董亞勤，許星宇，陳博，楊林

0 引言

宮頸癌是第四大女性常見(jiàn)惡性腫瘤，2018年世界范圍內(nèi)約有570 000例新確診患者和310 000例患者死于宮頸癌[1]。在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)宮頸癌發(fā)病率往往偏高，而這些地區(qū)的人群關(guān)于疾病的篩查和健康教育知識(shí)較為欠缺，部分患者確診時(shí)即為局部進(jìn)展期宮頸癌（locally advanced cervical cancer,LACC），即國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynaecology and Obstetrics,FIGO）分期為ⅠB3～ⅣA期宮頸癌[2]。同步放化療是LACC的經(jīng)典治療方案，但仍存在治療效果不理想及預(yù)后欠佳等問(wèn)題，其有效治療方案仍需進(jìn)一步探索。

野生型p53基因是一種抑癌基因，當(dāng)細(xì)胞缺氧、自由基損傷、DNA損傷或核苷酸缺失時(shí)可以發(fā)揮抑制細(xì)胞分裂和轉(zhuǎn)錄的作用，繼而導(dǎo)致細(xì)胞周期停止和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。高危型人乳頭瘤狀病毒（human papilloma virus,HPV）16/18型的持續(xù)感染與宮頸癌的發(fā)病密切相關(guān)[3]，并且HPV感染的腫瘤細(xì)胞可誘導(dǎo)p53抑癌基因的失活，p53的變異或失活不僅可以促進(jìn)宮頸上皮向浸潤(rùn)性宮頸癌的轉(zhuǎn)變，并且可降低腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感度，與宮頸癌的不良預(yù)后有關(guān)[4-6]。通過(guò)瘤體內(nèi)注射rhAd-p53注射液可增加野生型p53的表達(dá)，進(jìn)而提高野生型p53的表達(dá)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡，增強(qiáng)治療效果。已有研究表明rhAd-p53聯(lián)合放療或化療均較單獨(dú)治療方案的療效更有效[6-7]。因此，本實(shí)驗(yàn)擬進(jìn)一步明確rhAd-p53在治療LACC患者臨床實(shí)踐中的近遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料及治療方法

研究對(duì)象為2015年2月—2016年2月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科就診的宮頸癌患者。入組條件：（1）年齡18～80歲，經(jīng)宮頸組織活檢病理證實(shí)為宮頸癌，并且有影像學(xué)可測(cè)量病灶；（2）2009版FIGO分期為ⅡA～ⅣA期；（3）卡氏評(píng)分>70分；（4）血常規(guī)、肝腎功能檢查無(wú)放化療禁忌證；（5）患者自愿參加臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)；（6）配合隨訪。排除條件：（1）懷孕或哺乳期患者；（2）存在嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾??；（3）有放化療史。將入組的患者根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)分組方法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。

實(shí)驗(yàn)組在治療期間接受重組人腺病毒p53（recombinant human adenovirus-p53,rhAd-p53）瘤體內(nèi)注射。rhAd-p53注射液生產(chǎn)廠家為深圳賽百諾基因技術(shù)有限公司，每支為1×1012病毒顆粒（virus particle,VP）規(guī)格，每次注射劑量為1支，每周注射1次（注射當(dāng)天不行外照射），治療期間總計(jì)注射2～4次。每次注射方法為：于放療前72 h，在擴(kuò)陰器輔助下，充分暴露宮頸病灶，于腫瘤體內(nèi)多點(diǎn)注射。實(shí)驗(yàn)組（RCT-p53組）與對(duì)照組（RCT組）均接受同步放化療。放療包括外照射和近距離放療。外照射為調(diào)強(qiáng)適形放療，放射野包括宮頸癌瘤床區(qū)及相關(guān)淋巴引流區(qū)，PTV 50 Gy/25 f，期間于外照射10次后穿插后裝近距離放療，每周1至2次，每次劑量5～6 Gy，總計(jì)5～6次。A點(diǎn)劑量達(dá)到75～80 Gy。于放療期間每周行順鉑化療，具體為順鉑30 mg/次，1次/周，連用5周。

