吳海昊 周春光 湯濤 劉軍輝 陳意磊 趙鳳東

慢性腰痛在臨床上常見(jiàn)，其中部分病例由于椎間盤(pán)內(nèi)破裂 ( internal discdisruption，IDD ) 引起腰痛和非神經(jīng)根性牽涉痛，稱為盤(pán)源性腰痛 ( discogenic low back pain，DLBP )，約占所有慢性腰痛的 39%[1]。DLBP 可遷延數(shù)年，甚至進(jìn)行性加重，給工作生活帶來(lái)嚴(yán)重影響[2]。DLBP 行保守治療往往效果不理想，椎體間融合術(shù)被認(rèn)為是治療 DLBP 的首選方式[3]。斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù) ( oblique lumbar interbody fusion，OLIF ) 從腰大肌前緣暴露椎間隙，不破壞后方結(jié)構(gòu)，避免進(jìn)入椎管，是治療 DLBP 較理想的椎間融合方式[4]。Cheng 等[5]對(duì) DLBP 患者行經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù) ( percutaneous endoscopy surgery，PES )，通過(guò)髓核摘除及纖維環(huán)熱成形獲得了滿意的療效，為DLBP 的手術(shù)治療提供了新的思路。但是目前 DLBP手術(shù)方式的選擇仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。終板 Modic 改變與慢性腰痛密切相關(guān)，被認(rèn)為是預(yù)測(cè) DLBP 的一個(gè)因素[6]。關(guān)于終板 Modic 改變對(duì) DLBP 手術(shù)方式的選擇有何影響目前尚不明確?；仡櫺苑治?2015 年1 月至 2019 年 12 月，行 OLIF 或 PES 治療的 83 例DLBP 患者的臨床資料，比較其治療 DLBP 的療效，并且探討終板 Modic 改變對(duì)兩種手術(shù)療效的影響，為 DLBP 手術(shù)方式的合理選擇提供臨床依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 表現(xiàn)為慢性下腰痛，病程超過(guò) 6 個(gè)月，經(jīng)正規(guī)保守治療無(wú)效；( 2 ) 影像學(xué)檢查見(jiàn)終板 Modic 改變、終板許莫氏結(jié)節(jié)或椎間盤(pán)纖維環(huán)后緣高信號(hào)區(qū) ( high intensity zone，HIZ )；( 3 ) 經(jīng)椎間盤(pán)造影確診為 DLBP，椎間盤(pán)封閉后再次出現(xiàn)腰痛并接受 OLIF 或 PES 治療。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 伴有明顯下肢神經(jīng)癥狀；( 2 )影像學(xué)檢查見(jiàn)明顯椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)等；( 3 ) 外傷、感染、腫瘤等原因引起的腰痛；( 4 ) 既往腹部或腰椎手術(shù)史。

二、一般資料與治療方法

本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)認(rèn)可，并取得所有受研究者的知情同意。本組共納入 83 例，其中男 37 例，女 46 例，年齡 38～76 歲。

椎間盤(pán)造影：常規(guī)以伴有終板 Modic 改變、終板許莫氏結(jié)節(jié)或纖維環(huán)后緣 HIZ 的椎間盤(pán)為目標(biāo)節(jié)段，取鄰近椎間盤(pán)為對(duì)比節(jié)段。患者俯臥位，中線旁開(kāi) 10～12 cm 為穿刺點(diǎn)，以椎間盤(pán)中心為目標(biāo)，在 C 型臂 X 線機(jī)透視下逐漸進(jìn)針。到達(dá)目標(biāo)點(diǎn)后拔出針芯，推入造影劑。如患者出現(xiàn)下腰痛復(fù)制，透視見(jiàn)造影劑向椎間盤(pán)后緣或終板滲透則為造影陽(yáng)性。造影陽(yáng)性者注入 1 ml 倍他米松及 1 ml 羅派卡因混合液行椎間盤(pán)封閉。常規(guī)行鄰近節(jié)段造影以獲得陰性對(duì)照。椎間盤(pán)造影確診為 DLBP，椎間盤(pán)封閉后再次出現(xiàn)腰痛者擬行手術(shù)治療。

