楊云秀 楊清珍 楊 為 鄒文波

（重慶市精神衛(wèi)生中心老年科，重慶 401147）

跌倒與墜床是我國(guó)老年群體傷害死亡的首要原因，老年患者由于身體平衡功能和運(yùn)動(dòng)功能減退，容易發(fā)生跌倒和墜床事件，老年精神障礙患者由于精神有一定障礙，墜床跌倒發(fā)生率比普通人群較高[1]。跌倒、墜床對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)是很可怕的，老年患者出現(xiàn)跌倒最容易損傷到骨頭，容易出現(xiàn)股骨頭骨折，另外如果頭部先著地，也容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血。墜床與跌倒除了可導(dǎo)致老年人死亡外，也可導(dǎo)致老年患者發(fā)生殘疾，曾經(jīng)跌倒、墜床的老年患者，通常遺留各種身心功能障礙，嚴(yán)重影響老年患者的身心健康和生命安全，大多數(shù)患者在跌倒、墜床后的恐懼心理也可降低老年患者的日?；顒?dòng)能力，使其活動(dòng)受限，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。老年患者在跌倒后容易發(fā)生骨折，因?yàn)槟挲g比較大，器官功能退化，并且自身修復(fù)能力比較弱，嚴(yán)重影響患者的愈合能力，導(dǎo)致康復(fù)時(shí)間比較長(zhǎng)，從而導(dǎo)致因長(zhǎng)期臥床而引起的一系列并發(fā)癥，如壓瘡、靜脈血栓、肺炎等，因此，對(duì)老年精神障礙患者實(shí)施合理的護(hù)理和風(fēng)險(xiǎn)管理十分重要[2]。PDCA循環(huán)管理方法是臨床中較為常見(jiàn)的一種管理方法，是質(zhì)量管理的基本方法，主要包括計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理4個(gè)方面[3-4]。本次研究選取100例老年精神障礙患者，對(duì)PDCA循環(huán)管理對(duì)降低老年精神障礙患者跌倒與墜床發(fā)生率的價(jià)值進(jìn)行分析探討，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年至2016年收治的50例老年精神障礙患者為對(duì)照組，同時(shí)選取我院2017年至2019年收治的50例老年精神障礙患者為研究組，對(duì)照組50例患者中，男性25例，女性25例，平均年齡（68.78±6.78）歲，精神分裂癥34例，情感性精神障礙10例，腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙4例，中度精神發(fā)育遲滯2例；研究組50例患者中，男性26例，女性24例，平均年齡（68.63±6.74）歲，精神分裂癥37例，情感性精神障礙10例，腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙2例，中度精神發(fā)育遲滯1例。對(duì)兩組患者的年齡、性別等一般資料對(duì)比，無(wú)明顯差異（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比研究。

1.2 方法 對(duì)照組給予老年精神障礙患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理，包括護(hù)理人員加強(qiáng)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)防，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教。研究組給予患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施PDCA循環(huán)管理，具體方法如下。

第一，計(jì)劃。對(duì)本次研究中老年患者跌倒與墜床的原因進(jìn)行分析后顯示，視力下降、反應(yīng)遲鈍、動(dòng)作緩慢、走路不便、精神障礙等患者及家屬因素是導(dǎo)致老年精神障礙患者發(fā)生跌倒與墜床的主要因素，且精神障礙患者長(zhǎng)期住院，缺乏家屬的探視和陪伴，鞋子較為破舊，鞋底易打滑，極易發(fā)生跌倒。①疾病及癥狀因素：精神分裂癥患者常易出現(xiàn)躁動(dòng)、奔跑、爬高等行為紊亂，較易與其他人發(fā)生沖突，以上癥狀行為都是導(dǎo)致患者發(fā)生跌倒的重要原因；情感性精神障礙患者情緒波動(dòng)大，易怒易激動(dòng)，易與其他人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)而導(dǎo)致跌倒；腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙患者由于走路不穩(wěn)、行動(dòng)遲緩等原因易跌倒；中度精神發(fā)育遲滯患者走路不穩(wěn)或癲癇發(fā)作易出現(xiàn)跌倒或墜床。另外，多數(shù)精神障礙患者易表現(xiàn)出日落綜合征，即白天煩躁，夜晚睡眠，定向障礙，精神混亂，共濟(jì)失調(diào)，從而易發(fā)生跌倒或墜床。②治療與藥物因素：抗精神藥物最為常見(jiàn)的不良反應(yīng)有藥源性帕金森綜合征、藥源性癲癇、急性肌張力障礙、直立性低血壓等，發(fā)生以上藥物不良反應(yīng)時(shí)，患者可能由于頭暈、肌肉痙攣等原因而跌倒，行無(wú)痙攣電休克治療的患者易出現(xiàn)惡心、躁動(dòng)不安等情況，易發(fā)生墜床。③護(hù)理人員因素：由于護(hù)理工作較為繁重，患者數(shù)量較多，部分護(hù)理人員對(duì)跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)事件缺乏重視，對(duì)患者及家屬的健康宣教不到位，尤其是夜間巡視病房次數(shù)較少，從而導(dǎo)致不能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)以及滿足患者的客觀需求。

跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用Hendrich跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分1～6分為低風(fēng)險(xiǎn)、≥7分為高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于1～6分者，每周評(píng)估1次；對(duì)于≥7分者，每日評(píng)估1次。隨病情變化調(diào)整評(píng)估頻率，并作好相關(guān)記錄。高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果可為護(hù)理工作提供一定的參考依據(jù)，制訂合理的預(yù)防計(jì)劃與防范措施，如加強(qiáng)患者的健康宣教，做好重點(diǎn)患者護(hù)理管理，密切關(guān)注病情與心理變化，密切觀察藥物不良反應(yīng)，加強(qiáng)病房安全管理等。計(jì)劃實(shí)施PDCA循環(huán)管理后將用藥錯(cuò)誤事件降低為0。

第二，執(zhí)行。加強(qiáng)患者病情評(píng)估，設(shè)立明顯標(biāo)識(shí)?；颊呷朐簳r(shí)，即對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)量表評(píng)分，高風(fēng)險(xiǎn)患者予以重點(diǎn)管理，每日對(duì)患者所穿鞋子進(jìn)行檢查，檢查是否合腳防滑，鞋底應(yīng)平穩(wěn)、底厚、齒痕深，盡量不穿薄底的拖鞋，以防跌倒，若存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行更換，同時(shí)，患者應(yīng)該穿大小適宜的衣服，褲子不可過(guò)長(zhǎng)，避免活動(dòng)時(shí)絆倒。在床頭、樓道設(shè)立明顯標(biāo)識(shí)，提醒護(hù)理人員和患者引起注意；加強(qiáng)病房環(huán)境安全管理，病房床位應(yīng)固定，床間距距離應(yīng)固定，移去地上多余的雜物，并將病床周圍用品整理好，以保持地面與走道通暢，避免空間狹窄給患者帶來(lái)不便，值班護(hù)理人員檢查病房?jī)?nèi)設(shè)施完善情況，保持地面干燥，若有潮濕，立即進(jìn)行處理，尤其加強(qiáng)衛(wèi)生間水管處、洗漱間等處的檢查，發(fā)現(xiàn)漏水、滲水及時(shí)報(bào)修，在病房走廊、衛(wèi)生間兩側(cè)設(shè)置安全扶手，保持光線充足，清潔人員清潔地面時(shí)應(yīng)注意防止醒目的防滑提示牌。在患者心情躁動(dòng)的時(shí)候，需要對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性約束，不可將約束帶松綁或者獨(dú)自留下患者；特殊時(shí)間段安全管理，用餐時(shí)段，設(shè)置專門(mén)人員組織患者統(tǒng)一用餐，避免患者發(fā)生擁擠而跌倒。夜間加強(qiáng)巡視病房，可以及時(shí)的發(fā)現(xiàn)患者的客觀需求；加強(qiáng)宣教，于病房宣傳欄內(nèi)張貼宣傳海報(bào)，引起家屬與患者的重視，在家屬探視時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)該積極的與家屬及患者進(jìn)行交流、溝通，并對(duì)患者和患者家屬進(jìn)行健康宣教，講述發(fā)生跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)因素，使患者與患者家屬掌握跌倒、墜床的預(yù)防，以及如何發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、出現(xiàn)跌倒墜床時(shí)如何處理、學(xué)會(huì)自我保護(hù)等，并叮囑患者盡量在寬敞明亮的場(chǎng)所進(jìn)行鍛煉，在活動(dòng)時(shí)，應(yīng)該有人陪伴，并告知患者若出現(xiàn)頭暈眼花等跌倒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)立即坐下或蹲下，避免高處跌倒，平時(shí)更換體位時(shí)，應(yīng)緩慢平穩(wěn)；加強(qiáng)病房巡視與藥物不良反應(yīng)的處理，一級(jí)護(hù)理患者予以24 h監(jiān)護(hù)，二級(jí)護(hù)理患者每2 h巡視1次，高風(fēng)險(xiǎn)患者需加強(qiáng)巡視頻率，夜間每半小時(shí)巡視1次，對(duì)藥物不良反應(yīng)較強(qiáng)的患者予以重點(diǎn)管理，密切觀察其病情變化與不良反應(yīng)情況，詢問(wèn)患者自主感受，及時(shí)告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑減少藥物用量或停藥，給予拮抗藥物，腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙患者出入病房應(yīng)有人跟隨或攙扶，行無(wú)痙攣電休克治療的患者應(yīng)遵醫(yī)囑予以適當(dāng)保護(hù)性約束，以防患者出現(xiàn)無(wú)意識(shí)的跌倒和墜床；加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)患者的管理和護(hù)理，對(duì)于老年障礙性患者，要增加床欄，避免防止患者發(fā)生墜床，在患者臥床時(shí)，應(yīng)該及時(shí)拉上床檔，避免患者出現(xiàn)墜床事件，患者下床時(shí)，可指導(dǎo)患者正確的下床姿勢(shì)，并協(xié)助患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能的鍛煉，及時(shí)與患者家屬進(jìn)行溝通，增加患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，強(qiáng)化體質(zhì)，增強(qiáng)肌肉韌性和骨質(zhì)硬度，中度精神發(fā)育遲滯患者警惕癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作時(shí)注意保護(hù)患者，緩解期患者一般意識(shí)模糊，應(yīng)遵醫(yī)囑予以適當(dāng)保護(hù)性約束，防止發(fā)生墜床；加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行跌倒、墜床相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使護(hù)理人員通過(guò)理論學(xué)習(xí)與實(shí)際演練，充分掌握跌倒、墜床預(yù)防措施，對(duì)跌倒、墜床的高?；颊?，每日要進(jìn)行重點(diǎn)交接班，并定期對(duì)不良事件進(jìn)行分析討論，總結(jié)不良事件的發(fā)生原因，改進(jìn)預(yù)防措施，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)事件認(rèn)識(shí)，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員法律法規(guī)意識(shí)。

