梅曉亮，丁浩，黃愛兵，朱偉，趙建寧*

(1.南京醫(yī)科大學泰州臨床醫(yī)學院，泰州市人民醫(yī)院骨科，江蘇 泰州 225300；2.南京醫(yī)科大學金陵臨床醫(yī)學院，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210022)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種臨床常見的膝關節(jié)慢性退行性病變，隨著我國社會老齡化的發(fā)展，KOA的發(fā)病率逐漸上升，是目前骨科治療的難題之一。由于下肢力線及膝關節(jié)解剖特點，大部分膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者早中期均以內(nèi)側關節(jié)間隙病變?yōu)橹鳎l(fā)病率超過膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者總數(shù)的30%[1]。膝關節(jié)單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)在治療膝關節(jié)前內(nèi)側間室骨關節(jié)炎(anteromedial osteoarthritis，AMOA)中取得了滿意的療效，15年假體生存率高達95%[2]。相比于全膝關節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)，UKA更好地保留了骨量及前后交叉韌帶功能，使得患者可以更快地緩解膝關節(jié)疼痛和改善膝關節(jié)功能，越來越被廣大骨科醫(yī)師所青睞。我科于2017年3月至2020年3月共收治52例雙側膝關節(jié)AMOA患者進行UKA治療，并根據(jù)是否同期與分期手術進行回顧性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年3月至2020年3月，共52例雙側膝關節(jié)AMOA患者在我科接受UKA治療。所有病例術前常規(guī)完善X線片及膝關節(jié)MRI檢查，了解膝關節(jié)力線與前后交叉韌帶的完整情況，評估膝關節(jié)三間室軟骨磨損程度。納入標準：(1)患者年齡大于60歲，有雙膝前內(nèi)側骨關節(jié)炎的癥狀且Kellgren-Lawrence(K-L)分級均達到Ⅲ級及以上，經(jīng)過系統(tǒng)保守治療無效；(2)膝交叉韌帶和側副韌帶保存完整；(3)膝關節(jié)活動度大于90°，屈曲攣縮小于15°，內(nèi)翻畸形小于15°，屈曲時內(nèi)翻自動糾正；(4)影像學提示髕股關節(jié)面軟骨完好或輕度退變，外側關節(jié)軟骨厚度正常。排除標準：(1)內(nèi)翻、外翻和屈曲攣縮畸形大于15°，關節(jié)畸形不能手法糾正；(2)伴有中重度髕股關節(jié)疼痛或2個以上間室的骨關節(jié)炎癥狀；(3)炎癥性膝關節(jié)炎；(4)影像學提示外側間室和髕股關節(jié)軟骨缺失或前交叉韌帶及內(nèi)側副韌帶損傷?；颊吒鶕?jù)手術時期分為同期組(A組)與分期組(B組)。A組共24例，男8例，女16例；年齡為62～75歲，平均(65.8±7.6)歲；身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)為24.5～28.6 kg/m2，平均(26.2±1.5)kg/m2；K-L分級Ⅲ級14例，Ⅳ級10例。B組共28例，男10例，女18例；年齡為63～76歲，平均(66.2±6.8)歲；BMI為24.8～28.2 kg/m2，平均(25.8±1.8)kg/m2。K-L分級Ⅲ級16例，Ⅳ級12例。兩組患者性別、年齡、BMI及K-L分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術方法 手術由同一組手術醫(yī)師完成，均采用Oxford活動平臺單髁假體。分期組患者手術間隔一般為6～12周，平均(10.8±1.4)周。采用全身麻醉，患者取仰臥體位，大腿近端捆綁止血帶，患肢置于外展支架上，屈髖30°，下肢呈自然下垂位，膝關節(jié)可屈曲達110°。常規(guī)使用止血帶，取膝前內(nèi)側縱行切口，近端于髕骨內(nèi)側上緣，向下經(jīng)髕骨內(nèi)側，止于髕韌帶內(nèi)側關節(jié)線下方，長約8 cm。依次切開，顯露關節(jié)囊滑膜腔，切除部分脂肪墊及前側半月板，探查見股骨內(nèi)髁及脛骨內(nèi)側平臺磨損病灶，膝關節(jié)外側關節(jié)面正常，前交叉韌帶正常。去除髁間窩及脛骨前側骨贅，選擇髓外定位進行脛骨截骨，對比試模確認脛骨假體大小，依次做垂直截骨、水平截骨，截骨厚度參考關節(jié)間隙狹窄程度。根據(jù)截取骨塊測量所需脛骨假體，盡可能完整覆蓋截骨面，避免假體突出脛骨平臺。膝關節(jié)屈曲45°，4 mm電鉆在PCL股骨止點上方約1 cm處鉆入股骨髓腔。髓腔開口錐打開髓腔，手動插入空心髓內(nèi)桿。利用“G”形夾定位股骨髁假體植入位置，完成股骨后髁及遠端的截骨。放入脛骨、股骨假體試模，測試墊片型號，要求假體墊片在應力下能上下?lián)u擺2～3 mm。取出假體，在股骨髁部分鉆幾個小孔，脈沖沖洗關節(jié)腔后骨水泥分別固定脛骨、股骨假體。骨水泥固化后仔細清理多余骨水泥，置入合適墊片，留置引流管，逐層縫合。

