張克釗，吳明福

福建省寧德市中醫(yī)院檢驗科，福建 寧德 352100

[關健詞]低T3綜合征；前白蛋白；白蛋白；α腫瘤壞死因子；白介素6

低T3綜合征（low triiodothyronine syndrome，LT3）指甲狀腺疾病以外的其他原因引起的T3水平降低，亦稱正常甲狀腺病態(tài)功能綜合征（ESS）。2型糖尿?。═2DM）與甲狀腺疾病密切相關，有報道住院T2DM患者中亞臨床甲減占11.4%，甲減占6.98%，亞臨床甲亢占0.82%，甲亢占3.29%[1]。近年來有研究顯示血糖控制欠佳的T2DM患者可能引起LT3[2]。T2DM-LT3是一種嚴重危害患者生命安全的綜合征，是由于多種因素引起的，特別是患者營養(yǎng)不良、應激狀態(tài)等相關[3-7]。目前國內外以APACHEII評分系統(tǒng)來評估LT3S患者病情嚴重程度，該評分系統(tǒng)操作復雜，不利于臨床應用，而通過檢測血清標本的相關指標相對更為便利。因此該文擬收集2019年7月—2020年11月就診于該院內分泌科住院T2DM患者60例。探討PA、ALB、TNF-α、IL-6聯(lián)合檢測是否能夠用于評估T2DM-LT3患者病情嚴重程度，增加T2DM-LT3患者的輔助診療血清學指標。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例篩查標準

T2DM患者納入標準：年齡≥18歲的T2DM患者[采用中國2型糖尿病防治指南（2020年版）]。排除標準：甲狀腺疾病、肝炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、腎功能衰竭等腎臟疾病及消化道出血。該研究所選病例經過該院倫理委員會批準，并告知患者知情并同意。

T2DM-LT3患者納入標準：年齡≥18歲的T2DM患者[采用中國2型糖尿病防治指南（2020年版）]，其中FT3低于正常值，F(xiàn)T4、TSH在正常參考值范圍（甲狀腺功能參考值范圍：FT3為3.1～6.8 pmol/L；FT4為12～22 pmol/L；TSH為0.27～4.2μIU/mL）的T2DM患者。排除標準：①甲亢或甲減者；②正服含碘藥物者；③存在嚴重疾病者。近期無糖皮質激素、呋塞米、水楊酸、組胺藥和多巴胺用藥物史。

1.2 病例來源

收集就診于該院內分泌科住院的單純T2DM患者60例作為T2DM組；男32例，女28例，年齡40～83歲（其中＞60歲者50例，占80%以上）。隨機抽取T2DM合并LT3患者60例作為T2DM-LT3組，男31例，女29例，年齡40～83歲（其中＞60歲者50例，占80%以上）。兩組間性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.3 方法

兩組患者均先詢問病史并檢驗血清中游離三典甲狀腺素（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、α腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素6（IL-6）水平。后檢測前晚禁食8～12 h，檢測當天早晨7:00-8:00空腹抽靜脈血檢測各項實驗指標。甲狀腺功能采用羅氏E-601電化學發(fā)光儀檢測，PA和ALB采用日本東芝TBA-120FR全自動生化儀檢測，IL-6采用免疫層析法。TNF-α采用羅氏化學發(fā)光檢驗。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1兩組患者血糖（GLU）、FT3、FT4、TSH結果比較

通過檢測單純T2DM患者血清中的GLU、FT3、FT4、TSH 4個項目，把FT3低于標準而FT4、TSH正常的患者納入T2DM合并LT3組。其中兩組年齡、FT4和GLU、TSH的結果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者GLU、FT3、FT4、TSH結果比較（±s）

表1 兩組患者GLU、FT3、FT4、TSH結果比較（±s）

組別T2DM組（n=60）T2DM-LT3組（n=60）t值P值年齡64.02±9.65 66.6±14.31 0.364＞0.05 GLU（mmol/L）FT3（pmol/L）9.38±2.41 9.87±3.27 0.334＞0.05 4.04±0.74 2.53±1.09 8.392＜0.05 FT4（pmol/L）15.77±2.44 16.0±2.55 0.623＞0.05 TSH（μIU/mL）1.72±0.92 1.48±1.09 1.220＞0.05