第三，檢查。護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員跌倒、墜床方面知識(shí)進(jìn)行檢查，增強(qiáng)護(hù)理人員的防跌倒意識(shí)，并對(duì)預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查，通過(guò)與患者及患者家屬交談，了解其對(duì)該預(yù)防措施的接受程度與認(rèn)知度，不定時(shí)檢查病房環(huán)境危險(xiǎn)因素，分析管理實(shí)施后有無(wú)安全隱患存在，提出改進(jìn)意見(jiàn)，并做出相應(yīng)整改，將其列入到下一PDCA循環(huán)中。

第四，處理。發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控管理原則，落實(shí)三級(jí)質(zhì)控檢查，及時(shí)對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)檢查結(jié)果，針對(duì)仍存在的問(wèn)題進(jìn)行組內(nèi)研究分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施，制定合理的解決措施，實(shí)施整改，并加以完善，護(hù)士長(zhǎng)需定時(shí)對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總，將較為成功的病例，作為推動(dòng)下一循環(huán)的動(dòng)力，使PDCA循環(huán)持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，不斷降低跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究需觀察兩組患者跌倒與墜床風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，跌倒與墜床風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率的對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，用率（%）表示，P＜0.05為數(shù)據(jù)有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

分析后顯示，研究組患者跌倒發(fā)生率為2.00%、墜床發(fā)生率為0，均明顯低于對(duì)照組患者跌倒發(fā)生率為12.00%、墜床發(fā)生率為8.00%，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者跌倒、墜床發(fā)生率對(duì)比