OLIF 操作過(guò)程：全身麻醉后常規(guī)行右側(cè)臥位，術(shù)前 C 型臂 X 線機(jī)透視確定手術(shù)節(jié)段。于左前腹壁做 4～5 cm 切口，沿肌纖維鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌和腹橫肌，暴露腰大肌。在腰大肌前緣直視下顯露病變椎間盤(pán)，安裝固定工作通道。切除椎間盤(pán)，刮除軟骨終板，處理骨性終板，放入椎間融合器，再次透視確認(rèn)融合器位置。如術(shù)中無(wú)終板損傷則常規(guī)不行內(nèi)固定。

PES 操作過(guò)程：患者取俯臥位，選腋后線與目標(biāo)椎間盤(pán)水平交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉。在 C 型臂 X 線機(jī)透視下線調(diào)整穿刺針位于術(shù)前確立的目標(biāo)位置，沿穿刺針置入工作管道，安放內(nèi)鏡，鏡下觀察纖維環(huán)有無(wú)破口，必要時(shí)鏡下向椎間盤(pán)穿刺注入亞甲藍(lán)以便于觀察纖維環(huán)破口。鉗取破口處部分纖維環(huán)及髓核組織，利用射頻行纖維環(huán)熱凝成形，伴有終板 Modic 改變或許莫氏結(jié)節(jié)的病例利用射頻對(duì)終板病灶處進(jìn)行射頻消融。術(shù)后硬質(zhì)支具保護(hù)下適當(dāng)活動(dòng)，定期隨訪。

三、觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

觀察手術(shù)并發(fā)癥情況，1 周內(nèi)填寫(xiě)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 和 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 量表，復(fù)查腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位 X 線片，評(píng)估融合器位置，排除腰椎不穩(wěn)。常規(guī)于術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月及每隔 1 年至門(mén)診隨訪，評(píng)估手術(shù)療效及有無(wú)融合器沉降。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，并獲得 1 年以上隨訪。OLIF 組 39 例患者中 3 例出現(xiàn)屈髖肌力下降，隨訪中逐漸恢復(fù)正常；2 例出現(xiàn)融合器輕度沉降，且均出現(xiàn)在不伴有終板 Modic 改變的病例，患者均未出現(xiàn)明顯腰痛而未行二期內(nèi)固定，隨訪中見(jiàn)椎間已融合。PES 組 44 例患者中 2 例出現(xiàn)下肢灼燒感，隨訪中逐漸恢復(fù)正常。

OLIF 組中 17 例伴有終板 Modic 改變 ( Modic Ⅰ型 14 例，Modic Ⅱ 型 3 例 )，納入 OLIF 1 亞組；22 例不伴有終板 Modic 改變，納入 OLIF 2 亞組。PES 組病例中 19 例伴有終板 Modic 改變 ( Modic Ⅰ型 18 例，Modic Ⅱ 型 1 例 )，納入 PES 1 亞組；25 例不伴有終板 Modic 改變，納入 PES 2 亞組。各組間術(shù)前 VAS 評(píng)分、ODI 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05 )。OLIF 組與 PES 組術(shù)后 VAS 評(píng)分、ODI均較術(shù)前明顯改善 (P< 0.05 )，兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05 ) ( 表 1 )。OLIF 1 組術(shù)后 VAS評(píng)分、ODI 與 OLIF 2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05 )；PES 1 組術(shù)后 VAS 評(píng)分、ODI 均較 PES 2 組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P< 0.05 )；PES 1 組術(shù)后VAS 評(píng)分、ODI 均較 OLIF 1 組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P< 0.05 ) ( 表 2 )。典型病例見(jiàn)圖 1、2。