2.2 兩組患者PA、ALB、TNF-α、IL-6的水平對比

與T2DM組比較，T2DM-LT3組PA和ALB明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中T2DM-LT3組TNF-α、IL-6水平較T2DM組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組PA、ALB、TNF-α、IL-6結果比較（±s）

表2 兩組PA、ALB、TNF-α、IL-6結果比較（±s）

組別 PA（mg/L） ALB（g/L） TNF-α（pg/mL） IL-6(pg/mL)T2DM組（n=60）T2DM-LT3組（n=60）t值P值304.96±47.39 221.32±82.21 16.332＜0.05 42.73±4.74 37.99±6.61 5.654＜0.05 10.31±10.82 11.88±6.67 2.512＜0.05 4.06±1.11 7.24±3.11 10.697＜0.05

3 討論

LT3發(fā)病原因很多，其中T2DM是一個重要原因，有文獻報道：住院T2DM患者合并LT3的發(fā)生率是17.4%[1]。該研究調查60例T2DM-LT3患者與60例T2DM患者，其中以FT3低于3.1 pmol/L，F(xiàn)T4，TSH結果正常做為T2DM-LT3組。通過比較T2DM患者和T2DM-LT3患者的TSH結果，發(fā)現(xiàn)T2DM-LT3患者的TSH在正常參考值內，但部分患者TSH結果比患者低，統(tǒng)計學上沒有差異，T2DM可能是FT3結果下降后，負反饋調節(jié)TSH的機能減退，使TSH結果沒有升高，而是下降。形成機制可能是：①T2DM患者血清T3水平下降，T3和胰島素共同調節(jié)葡萄糖的攝取；②在細胞水平，T3刺激環(huán)磷酸腺苷（cAMP）活性，cAMP增加跨膜基質內與T3腎上腺能受體和G蛋白有關的兒茶酚胺活性，提示T3可能也直接刺激葡萄糖的攝取[8]。同時可能T2DM存在低氧血癥、感染、發(fā)熱及進食減少，低蛋白血癥等多種因素，使下丘腦-垂體-甲狀腺軸受損，抑制甲狀腺激素和血清蛋白的結合，阻礙了甲狀腺激素的攝取和代謝[9]。還可能是糖尿病的嚴重程度與T3降低的程度相關，當T2DM疾病發(fā)展到一定階段時，使下丘腦-垂體-甲狀腺軸受損，F(xiàn)T3下降無法負反饋調節(jié)TSH，也使TSH下降，從而維護機體代謝功能。同時邱俊霖[10]也報道：重癥糖尿病患者均有T3、FT3水平下降，其降低程度與并發(fā)癥類型無明顯相關，而與疾病的嚴重程度相關。

由于T2DM患者長期代謝增強，發(fā)展到T2DM-LT3時，機體營養(yǎng)物質消耗過大，機體各項機能下降。T2DMLT3的PA、ALB結果比T2DM患者明顯下降,說明病情加重。機體內各項有活性的甲狀腺素是調節(jié)代謝的主要激素，特別是有活性的FT3，為了降低機體的代謝，保護體內各種營養(yǎng)物質，可能使機體甲狀腺素轉化成FT3的機能下降，以此來降低基礎代謝率。有文獻報道：ALB含量與FT3呈負相關，其機制可能主要為低蛋白血癥影響了甲狀腺素的合成與轉移，同時激活神經內分泌系統(tǒng)，下丘腦-垂體-甲狀腺軸改變,引起低T3綜合征[11-12]。還可能是機體長期高代謝,為了維持機體的基本生理功能，會釋放一些抑制物質阻止外周T4轉化為T3[13]。有學者報道：血清ALB降低可作為發(fā)生LT3的預測因子，同時也可能是發(fā)生LT3的重要機制，血清ALB、PA降低有可能是肝臟功能受損，其是引起LT3的重要的一個重要原因。重癥疾病時的應激狀態(tài)抑制肝臟產生TBG，影響甲狀腺素與TBG結合，使甲狀腺激素降低[14]。因此PA、ALB、與T2DM-LT3呈負相關。有文獻報道[11]：LT3在老年病特別是糖尿病患者中較為多見，是機體在嚴重病理狀態(tài)下一種適應性保護反應。