3 討 論

隨著我國(guó)老齡化的不斷加劇，老年精神障礙患者也逐漸增加，老年精神病是一種嚴(yán)重的心理障礙，患者的情感、動(dòng)作行為、認(rèn)知等心理活動(dòng)均出現(xiàn)明顯的異常，不能夠正常的日常生活與日常工作，在病情的影響下，患者會(huì)產(chǎn)生自殺、傷害他人的異常行為。臨床上患者通常表現(xiàn)為注意力不集中、自知力受損、意識(shí)清晰度下降、患者對(duì)生活特別的敏感，通常會(huì)因?yàn)殄e(cuò)覺(jué)或者幻覺(jué)而表現(xiàn)出害怕驚慌、興奮、躁動(dòng)。加上患者需要長(zhǎng)期服用精神藥物，老年精神障礙患者器官功能逐漸衰退，患者在醫(yī)院住院時(shí)間少則數(shù)月，多則幾十年，大多數(shù)患者都缺乏家庭的關(guān)愛(ài)，家屬探視時(shí)間比較少，老年精神障礙患者反應(yīng)遲鈍、體質(zhì)差、行動(dòng)緩慢等各種因素，導(dǎo)致老年精神障礙患者在住院期間，跌倒與墜床是精神障礙患者較易出現(xiàn)的意外事件，老年精神障礙患者更易發(fā)生。跌倒、墜床是導(dǎo)致我國(guó)65歲以上老年人死亡的首位原因，許多老年精神障礙患者在跌倒、墜床受傷后，會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，嚴(yán)重威脅老年患者身心健康、日?；顒?dòng)及獨(dú)立生活能力，也增加了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[5]。其不僅對(duì)患者和家庭造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也是引發(fā)醫(yī)患矛盾的主要原因之一，因此，應(yīng)對(duì)老年精神障礙患者跌倒、墜床進(jìn)行積極預(yù)防，以患者為中心，對(duì)患者在住院期間，容易發(fā)生跌倒、墜床因素的進(jìn)行有效的干預(yù)，在走廊、廁所應(yīng)該設(shè)置扶手，病區(qū)通道不應(yīng)該有障礙物，光線充足，保持地面干燥，為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔、安全的治療環(huán)境，以避免老年精神障礙患者在墜床、跌倒后產(chǎn)生的嚴(yán)重后果[6]。

患者跌倒、墜床事件在醫(yī)院是非常值得注意的，跌倒、墜床不僅會(huì)對(duì)患者造成傷害，延長(zhǎng)住院天數(shù)，還會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，降低出院后的活動(dòng)能力。醫(yī)療質(zhì)量管理的首要目標(biāo)是保障患者的生命安全，防范住院患者跌倒、墜床是醫(yī)院質(zhì)量管理中的重要方面，防范與降低住院患者跌倒、墜床發(fā)生率是患者十大安全目標(biāo)的主要內(nèi)容之一，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，對(duì)老年精神障礙患者進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防尤為重要[7]。PDCA循環(huán)管理方法是護(hù)理質(zhì)量管理的基本辦法[8-9]。PDCA循環(huán)管理方法將護(hù)理管理共分為計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理4個(gè)階段，PDCA循環(huán)管理要求各項(xiàng)工作以做出計(jì)劃、執(zhí)行計(jì)劃、檢查實(shí)施結(jié)果、將成功結(jié)果納入標(biāo)準(zhǔn)處理的流程解決。PDCA循環(huán)管理方法以經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)為基礎(chǔ)，提出護(hù)理中存在的問(wèn)題，并制定解決方法，可保證PDCA循環(huán)管理方法的有效落實(shí)，同時(shí)PDCA循環(huán)管理方法可有效提高護(hù)理人員專業(yè)水平、工作態(tài)度、業(yè)務(wù)能力以及職業(yè)素養(yǎng)[10]。本研究中，PDCA循環(huán)管理對(duì)患者跌倒、墜床高危因素進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的防范措施，完善跌倒、墜床防范措施，并將成功結(jié)果納入下一PDCA循環(huán)，對(duì)患者進(jìn)行了健康宣教、加強(qiáng)重點(diǎn)患者的護(hù)理管理、密切關(guān)注患者的病情與心理變化、密切觀察藥物不良反應(yīng)、加強(qiáng)病房安全管理，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，顯著降低了跌倒、墜床發(fā)生率。

本研究結(jié)果也顯示，對(duì)照組患者共50例，發(fā)生跌倒6例，跌倒發(fā)生率為12.00%，發(fā)生墜床4例，墜床發(fā)生率為8.00%，研究組患者共50例，發(fā)生跌倒1例，跌倒發(fā)生率為2.00%，發(fā)生墜床0例，墜床發(fā)生率為0，研究組患者跌倒、墜床發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，PDCA循環(huán)管理法在老年精神障礙患者跌倒、墜床的預(yù)防中是切實(shí)有效的，可明顯降低老年精神障礙患者跌倒、墜床發(fā)生率，從而降低醫(yī)療糾紛事件，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。

綜上所述，在老年精神障礙患者跌倒、墜床的預(yù)防中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理可有效降低老年精神障礙患者跌倒、墜床發(fā)生率，并提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，有較高的臨床使用價(jià)值，值得臨床應(yīng)用推廣。