1.3 術后處理 術中及術后常規(guī)應用抗生素預防感染；術后48 h拔除引流管。為防止深靜脈血栓，術后常規(guī)口服抗凝藥物(利伐沙班10 mg，每天一次，預防性使用2周)，術后拔管后即可借助步行器下床活動。術后4周內(nèi)可逐步過渡至完全負重。每3個月定期進行門診隨訪。

1.4 觀察項目與方法 記錄手術時間、術后1周內(nèi)血紅蛋白最大下降值、術后引流量及住院時間，分期組以兩次手術觀測數(shù)值總和進行比較。術前及術后隨訪時采用HSS評分及膝關節(jié)活動度評價關節(jié)功能，VAS評分評價膝關節(jié)疼痛程度。

2 結 果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均(18.6±5.8)個月。同期組手術時間及住院時間均低于分期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后1周內(nèi)血紅蛋白下降最大值及術后總引流量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表2)。

表2 兩組患者手術時間、術后引流量、血紅蛋白最大下降值及住院時間比較

術后A組發(fā)生1例下肢遠端肌間隙靜脈血栓，B組1例切口出現(xiàn)淺表感染，均經(jīng)正規(guī)治療后康復出院。所有病例均無需輸血治療。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均(18.6±5.8)個月。隨訪期間無膝關節(jié)脫位、假體周圍感染、假體松動發(fā)生。同期組與分期組HSS評分均比術前明顯升高(P<0.05)；術前兩組HSS評分相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；末次隨訪兩組HSS臨床評分比較，差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組患者手術前后HSS評分比較分)

同期組與分期組患者的VAS功能評分均比術前明顯降低(P<0.05)；術前兩組VAS評分相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組末次隨訪VAS評分相比，差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后VAS評分比較分)

同期組與分期組患者的術后均較術前獲得更大的膝關節(jié)活動度，且術后末次隨訪時兩組膝關節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表5)。

表5 兩組患者手術前后膝關節(jié)活動度比較

典型病例為一62歲女性患者，以“雙膝關節(jié)反復疼痛伴活動不便2年余”收住入院，診斷為“雙膝骨關節(jié)炎”?；颊呷朐簳r雙側膝關節(jié)前內(nèi)側疼痛不適，X線片示雙膝骨關節(jié)炎，以內(nèi)側間室磨損退變?yōu)橹鳎g前HSS評分為58分，VAS評分8分，關節(jié)活動度110°。入院后行雙側同期單髁置換術。患者術后6個月隨訪HSS評分92分、VAS評分1分、關節(jié)活動度130°，均較術前明顯改善，手術效果滿意。手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前雙側下肢全長X線片示雙膝內(nèi)側間室骨關節(jié)炎(如箭頭所示)，髕股關節(jié)面無明顯磨損 圖2 術后雙側下肢全長X線片示植入假體位置良好，下肢力線可(如圖中紅線所示)，無明顯內(nèi)外翻畸形

