王 鍵，姜振先，彭夢瑤，陳 雷

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量降低和骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易發(fā)生骨折的代謝性骨病[1],其骨折部位好發(fā)于髖骨及脊柱胸、腰段[2]。近年來，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture， OVCF)發(fā)病率不斷上升，尤其是胸腰段，可引起劇烈的腰背部疼痛，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty， PKP)是臨床目前治療OVCF的常用方法，通過PKP治療可有效緩解骨折給患者帶來的疼痛，對于椎體高度的恢復(fù)具有一定的價(jià)值[4]。因此，本研究采用PKP治療OVCF，旨在為臨床選擇合理方法提供可靠依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2018年6月—2020年6月收治的OVCF患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；持續(xù)腰背部疼痛時(shí)間超過3個(gè)月；臨床資料完整；新鮮骨折，無脊髓神經(jīng)損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：非原發(fā)性骨質(zhì)疏松引發(fā)的椎體骨折；合并惡性腫瘤患者；合并感染、骨關(guān)節(jié)炎者；凝血功能障礙者。共納入102例，根據(jù)不同治療方法分為A組52例，B組50例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1A組采用PKP治療：患者選取俯臥位，利用C臂機(jī)對穿刺點(diǎn)與正中線距離進(jìn)行定位，隨后做好標(biāo)記消毒鋪巾。穿刺點(diǎn)位于棘突旁2～3 cm橫突上緣關(guān)節(jié)突外側(cè)椎弓根外側(cè)壁處，局部麻醉，切開皮膚約0.7 mm,腰穿針探一下穿刺點(diǎn)，透視穿刺針位置，不停調(diào)整角度。工作套管置于椎體后緣3 mm處，拔除針芯，觀察進(jìn)針的角度和深度，是否過中線，深度到達(dá)椎體前1/3即可,如果使用球囊，將球囊置入最凹陷處，兩個(gè)點(diǎn)必須外露,擴(kuò)張壓力不超過12，球囊不大于2 ml。調(diào)和骨水泥，骨水泥發(fā)熱、凝固到一定程度后，旋轉(zhuǎn)針芯，擰斷骨水泥，拔除工作套管，觀察是否殘留“尾巴”和灌注情況，最后消毒、貼敷。

1.2.2B組采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)：手術(shù)采取俯臥過伸位，采用局部或全身麻醉，利用C臂機(jī)透視定位穿刺，采用經(jīng)椎弓根入路，經(jīng)雙向X線透視證實(shí)后，用壓力注射器向椎體內(nèi)注射8 ml骨水泥，推注過程中要在透視下嚴(yán)格監(jiān)視骨水泥泄露情況。經(jīng)X線透視證實(shí)無骨水泥外漏，檢查雙下肢感覺活動(dòng)好，遂拔出穿刺針。

1.3觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期指標(biāo)：比較2組手術(shù)時(shí)間、骨水泥注射量及住院時(shí)間。②影像學(xué)參數(shù)：于術(shù)前、術(shù)后7 d對2組進(jìn)行站立位X線檢查，比較椎體前緣、中間、后緣高度以及傷椎局部后凸Cobb角角度。③疼痛評分：根據(jù)疼痛視覺模擬評分法(VAS)[6]評估術(shù)前及術(shù)后7 d、6個(gè)月的疼痛情況。0分表示無疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越重，10分表示疼痛劇烈。④日常活動(dòng)功能受阻程度：采用Oswesty 功能障礙指數(shù)[7]評分評估術(shù)前、術(shù)后7 d及6個(gè)月日常活動(dòng)功能。0分表示日常活動(dòng)正常，分?jǐn)?shù)越高，受阻程度越嚴(yán)重，100分為完全受阻。⑤生活質(zhì)量：對患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪，并采用SF-36量表[7]對其生活質(zhì)量進(jìn)行評估。該量表共包括9個(gè)維度，分值0～100分，分?jǐn)?shù)越高，患者生活質(zhì)量越高。本研究主要針對2組軀體疼痛(BP)、健康狀況(GH)、生理功能(PF)及生理職能(RP)4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評分。⑥并發(fā)癥：觀察穿刺側(cè)下肢放射痛、椎間盤滲漏等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1圍手術(shù)期指標(biāo)比較 2組骨水泥注射量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但A組手術(shù)、住院時(shí)間均長于B組(P<0.05)。見表1。