1.2 隨訪及療效評(píng)價(jià)

同步放化療完成后2月復(fù)查盆腔MRI或盆腔CT，測(cè)量腫瘤最大截面長(zhǎng)徑。之后2年內(nèi)每3月、第3至5年內(nèi)每半年、5年以上每年各進(jìn)行一次隨訪。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、宮頸涂片細(xì)胞學(xué)、宮頸癌腫瘤指標(biāo)（CEA、SCC、CA125）、盆腔MRI或CT、腹部超聲及胸部CT或胸片。治療前后結(jié)合影像學(xué)檢查，對(duì)目標(biāo)病灶（宮頸病灶及15 mm以上的盆腔淋巴結(jié)）最大截面長(zhǎng)徑進(jìn)行測(cè)量并記錄，依據(jù)實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)指南（RECIST 1.1）[8]定量分析宮頸病灶治療效果，分為完全緩解（complete remission,CR）、部分緩解（partial remission,PR）、穩(wěn)定（stable disease,SD）及進(jìn)展（progressive disease,PD）?？陀^緩解率（objective response rate,ORR）為CR+PR，作為近期療效依據(jù)。遠(yuǎn)期療效包括5年無(wú)進(jìn)展生存率（5-year progression free survival,5-year PFS）和5年總生存率（5-year overall survival,5-year OS）。

治療相關(guān)早期不良反應(yīng)采用CTCAE 4.0標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，早期不良反應(yīng)主要包括血液學(xué)毒性、消化道反應(yīng)、肝功能損傷和腎功能損傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用R軟件（version 3.6.2，Platform:x86_64-w64-mingw32/x64（64-bit））對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。定量數(shù)據(jù)應(yīng)用t檢驗(yàn)，定性數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。生存分析使用R軟件的survminer和survival數(shù)據(jù)包采用Kaplan-Meier法比較5-year PFS及5-year OS。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RCT-p53組與RCT組的臨床病理特征

共納入51例局部進(jìn)展期宮頸癌患者，RCT-p53組24例，RCT組27例。兩組在年齡、組織學(xué)類型、臨床分期及治療前宮頸病灶平均最大截面直徑的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 RCT-p53組和RCT組病例基線特點(diǎn)Table 1 Baseline characteristics of RCT-p53 and RCT groups

2.2 RCT-p53組與RCT組治療的療效及遠(yuǎn)期生存率

治療結(jié)束后2月復(fù)查，通過(guò)影像學(xué)（盆腔CT或MRI）檢查前后對(duì)比，RCT-p53組的ORR為91.7%，RCT組的ORR為62.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037），RCT-p53組ORR優(yōu)于RCT組，見(jiàn)表2。兩組的5年P(guān)FS分別為79.8%和51.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028），RCT-p53組五年生存率高于RCT組，兩組5年OS分別為81.6%和60.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.061），見(jiàn)圖1。

圖1 RCT-p53組和RCT組的PFS(A)及OS(B)比較Figure 1 Comparison of PFS(A) and OS(B) between RCT-p53 and RCT group

表2 RCT-p53組和RCT組近期療效比較Table 2 Comparison of short-term efficacy between RCT-p53 and RCT groups

2.3 RCT-p53組與RCT組早期不良反應(yīng)

兩組在早期不良反應(yīng)（放療后半年內(nèi)）包括血液學(xué)毒性、消化系統(tǒng)、肝功能損傷和腎功能損傷方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 RCT-p53組和RCT組的早期不良反應(yīng)Table 3 Early adverse reactions of RCT-p53 and RCT groups