3 討 論

KOA好發(fā)于老年人群體，是骨科臨床常見的慢性退行性骨關節(jié)病之一。據(jù)中國健康與養(yǎng)老追蹤調查數(shù)據(jù)庫(China health and retirement longitudinal study，CHARLS)的研究結果顯示，我國膝關節(jié)癥狀性OA(膝關節(jié)K-L分級≥2級，同時存在膝關節(jié)疼痛)的發(fā)病率為8.1%，女性高于男性，農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率高于城市地區(qū)[3]。KOA的主要治療方法包括藥物保守治療、關節(jié)鏡下清理術、UKA和TKA等。這其中，UKA是治療膝關節(jié)單間室骨關節(jié)炎的一種主要手段。本組在熟練掌握并常規(guī)開展UKA的基礎上，完成部分雙側UKA置換術，經(jīng)回顧性對比，獲得經(jīng)驗如下。

3.1 UKA的適應證及優(yōu)點 對于AMOA的治療，是選擇UKA，或是相對成熟但創(chuàng)傷更大的TKA，還是傳統(tǒng)的脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO)，一直存在著爭論。近年來，保膝手術特別是HTO比較流行，年輕及對運動要求比較高的患者可獲得滿意的中期療效，但長期隨訪顯示其結果差于UKA[4]。我們認為UKA和HTO之間表面是競爭關系，其實更多的是一種互補關系。HTO屬于關節(jié)外手術，通過矯正下肢力線減輕膝關節(jié)表面軟骨壓力，特別適合膝關節(jié)內(nèi)翻角度大而關節(jié)軟骨磨損小的患者；UKA屬于關節(jié)內(nèi)手術，它是通過關節(jié)表面局部置換解決關節(jié)磨損問題，對韌帶及膝關節(jié)內(nèi)翻角度有一定要求。因此，手術醫(yī)師對于UKA與HTO的選擇需要嚴格把握適應證，既要考慮疼痛的緩解和生存率，又要考慮功能的保留與患者的滿意率。而對于UKA和TKA，兩者都是通過關節(jié)表面置換治療AMOA的有效方法，已廣泛應用于臨床。UKA作為TKA的先驅版與進化版，其優(yōu)勢在于對未發(fā)生病損或者病損較輕的間室影響不大，膝關節(jié)活動度及本體感覺較好[5]。此外，UKA能夠完整保留前后交叉韌帶及更多的自身骨量，即使患者遠期需要翻修也相對方便，而且翻修手術的臨床結果接近初次TKA[6]。但與TKA相比，UKA對病例的要求更高，初學者必要時需要借助膝關節(jié)鏡探查以確保對側間室關節(jié)軟骨有無病變，前后十字交叉韌帶是否完整，當然這也會增加一定手術時間[7]。值得注意的是，對于UKA手術適應證的選擇，以往的觀點認為：(1)局限于內(nèi)側或者外側間室的骨關節(jié)炎；(2)體重指數(shù)<30 kg/m2；(3)無髕股關節(jié)疼痛；(4)膝關節(jié)屈曲攣縮<15°，膝關節(jié)內(nèi)外翻畸形<15°；(5)功能正常的前交叉韌帶等[8]。然而，在實際的臨床研究中，年齡、體重以及活動量等方面至少有一項不符合傳統(tǒng)標準的患者在接受了UKA的治療后同樣也獲得了非常滿意的效果[9]。所以，過去認為的肥胖、年齡、內(nèi)側髕股關節(jié)炎已經(jīng)成為非必要禁忌證。隨著手術技術的成熟和假體材料的不斷改進，我們相信UKA會有更大的提升空間。

3.2 雙側UKA置換的療效及安全性 據(jù)文獻報道，約1/3膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者為雙側發(fā)病，約10%患者會在一側膝關節(jié)置換術后1年內(nèi)行對側膝關節(jié)置換術，而且雙側膝關節(jié)置換病例逐漸增多[10]。過去的20年里，在北美地區(qū)進行的雙側TKA的數(shù)量增加了一倍多，在女性中幾乎增加了3倍[11]。目前，關于雙側膝關節(jié)置換術的大部分研究主要集中在TKA上，但文獻中關于雙側TKA手術危險因素的證據(jù)存在爭議。有學者統(tǒng)計70歲以上患者同期雙側TKA手術在圍手術期并發(fā)癥沒有增加，并且術后6個月和1年的功能效果更好[ 12]。同時，也有其他研究顯示雙側同期TKA相對于單側或分期TKA術后的死亡率沒有增加，但顯示雙側病例并發(fā)癥發(fā)生率增加，主要是血管栓塞(盡管發(fā)病率較低)[13]?？傮w來說，同期手術提供了單次麻醉的好處，減少總麻醉時間，縮短總住院時間及總康復時間，方便了患者，也降低了住院費用，特別是伴隨加速康復理念在關節(jié)外科的推廣(enhanced recovery after surgery，ERAS)，同期膝關節(jié)置換術將會更加普遍。