表1 2組OVCF圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2影像學(xué)相關(guān)參數(shù)比較 2組術(shù)前椎體前緣、中部、后緣高度及傷椎局部Cobb角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后7 d椎體前緣、中部、后緣高度明顯升高，且A組升高更明顯(P<0.05，P<0.01)。2組術(shù)后7 d傷椎局部Cobb角較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，但2組間術(shù)后傷椎局部Cobb角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組OVCF手術(shù)前后影像學(xué)相關(guān)參數(shù)比較

2.3VAS評分和Oswesty功能障礙指數(shù)比較 2組術(shù)前VAS評分和Oswesty功能障礙指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后7 d、6個(gè)月 VAS評分、Oswesty 功能障礙指數(shù)降低，且術(shù)后6個(gè)月低于術(shù)后7 d，術(shù)后7 d上述指標(biāo)A組低于B組(P<0.05，P<0.01)；術(shù)后6個(gè)月2組VAS和Oswesty功能障礙指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組OVCF手術(shù)前后VAS評分、Oswesty功能障礙指數(shù)比較分)

2.4生活質(zhì)量比較 2組術(shù)前BP、GH、PF、RP評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，術(shù)后6個(gè)月，2組BP、GH、PF、RP評分均較術(shù)前提升，且A組顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組OVCF手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較分)

2.5并發(fā)癥比較 A組發(fā)生并發(fā)癥13例(25.00%)，其中穿刺側(cè)下肢放射痛和骨水泥滲漏各4例，呼吸困難3例，切口感染2例；B組發(fā)生并發(fā)癥15例(30.00%)，其中穿刺側(cè)下肢放射痛2例，骨水泥滲漏12例，呼吸困難1例，未發(fā)生切口感染。2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有并發(fā)癥經(jīng)調(diào)整穿刺角度、加強(qiáng)吸氧及抗感染等對癥處理后均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)肺栓塞、截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

骨質(zhì)疏松性骨折是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥所導(dǎo)致的[8]。保守治療是OVCF的傳統(tǒng)治療方法，但壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。而PKP是在PVP基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種改良技術(shù)，兩種方法均主要以鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定骨折、恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度，防止進(jìn)一步壓縮為主[9]。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后6個(gè)月傷椎局部Cobb角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果報(bào)道相符，可見PKP亦可有效糾正后凸角度。但Yang等[10]研究發(fā)現(xiàn)，PVP改善傷椎局部Cobb角的效果更好，本研究與其報(bào)道不符，分析原因可能與納入樣本量、地區(qū)差異有關(guān)。

Svensson等[11]指出，與PVP相比，PKP可以更有效的恢復(fù)椎體高度，術(shù)后疼痛即顯著緩解，但手術(shù)時(shí)間較長，本研究結(jié)果與其報(bào)道基本一致。具體機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：注入骨水泥后，椎體機(jī)械強(qiáng)度得以加強(qiáng)，骨水泥可承擔(dān)部分負(fù)擔(dān)；骨折刺激減小；骨水泥聚合放熱反應(yīng)或骨水泥單體細(xì)胞毒性可以阻斷感覺神經(jīng)；降低椎體內(nèi)壓[12]。Andrei等[13]研究亦顯示，PVP、PKP可快速緩解患者疼痛。Inose等[14]研究則提示，PKP有效緩解患者疼痛，提高其生活質(zhì)量，且具有一定安全性。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量均有所改善，但A組術(shù)后改善程度優(yōu)于B組，提示通過PVP、PKP治療均可提高患者生活質(zhì)量，但PKP效果更佳，推測可能與PKP治療后患者疼痛緩解更為明顯，肢體功能改善更顯著有關(guān)。

骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)中最常見的并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，PVP骨水泥滲漏發(fā)生率為30%～70%，而PKP僅為8%左右[15]。骨水泥滲漏多發(fā)生在椎旁軟組織和椎間盤，無明顯后果,但椎管內(nèi)滲漏引起熱損傷或機(jī)械壓迫可導(dǎo)致神經(jīng)損傷、截癱等并發(fā)癥，因此需引起重視[16]。本研究結(jié)果顯示，2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，本研究樣本量偏小、隨訪時(shí)間較短，還不足以得出確定性結(jié)論，僅能對PKP術(shù)后患者臨床轉(zhuǎn)歸做出適當(dāng)預(yù)測，后續(xù)有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究。

綜上所述，PKP治療胸腰段OVCF患者可有效緩解其疼痛，改善肢體功能，提高生活質(zhì)量，且骨水泥滲漏率低。