全部腎盞定義為鹿角形腎結(jié)石，而充滿腎盂、2個及以上腎盞但未出現(xiàn)全部腎盞的侵占定義為部分鹿角形腎結(jié)石，腎臟旋轉(zhuǎn)不良、雙腎盂輸尿管、馬蹄腎被納入腎臟解剖畸形，以減少分類誤差產(chǎn)生。S.T.O.N.E.評分的缺點在于其未考慮結(jié)石在腎臟的解剖分布特征，僅考慮鹿角形腎結(jié)石這一種情況，且存在結(jié)石CT值選取范圍的計算方法不明確等問題。本研究中CT值測量與穿刺通道長度測量參照國內(nèi)陳星等[2]的方法，在研究設(shè)計時制訂了較嚴格的患者納入和排除標準，以減少手術(shù)復(fù)雜性及并發(fā)癥對研究結(jié)果的影響。本研究多因素logisitic回歸分析結(jié)果顯示，S.T.O.N.E.評分中的結(jié)石最大橫截面積評分、受累腎盞數(shù)評分及Guy’s分級為PCNL后結(jié)石殘留的獨立預(yù)測指標，提示上述指標對術(shù)后結(jié)石殘留具有預(yù)測價值，且可能存在互補效應(yīng)。本研究進一步比較了S.T.O.N.E.評分與Guy’s分級診斷參數(shù)，結(jié)果顯示，S.T.O.N.E.總評分ROC曲線的AUC顯著高于Guy’s分級，提示S.T.O.N.E.評分預(yù)測效能更高；S.T.O.N.E.總評分與Guy’s分級聯(lián)合指標預(yù)測PCNL后結(jié)石殘留ROC曲線的AUC有高于Guy’s分級的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義，提示Guy’s分級有助于提高S.T.O.N.E.評分的預(yù)測準確率，但準確率提升幅度較小，可能與本研究的樣本量較小相關(guān)，尚需擴充樣本量進一步討論。國內(nèi)彭國輝等[15]研究結(jié)果顯示，S.T.O.N.E.評分預(yù)測PCNL后結(jié)石殘留準確率均高于Guy’s分級，與本研究結(jié)果類似。而Labadie等[14]研究則認為，S.T.O.N.E.評分與Guy’s分級的結(jié)石殘留預(yù)測效率的差異無統(tǒng)計學意義，但兩者可互為補充。需要注意的是，不同研究中研究對象的納入標準、S.T.O.N.E.評分與Guy’s分級操作方法及標準可能存在不同，因此，S.T.O.N.E.評分與Guy’s分級對結(jié)石殘留的預(yù)測效能可能無法直接進行比較，需統(tǒng)一操作標準。

綜上所述，S.T.O.N.E.評分與Guy’s分級對預(yù)測PCNL后結(jié)石殘留均具有較高的臨床價值，S.T.O.N.E.評分體現(xiàn)了更高的預(yù)測效能，且其操作簡便、快速、可重復(fù)性強，利于臨床推廣；兩者聯(lián)合診斷并未提升預(yù)測效能。本研究尚存在一定的局限性，需前瞻性、大樣本量研究提供證據(jù)支持。