高磊磊 金珍 張嶺 張琳

人工流產(chǎn)是臨床常用的一種計劃生育失敗補救措施，其包括藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)兩種方式。這兩種方式均難以避免不全流產(chǎn)的并發(fā)癥。不全流產(chǎn)會影響子宮內(nèi)膜的修復，導致陰道出血增多及出血時間延長［1］。對于不全流產(chǎn)患者，既往多行宮腔鏡下妊娠殘留物取出術(shù)，但宮腔鏡作為一種有創(chuàng)操作，會對患者子宮內(nèi)膜造成一定損傷，同時還有可能導致盆腔感染等并發(fā)癥［2］。戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮人工周期法可用于超聲提示宮內(nèi)包塊較小、無嚴重異常陰道出血、血β-HCG 較低的患者，但對于適應(yīng)人工周期的β-HCG 的范圍無明確報道。本文探討戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮治療不同β-HCG 水平不全流產(chǎn)的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2020 年10 月本院人工流產(chǎn)（包括手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)）后第14 天B 超檢測子宮內(nèi)殘留物最大徑線<20 mm 且β-HCG<2000 IU/L 的患者80 例，其中β-HCG<1000 IU/L 和β-HCG>1000 IU/L 且<2000 IU/L 者 各40 例，β-HCG<1000 IU/L 的患者隨機分為治療1組和對照1組各 20 例，β-HCG>1000 IU/L 且<2000 IU/L 的患者隨機分為治療2組和對照2組各20 例。（注：因?qū)φ战M為無用藥期待治療，如觀察過程中陰道出血多于平時月經(jīng)量，或持續(xù)出血超過2 周，或超過2 個月月經(jīng)未復潮則提前出組，行宮腔鏡治療，不再計入本研究）見表1。

表1 四組患者一般資料情況（）

1.2 方法 治療1組和治療2組予戊酸雌二醇（補佳樂）4 mg，1 次/d，共21 d，用藥第12 天加用地屈孕酮（達芙通）10 mg，2 次/d，共10 d。對照1組及對照2組：密切關(guān)注出血及腹痛情況，期待治療。

1.3 觀察指標 治療組停藥后月經(jīng)來潮后第4 天、對照組自然月經(jīng)復潮4 天后復查B 超觀察子宮內(nèi)殘留物情況。觀察治療組及對照組第1 次月經(jīng)恢復時間及不良反應(yīng)情況。

1.4 療效標準 有效：月經(jīng)凈后4 天復查B 超，無宮內(nèi)殘留，恢復正常月經(jīng)周期；無效：復查B 超示仍有宮內(nèi)殘留物，陰道間斷出血持續(xù)>2 周。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料用t 檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者治療有效率比較 見表1。

表1 四組患者治療有效率比較［n（%）］

2.2 四組患者治療前后血β-HCG 比較 見表2。

表2 四組患者治療前后血β-HCG（IU/L）及降低比例比較（）

表2 四組患者治療前后血β-HCG（IU/L）及降低比例比較（）

注：與對照組比較 *P<0.05，與治療2組比較，#P<0.05

2.3 四組患者治療后陰道流血及月經(jīng)恢復情況比較 見表3。

表3 四組患者治療后月經(jīng)恢復情況比較（）

表3 四組患者治療后月經(jīng)恢復情況比較（）

2.4 四組患者患者不良反應(yīng)情況 治療1組出現(xiàn)胃腸道不適1 例，乳房脹痛2 例，對照1組出現(xiàn)頭暈頭痛1 例；治療2組出現(xiàn)胃腸道不適2 例，頭暈頭痛1 例，乳房脹痛1 例，對照2組出現(xiàn)胃腸道不適2 例，乳房脹痛2 例。

3 討論

不全流產(chǎn)是人工流產(chǎn)后較為常見的一種并發(fā)癥，指手術(shù)流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后部分絨毛組織、蛻膜組織仍殘留在宮腔內(nèi)的情況。不全流產(chǎn)若不及時治療，可引起腹痛、異常子宮出血、子宮內(nèi)膜炎、宮腔感染等嚴重后果［3］。

目前認為不全流產(chǎn)的治療以宮腔鏡檢查及清宮術(shù)為主。但由于不全流產(chǎn)者在清宮后易出現(xiàn)宮頸粘連、宮腔粘連等并發(fā)癥，尤其是手術(shù)流產(chǎn)后短期內(nèi)行第二次清宮操作增加內(nèi)膜損傷及宮腔粘連幾率，影響患者生活質(zhì)量及生殖健康，不全流產(chǎn)的藥物治療也是可以選擇的方法，實施藥物治療可有效減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，患者的接受度也更高。米非司酮、縮宮素、己烯雌酚等均可用于不全流產(chǎn)的治療［4-5］。戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮人工周期法也是常用的治療方案。

戊酸雌二醇原料是谷固醇和膽固醇，主要來源于大豆，是天然的雌二醇的戊酸鹽，與人體內(nèi)自身的雌二醇結(jié)構(gòu)相似，因此戊酸雌二醇具有很高的活性，可促進子宮迅速增生，對人工流產(chǎn)后損傷內(nèi)膜的修復起重要作用。其不良反應(yīng)更少，對肝臟的影響僅為乙烯雌酚的1/4～1/80［6］。地屈孕酮是一種口服孕激素，可使子宮內(nèi)膜進入完全的分泌相，在不全流產(chǎn)的人工周期藥物治療中常與戊酸雌二醇配合使用，使增厚的內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌相，停藥后由于孕激素撤退作用內(nèi)膜剝脫，以期待殘留的妊娠物隨剝脫的內(nèi)膜一同排除體外。

研究表明，對于直徑≤20 mm 的宮腔殘留物，采用人工周期法藥物治療通?？色@得較好的效果。對于直徑>20 mm 的宮腔殘留物，行人工周期法則效果不佳，這類患者通常推薦行宮腔鏡手術(shù)治療［7］。本資料結(jié)果顯示，治療組比相應(yīng)對照組有效率增高，術(shù)后血β-HCG下降比例均較對照組明顯，術(shù)后陰道流血時間及月經(jīng)復潮時間均較對照組明顯縮短。

綜上所述，戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮人工周期治療人工流產(chǎn)術(shù)后不全流產(chǎn)，對于血β-HCG<2000IU/L的患者是安全有效的，此方案可有效降低此類患者血hCG 水平，促使宮腔殘留妊娠物排出，改善陰道出血情況，縮短月經(jīng)復潮時間，其臨床療效確切，安全性好，值得推廣。