表1 OLIF 組和 PES 組 VAS 評(píng)分、ODI 比較Tab.1 Comparisons of VAS and ODI between OLIF group and PES group

表2 各亞組間 VAS 評(píng)分、ODI 比較Tab.2 Comparisons of VAS and ODI among subgroups

討 論

腰痛是脊柱外科最常見(jiàn)的癥狀，理論上說(shuō)任何接受神經(jīng)支配的腰部結(jié)構(gòu)的病變都可以導(dǎo)致腰痛。Crock[7]對(duì)退變椎間盤(pán)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行形態(tài)學(xué)研究，提出了 IDD 的概念，并認(rèn)為 IDD 是導(dǎo)致 DLBP 的原因。椎間盤(pán)纖維環(huán)外 1 / 3 和終板均有大量神經(jīng)纖維分布[8]。分子生物學(xué)分析顯示，椎間盤(pán)退變或者損傷后，可產(chǎn)生多種炎癥細(xì)胞因子[9]。郭繼東等[10]的研究顯示纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙后可生成炎性血管肉芽組織，在 MRI 檢查 T2加權(quán)上表現(xiàn)為纖維環(huán)后方的HIZ。神經(jīng)纖維沿著裂隙向椎間盤(pán)內(nèi)部生長(zhǎng)，與椎間盤(pán)內(nèi)產(chǎn)生的炎性物質(zhì)接觸而引發(fā)腰痛。但是 Shan等[11]的一項(xiàng)研究則認(rèn)為 T1加權(quán)與 T2加權(quán)均為高信號(hào)的纖維環(huán)后方 HIZ 可能是鈣化灶，HIZ 并不能作為 DLBP 的診斷依據(jù)，椎間盤(pán)造影仍是 DLBP 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。Cheng 等[5]將 PES 用于 DLBP 的治療，鏡下見(jiàn)纖維環(huán)破裂處有炎性肉芽組織增生，術(shù)中摘除增生組織并經(jīng)射頻熱凝纖維環(huán)成形后腰痛得到了明顯緩減，證實(shí)了以上假說(shuō)。本研究中對(duì) 44 例 DLBP患者行 PES 治療也獲得了滿意的療效，但是對(duì)于伴有終板 Modic 改變的病例療效相對(duì)較差，提示終板病變可能也是引起 DLBP 的一個(gè)原因。

彭寶淦等[12]認(rèn)為終板破裂后神經(jīng)末梢及微血管可進(jìn)入椎間盤(pán)而導(dǎo)致腰痛發(fā)生，并認(rèn)為該發(fā)病機(jī)制與纖維環(huán)破裂引起的 DLBP 一致，可以被認(rèn)為是DLBP 的一種形式，即終板型 DLBP。Schroeder 等[13]的研究也發(fā)現(xiàn)退變椎間盤(pán)內(nèi)的炎癥因子和信號(hào)遞質(zhì)刺激終板裂隙及終板下骨質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)末梢可引起腰痛。終板損傷主要包括終板許莫氏結(jié)節(jié)及終板 Modic改變。彭寶淦等[12]的研究發(fā)現(xiàn)終板許莫氏結(jié)節(jié)病例行椎間盤(pán)造影可見(jiàn)造影劑沿許莫氏結(jié)節(jié)進(jìn)入椎體骨質(zhì)內(nèi)并復(fù)制腰痛，并建議許莫氏結(jié)節(jié)導(dǎo)致的 DLBP應(yīng)行椎間融合術(shù)治療。本研究對(duì) 39 例 DLBP 患者行OLIF 治療，術(shù)中去除終板病灶并且避免了后方結(jié)構(gòu)的破壞，獲得了滿意的臨床療效。另外，Liu 等[14]對(duì) 46 例伴有許莫氏結(jié)節(jié)的腰痛患者進(jìn)行椎間盤(pán)造影( 共 60 個(gè)節(jié)段 )，43 個(gè)節(jié)段表現(xiàn)為造影陽(yáng)性，經(jīng)封閉治療后 89.2% 疼痛得到了緩減。然而，與許莫氏結(jié)節(jié)引起的 DLBP 有所不同，終板 Modic 改變的椎間盤(pán)造影結(jié)果往往不能發(fā)現(xiàn)任何形態(tài)上的特征性變化，這為終板 Modic 改變所引起的 DLBP 的診斷和治療帶來(lái)了一定困擾。