盡管如此，TKA和UKA之間還是有根本的區(qū)別，這意味著TKA研究的數(shù)據(jù)不能直接推斷并應用于UKA。UKA是一種微創(chuàng)手術，切口更短，出血量更少，髓腔侵入性更小，并且減少了骨水泥的使用，不良反應發(fā)生率低。得益于此，本研究中，兩組病例術后引流均較少，無需輸血治療，除1例傷口淺表感染及1例下肢遠端肌間隙靜脈血栓外，其余恢復良好，手術效果滿意。即便如此，關于雙側UKA的專門研究仍較少。隨著手術技術的推廣，實施同期雙側UKA的患者逐漸增多，理論上同期置換在住院時間、手術花費及減少住院次數(shù)等方面具有一定優(yōu)勢，UKA可能更適合于同期手術。Berend等[14]回顧性比較141例(282膝)分期UKA和35例(70膝)同期UKA患者資料，發(fā)現(xiàn)術后沒有發(fā)生深靜脈血栓、肺栓塞或死亡等嚴重并發(fā)癥，也沒有患者需要輸血或接受重癥監(jiān)護；分期UKA組并發(fā)癥發(fā)生率更高，但差異無統(tǒng)計學意義。在Biazzo等[15]針對雙側同期UKA和分期UKA的對照研究中也發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。有明顯不同觀點的是Chan等[16]，在其針對159例(318膝)雙側同期UKA和80例(160膝)雙側分期UKA的對照研究中，同期組出現(xiàn)死亡和嚴重并發(fā)癥，主要因血栓性疾病導致，差異有統(tǒng)計學意義。需要注意的是在治療過程中患者接受了物理性預防血栓方式，并未常規(guī)接受目前推薦的抗凝藥物預防，這可能為影響結果的重要原因。本研究兩組病例均沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，術后3、6、12個月HSS評分、VAS評分及膝關節(jié)活動度比較差異均無統(tǒng)計學意義，考慮原因如下：(1)選擇合適的病例，嚴格掌握手術指征；(2)手術醫(yī)師均有豐富的臨床經(jīng)驗，熟悉UKA及TKA的操作特點，并完成一定數(shù)量單側UKA后逐漸開展雙側UKA的工作，減少了初學者容易出現(xiàn)的失誤；(3)ERAS的普遍應用，為患者也為臨床醫(yī)師提供了更好的恢復途徑，大大增加醫(yī)患雙方的信心。在手術效果相當及不增加各類臨床并發(fā)癥情形的前提下，同期單髁置換手術及住院總時間短的優(yōu)勢較為明顯，更符合患者快速康復的要求。

3.3 本研究的不足 本研究為回顧性分析，選擇病例時傾向于選擇更年輕和全身情況更好的患者行雙側同期手術，并進行了一定的限制，這難免會存在選擇偏倚。本研究中雙側手術樣本量偏少，術后并發(fā)癥出現(xiàn)概率較低，后期研究將會增加樣本量與隨訪時間，以期獲得更詳實的臨床數(shù)據(jù)資料。

綜上所述，UKA可以緩解患者疼痛，改善患者的膝關節(jié)功能，并且具有軟組織創(chuàng)傷小，術后膝關節(jié)活動度大，本體感覺好等優(yōu)點，對于膝關節(jié)AMOA的患者是不錯的選擇。值得注意的是，本研究同時也發(fā)現(xiàn)雙側同期UKA與分期UKA術后早期隨訪效果相當。但是，雙側同期手術患者手術時間及住院時間較短，患者可以從一次住院和麻醉中獲益，有效地降低了患者負擔。因此，對于身體狀況良好且愿意接受同期UKA的患者，雙側同期置換是一個值得推薦的方案。