T2DM發(fā)展至T2DM-LT3，與許多因素有關，其中一個很重要的因素是:T2DM患者存在非特異生低度炎癥反應，T2DM與低T3相關聯(lián)，可能是T2DM處于應激狀態(tài)時，血中多巴胺和皮質醇升高，垂體功能受抑制，TRH分泌減少引起T3減少[15]。有報道重癥感染導致人體內大量炎癥介質如白介素6、腫瘤壞死因子等炎癥介質生成，釋放增加，導致血清T3、TBG的合成減少，最終導致T3水平下降[16]。TNF-α、IL-6的結果顯示，T2DMLT3組的TNF-α、IL-6結果升高與T2DM組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這時可能是T2DM患者感染加重，機體處于應激狀態(tài)，分泌各種炎癥因子，使血液中TNF-α、IL-6升高，促使T4轉化為T3減少。有文獻報道：機體細菌病原體感染時，血清PA、FIB水平呈降低表達,且與細菌種類,病情嚴重程度緊密相關[16]。PA的降低也說明了T2DM患者處于感染的應激狀態(tài)。有報道：TNF-α、IL-6等細胞因子影響甲狀腺激素的合成與代謝，主要通過降低5`-DI的活性使T4轉化為T3減少[17]。因此TNF-α、IL-6等因子與T2DM-LT3有一定的相關性，是T2DM發(fā)展到T2DM-LT3的重要因素。因此T2DM-LT3對T2DM患者是一種嚴重傷害。老年T2DM患者病程長，且機體功能狀態(tài)差，易導致甲狀腺功能異常，對患者健康會造成嚴重影響[18]。

T2DM-LT3患者與T2DM有多種因素相關，其中與T2DM患者胰島素分泌，抵抗等相關。有報道：T3主要通過胰島素調節(jié)葡萄糖攝取作用，直接降低葡萄糖攝取，調節(jié)葡萄糖轉運蛋白-1（GLUT-1）、GLUT-2、GLUT-4等影響人體糖代謝，胰島素分泌，抵抗等[19]。同時也有報道甲狀腺激素代謝異常是引起胰島素分泌，抵抗異常的因素[20]。因此糖尿病患者合并低T3綜合征，可能造成機體對胰島素的降解速率下降，使得患者對胰島素敏感增強，另一方面，由于甲狀腺激素產生不足，使得組織蛋白等代謝異常，加重糖尿病病性。因此檢測血清蛋白，炎癥介質等能幫助了解T2DM-LT3機體代謝情況。同時有報道：甲狀腺激素的合成需要ATP供能，糖尿病患者基礎為胰島素分泌絕對或相對不足，而未經控制的高血糖，可以加重這一過程，導致能量供給障礙，影響甲狀腺激素的合成，導致低T3血癥[21]。因此T2DM-LT3與胰島素的分泌，抵抗有關，有報道：胰島素抵抗會導致脂肪細胞功能紊亂，從而導至炎性因子TNF-α、IL-6等增加[22]。因此因此檢測炎癥因子TNF-α、IL-6能夠了解T2DM-LT3的病程情況，幫助臨床對癥處理和提高療效。

T2DM-LT3是一種由T2DM不斷發(fā)展而來的，其中和T2DM的血糖控制不佳有關及與胰島功能受損有關，和患者的營養(yǎng)狀態(tài)有關，及患者機體感染狀態(tài)有關。而通過檢測血清中相應的指標，可以對了解T2DM-LT3患者機體糖代謝情況，對機體情況進行一個綜合分析，以便對患者進行及時處理。

綜上所述，T2DM-LT3是T2DM發(fā)展的一種不良后果，發(fā)生發(fā)展機制是多方面的，其中PA、ALB、TNF-α、IL-6在疾病發(fā)生中起重要作用。聯(lián)合檢測PA、ALB、TNF-α、IL-6有助于T2DM-LT3患者病情的預測，有助于病性嚴重程度的輔助判斷，增加T2DM-LT3患者的輔助診療血清學指標。