終板 Modic 改變是指終板及終板下骨質(zhì)在 MR上的信號(hào)改變，其中 Ⅰ 型 Modic 改變?cè)谟跋駥W(xué)上表現(xiàn)為 MRI T1加權(quán)低信號(hào)、T2加權(quán)高信號(hào)，被認(rèn)為是炎性水腫的表現(xiàn)。大量研究[6,15-16]認(rèn)為 Ⅰ 型 Modic改變與 DLBP 密切相關(guān)，可以作為 DLBP 的預(yù)測(cè)因素。終板 Modic 改變的發(fā)病機(jī)制目前仍有較大爭(zhēng)議[17]，其治療方式仍處于摸索階段[18]。盡管理論上認(rèn)為 Modic 改變是 DLBP 的一個(gè)病因，但是由于缺乏特異性的診斷方法，目前尚無(wú)純粹針對(duì) Modic 改變進(jìn)行手術(shù)治療的研究。本研究對(duì)伴或不伴有終板Modic 改變的 DLBP 患者行 OLIF 或 PES 治療，均獲得了滿意臨床結(jié)果。本研究中所有 OLIF 均未行內(nèi)固定，伴有終板 Modic 改變的病例均未出現(xiàn)融合器沉降。最新研究顯示伴有 Modic 改變的終板 CT 值相對(duì)較高[19]，因而 OLIF 治療伴終板 Modic 改變的 DLBP病例具有一定的優(yōu)勢(shì)。

國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究對(duì)伴或不伴有 Modic 改變的脊柱疾病手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，探討不同術(shù)式的選擇及預(yù)后的差別。Shahmohammadi 等[20]對(duì)比單純髓核摘除和椎間融合手術(shù)治療慢性腰痛，發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)后癥狀均有緩解，并且伴有 Ⅰ 型 Modic 改變的患者椎間融合效果好于單純髓核摘除組，而 Ⅱ 型 Modic改變單純髓核摘除效果好于行椎間融合術(shù)。Kovacs等[21]對(duì) 221 例下腰痛患者行椎間盤(pán)置換，發(fā)現(xiàn)伴有 Ⅰ 型 Modic 改變的患者療效明顯優(yōu)于伴有 Ⅱ 型Modic 改變或不伴有 Modic 改變的患者。本研究結(jié)果也顯示對(duì)于伴有終板 Modic 改變的患者，OLIF 效果明顯好于 PES。分析其原因可能與 OLIF 術(shù)中軟骨終板予以刮除，骨性終板表面也予以處理有關(guān)，而 PES 對(duì)于纖維環(huán)破裂處病灶的處理有天然優(yōu)勢(shì)，終板損傷卻難以處理徹底，這對(duì)手術(shù)的療效帶來(lái)一定影響。由于本研究隨訪時(shí)間較短，PES 處理伴有終板 Modic 改變的 DLBP 病例是否會(huì)有較高的復(fù)發(fā)率還需要進(jìn)一步的觀察。另外由于本研究病例數(shù)較少，未能按終板 Modic 改變的類型進(jìn)一步分組，使得本研究結(jié)果與既往研究有一定出入，這也需要進(jìn)一步的研究來(lái)明確。

綜上所述，OLIF 與 PES 治療伴或不伴終板Modic 改變的 DLBP 均可獲得滿意療效，OLIF 術(shù)中可以對(duì)終板病灶進(jìn)行充分處理，伴有終板 Modic 改變的 DLBP 病例建議行 OLIF 以獲得更佳療效。