3 討論

宮頸癌的治療方式包括手術(shù)、放療、化療以及生物治療等手段?；蛑委熓侄问且环N具有明確靶向性的生物治療方式，能精準(zhǔn)地作用于腫瘤細(xì)胞的異?；?，發(fā)揮抗腫瘤作用，而周圍正常組織不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。p53基因是近年來(lái)研究較多的抑癌基因，野生型p53基因可激活細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)因子，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，發(fā)揮旁觀者效應(yīng)，阻礙腫瘤內(nèi)皮血管的生成，抑制腫瘤的增殖。放療可引起腫瘤細(xì)胞的DNA損傷，順鉑可抑制腫瘤細(xì)胞放療損傷后的修復(fù)，以及促進(jìn)腫瘤細(xì)胞同步化，增加M期細(xì)胞的比例，p53基因激活能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，阻止腫瘤細(xì)胞的修復(fù)，進(jìn)一步增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)放化療的敏感度。重組人p53腺病毒注射以腺病毒為載體，可局部作用于宮頸病灶，激活野生型p53基因的表達(dá)，發(fā)揮放化療增敏作用。

體外實(shí)驗(yàn)表明rhAd-p53注射液可抑制宮頸癌HeLa細(xì)胞增殖及誘導(dǎo)凋亡[9-12]，并且放療聯(lián)合p53腺病毒對(duì)宮頸癌細(xì)胞的抑制作用大于單獨(dú)治療方案[10]。突變的p53基因表達(dá)的蛋白不僅局限于丟失抑癌功能，而且可以發(fā)揮加快腫瘤進(jìn)展、轉(zhuǎn)移、改變靶基因轉(zhuǎn)錄活性、抑制細(xì)胞凋亡等促癌作用[13]。由于野生型p53表達(dá)的蛋白不穩(wěn)定，而突變型p53表達(dá)的蛋白半衰期較長(zhǎng)，易于堆積，故可通過(guò)免疫組織化學(xué)進(jìn)行檢測(cè)。p53蛋白是頭頸部鱗癌及直腸癌放射敏感度的預(yù)測(cè)指標(biāo)[8,12]。一項(xiàng)Meta分析[14]顯示宮頸癌患者中的P53蛋白過(guò)表達(dá)與OS具有負(fù)相關(guān)，但主要表現(xiàn)在白種人宮頸癌患者，而對(duì)亞裔宮頸癌患者則無(wú)明顯相關(guān)性。一項(xiàng)對(duì)于可手術(shù)的ⅠB～ⅡB宮頸癌患者的研究[15]顯示術(shù)前采用后裝治療+p53腺病毒注射液治療后，術(shù)后宮頸癌組織p53蛋白水平較單純后裝治療聯(lián)合手術(shù)者明顯下降，前者的細(xì)胞凋亡指數(shù)明顯升高，并且前者的5年以上生存率達(dá)到90%左右，而對(duì)照組則下降到70%。在一項(xiàng)納入約100例宮頸癌患者的臨床試驗(yàn)[7]中，聯(lián)合rhAd-p53注射液組和單純放化療組相比有著更高的5年P(guān)FS和5年OS，其中在5年OS上有明顯獲益（76.7%vs.59.6%,HR=0.485,P=0.047 ）本研究也有相似結(jié)果，提示對(duì)于局部進(jìn)展期的宮頸癌患者，在采取經(jīng)典的同步放化療治療的同時(shí)加入rhAd-p53治療不僅可取得較好的短期療效，在長(zhǎng)期無(wú)病生存方面也有獲益。

近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)p53狀態(tài)可能不是影響宮頸癌放射敏感的唯一因素，在放射反應(yīng)中，p53基因活化可激活Mdm2基因、p21基因、BAX基因等，p53基因的信號(hào)調(diào)控可以影響放射敏感度，而非絕對(duì)依賴p53狀態(tài)，因此單獨(dú)促進(jìn)野生p53的表達(dá)可能具有一定局限性。對(duì)于局部中晚期宮頸癌的治療，治療的目的是在提高療效的同時(shí)降低正常組織的損傷，以期達(dá)到最大療效，因此依據(jù)患者個(gè)體情況的綜合治療才是最優(yōu)的治療手段。本研究由于受樣本量的限制，p53基因治療聯(lián)合放化療的療效尚需大規(guī)模臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證，并且若能加入不依賴p53的信號(hào)通路的聯(lián)合治療方案，可能獲得更大的臨床獲益。