梁少玲 朱詠儀 宗銀東

摘要：目的 比較布托啡諾與舒芬太尼在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果。方法 選擇本院2019年10月～2020年10月自愿選擇要求實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦60例，年齡20～40歲，BMI18～35kg/m2，ASAI～Ⅱ級(jí)，孕周≥37周，采用隨機(jī)數(shù)字表分為布托啡諾組（B組）和舒芬太尼組（S組），每組30例。B組產(chǎn)婦在宮口開至約2cm時(shí)，給予0.3mg/ml布托啡諾復(fù)合0.075%鹽酸羅哌卡因行患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）。S組產(chǎn)婦給予0.5μg/ml舒芬太尼復(fù)合0.075%鹽酸羅哌卡因行PCEA。記錄兩組鎮(zhèn)痛前及宮口開全時(shí)的VAS評(píng)分，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間，記錄不良事件：惡心嘔吐、低血壓、心動(dòng)過緩、皮膚瘙癢、下肢麻木等情況，分娩結(jié)局及新生兒Apgar評(píng)分。結(jié)果 宮口開全時(shí)B組的VAS評(píng)分低于S組（P<0.05），B組的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及第一產(chǎn)程時(shí)間比S組短（P<0.05），兩組的鎮(zhèn)痛前VAS評(píng)分及不同時(shí)段的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、第二產(chǎn)程時(shí)間差異、不良反應(yīng)發(fā)生率、分娩結(jié)局及新生兒評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論布托啡諾用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能減輕疼痛，縮短第一產(chǎn)程。

分娩鎮(zhèn)痛是促進(jìn)產(chǎn)婦快速康復(fù)，首選硬膜外鎮(zhèn)痛法[1]。常用椎管內(nèi)局部麻醉藥復(fù)合鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥以阿片受體激動(dòng)藥為主，如舒芬太尼[2]。布托啡諾作為新型阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑，主要激動(dòng)κ受體，對(duì)μ受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用[3]?，F(xiàn)探討布托啡諾與舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2019年10月～2020年10月自愿選擇要求實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦60例，年齡24～40（31.813.67）歲，ASAI～Ⅱ級(jí)，孕周≥37（38.250.91）周，宮口開大（3.00.5）cm，采用隨機(jī)數(shù)字表分為布托啡諾組（B組）和舒芬太尼組（S組），每組30例。B組產(chǎn)婦給予0.02mg/ml布托啡諾復(fù)合0.075%鹽酸羅哌卡因行患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）。S組產(chǎn)婦給予0.5μg/ml舒芬太尼復(fù)合0.075%鹽酸羅哌卡因行PCEA。無產(chǎn)科及椎管內(nèi)麻醉禁忌癥。排查標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)科并發(fā)癥，內(nèi)科疾病，椎管內(nèi)麻醉失敗，分娩鎮(zhèn)痛后半小時(shí)宮口開全者。

1.2麻醉方法

鎮(zhèn)痛開始前常規(guī)靜脈留置針開放靜脈，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦心率、血壓、血氧飽和度、胎兒胎心監(jiān)測(cè)。當(dāng)產(chǎn)婦宮口開至2～3cm，于L2-3間隙行硬膜外穿刺，成功后向頭側(cè)置管4cm并固定，平臥后回抽無血及腦脊液后給予1%利多卡因3ml試驗(yàn)量，觀察5min無腰麻及局麻藥中毒反應(yīng)后，給予提前各組配置后的混合液8ml，隨后接硬膜外輸液泵以6～8ml/h持續(xù)泵注，產(chǎn)婦PCA劑量為5ml，設(shè)置時(shí)間為20min，直至宮口開全停藥，分娩后拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)：（1）記錄兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、注藥前、注藥后0，5，10，30，60min及宮口開全時(shí)產(chǎn)婦心率、血壓、血壓飽和度、胎心率。（2）記錄鎮(zhèn)痛前及宮口開全時(shí)的VAS評(píng)分，判定疼痛程度：0～10分，0分為無疼痛，10分為難以忍受的疼痛，同時(shí)記錄Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：0～6分，1分為不安靜，煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡，能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒;5分為呼吸反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài)，其中2-4分鎮(zhèn)靜滿意，5-6分鎮(zhèn)靜過度。（3）記錄鎮(zhèn)痛起效時(shí)間（硬膜外首次注射至VAS評(píng)分≤3分）。（3）記錄第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間。（4）記錄不良事件：惡心嘔吐、低血壓、心動(dòng)過緩、皮膚瘙癢、下肢麻木等情況等。（5）記錄分娩結(jié)局及新生兒Apgar評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov和Shapiro-Wilk方法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ）表示，兩組別之間的差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不滿足正態(tài)分布檢驗(yàn)，采用秩和檢驗(yàn);分類計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，不同組別之間的差異采用卡方（2）檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1一般資料

兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。產(chǎn)婦注藥前、注藥后0，5，10，30，60min及宮口開全時(shí)產(chǎn)婦心率、血壓、血壓飽和度、胎心率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分

宮口開全時(shí)B組的VAS評(píng)分低于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的鎮(zhèn)痛前VAS評(píng)分及不同時(shí)段的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及產(chǎn)程的比較

B組的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及第一產(chǎn)程時(shí)間比S組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組的第二產(chǎn)程時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況比較

兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生率，卡方值2.783，P值0.095，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局及新生兒評(píng)分比較（n%）

兩組的分娩結(jié)局及新生兒評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.討論

目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表明，潛伏期開始椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率，也不延長(zhǎng)第一產(chǎn)程。因此，不再以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開始的時(shí)機(jī)，產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后只要有鎮(zhèn)痛需求即可實(shí)施[4]，這與2017年發(fā)表《中國(guó)產(chǎn)科麻醉專家共識(shí)》相一致[5]。我院作為綜合性醫(yī)院，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)多為患者自愿選擇的時(shí)間或產(chǎn)程潛伏期時(shí)進(jìn)行，也有助于減輕患者分娩疼痛。

布托啡諾作為新一代的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)阿片受體作用具有差異性，擁有不同于以往阿片類藥物的特點(diǎn)，也被廣泛應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛中，減輕產(chǎn)婦疼痛程度及延長(zhǎng)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)靜時(shí)間，不對(duì)新生兒造成有害影響，產(chǎn)婦及新生兒并未要求相應(yīng)的拮抗藥物或呼吸支持治療[6]。本次研究中，產(chǎn)婦宮口開全時(shí)布托啡諾組的VAS評(píng)分低于舒芬太尼組，布托啡諾組的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及第一產(chǎn)程時(shí)間比舒芬太尼組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明了布托啡諾用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能減輕疼痛，縮短第一產(chǎn)程，這與于雅卉等[7]的meta分析結(jié)論是相符的。本研究中布托啡諾的劑量使用單一，得出結(jié)果布托啡諾組和舒芬太尼組的產(chǎn)婦不良反應(yīng)、分娩結(jié)局、新生兒評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但王朝輝等[8]針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究結(jié)果卻表明布托啡諾不良反應(yīng)的發(fā)生率呈劑量依賴性，會(huì)隨用藥劑量的增加而升高。本研究的不足之處在于樣本量不大，存在一定的局限性，下一步需擴(kuò)大樣本量，增加不同比較組，進(jìn)一步完善研究設(shè)計(jì)?；鹛?hào)：廣州市加速康復(fù)腹部外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（201905010004）

References：

[1]劉國(guó)成與藺莉， 產(chǎn)科快速康復(fù)臨床路徑專家共識(shí). 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展， 2020. 29（08）： 第561-567頁(yè).

[2]劉梅與侯玉萍， 鎮(zhèn)痛分娩臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展. 醫(yī)學(xué)綜述， 2019. 25（24）： 第4960-4964頁(yè).

[3]Chang， W. and H. Li， Anesthetic efficacy of propofol combined butorphanol in laparoscopic surgery for ectopic pregnancy A protocol of systematic review and meta-analysis. 2020.

[4]沈曉鳳與姚尚龍， 分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)（2016版）. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2016. 32（08）： 第816-818頁(yè).

[5]張瑾等， 《中國(guó)產(chǎn)科麻醉專家共識(shí)（2017）》解讀. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2019. 40（2）： 第128-132頁(yè).

[6]佟鑫等， 酒石酸布托啡諾在臨床麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志， 2020（12）： 第1177-1181頁(yè).

[7]于雅卉， 閆園園與馮欣， 布托啡諾在硬膜外鎮(zhèn)痛分娩中的有效性和安全性：Meta分析. 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志， 2020. 36（14）： 第2140-2143頁(yè).

[8]王朝輝等， 持續(xù)背景輸注不同劑量酒石酸布托啡諾對(duì)疤痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的效果. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2020. 36（7）： 第656-659頁(yè).

項(xiàng)目名稱：右美托咪啶防止椎管內(nèi)麻醉致孕產(chǎn)婦圍麻醉期寒顫?rùn)C(jī)制

項(xiàng)目編號(hào)：B2020008