隗功寧 蓋偉 龔子順 王世坤 史宗新

股骨頸骨折常合并股骨頭缺血性壞死和骨不連。且 < 60 歲的患者治療股骨頸移位骨折后發(fā)生股骨頭缺血性壞死和骨不連的風(fēng)險增加[1]。據(jù)報道，股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險高達(dá) 10%～43%[2-3]。股骨頸骨折的骨不連發(fā)生率為 2%～22%，并且通常在 1 年內(nèi)變得明顯[4]。移位的骨折發(fā)生骨不連的風(fēng)險更高，據(jù)報道在股骨頸骨折中骨不連的風(fēng)險高達(dá)30%[5]。并發(fā)癥可能導(dǎo)致股骨頭塌陷和骨關(guān)節(jié)炎?？紤]到患者的年齡和較高的活動水平，挽救手術(shù) ( 例如截骨術(shù) ) 和其它治療選擇 ( 例如血管化和非血管化骨移植 ) 的失敗率很高，而關(guān)節(jié)置換術(shù)也不理想[1]。Lin 等[6]設(shè)計了中空骨移植物，動力髖螺釘用于股骨頸骨折，發(fā)現(xiàn)它是有效的，并發(fā)癥少，但侵入性卻不低。BMP-2 已被證明可促進(jìn)骨折愈合，并已用于股骨頸骨折后的骨壞死[7]。因此，為了追求更少的并發(fā)癥和更好的功能康復(fù)，筆者的假設(shè)是該新方案具有可重復(fù)性，并且臨床和影像學(xué)結(jié)果良好，并發(fā)癥較少。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：急性移位的股骨頸骨折患者且年齡 < 60 歲。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 未滿 18 歲的患者；( 2 ) 股骨頸骨折或其它相關(guān)傷害，例如股骨干骨折；( 3 ) 病理性骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；( 4 ) 患有嚴(yán)重疾病，如心腦血管疾病，不能耐受手術(shù)；( 5 ) 患有糖尿病，長期使用類固醇和吸煙的患者，因為這些因素影響了骨結(jié)合。

二、臨床資料

本組共 120 例，分為研究組和對照組。研究組為接受閉合復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合 BMP-2 復(fù)合材料治療的共 58 例 ( 男 27 例，女 31 例；左 30 例，右28 例 )，平均年齡為 45.2 歲。根據(jù) Pauwels 分類，骨折類型包括 Ⅰ 型 12 例，Ⅱ 型 32 例和 Ⅲ 型14 例。對照組共 62 例 ( 男 30 例，女 32 例；左29 例，右 33 例 )，接受閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，平均年齡為 43.7 歲。根據(jù) Pauwels 分類，骨折類型包括Ⅰ 型 12 例，Ⅱ 型 34 例和 Ⅲ 型 16 例。股骨頸的骨礦物質(zhì)密度 ( BMD ) 通過使用 DPX-L 掃描儀的雙能X 射線吸收法測定。

三、手術(shù)方法

在全身或硬膜外麻醉下，將患者仰臥位于手術(shù)臺上。通常，可以用 CRIF 治療股骨頸移位的骨折[8]。沿股骨頸軸用 3 根 7.3 mm 空心針 ( 中國威海威高骨科材料有限公司 ) 進(jìn)行固定。將其以三角形圖案放置，其中 2 個上螺釘和 1 個下螺釘彼此平行。首先將 1 個下螺釘和 1 個上螺釘放置在適當(dāng)?shù)奈恢?，?3 個螺釘在 C 型臂機透視下位于骨折部位。將 BMP-2 復(fù)合材料 ( Allomatrix，Wright Medical Technology，Inc.，美國 ) 制成條狀，并插入最后1 個空心螺釘中。用 3.5 mm 克氏針通過螺釘孔將1 ml BMP-2 復(fù)合材料推入骨折部位，然后將最后1 根空心螺釘放置在正確的部位 ( 圖 1 )。除不需要BMP-2 復(fù)合材料外，其余與研究組相似。記錄并分析了術(shù)前準(zhǔn)備時間 ( 從受傷骨折到手術(shù)的時間 )，手術(shù)時間和失血量。

圖1 患者，男，51 歲，因車禍致右股骨頸骨折。用平行空心螺釘聯(lián)合 BMP-2 修復(fù)材料固定移位的股骨頸骨折的 X 線透視前后視圖a：術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位 X 線片；b：術(shù)后 1 天患側(cè)髖關(guān)節(jié)正位 X 線片；c：術(shù)后 6 個月髖關(guān)節(jié)正位 X 線片；d：術(shù)后 12 個月髖關(guān)節(jié)正位 X 線片F(xiàn)ig.1 A 51-year-old male patient with right femoral neck fracture due to a car accident. X-ray images showed displaced femoral neck fracturefixed with parallel hollow screws and BMP-2 repair material a: Preoperative AP X-ray image of the hip; b: AP X-ray image of the hip 1 day afteroperation; c: AP X-ray image of the hip 6 months after operation; d: AP X-ray image of the hip 12 months after operation

四、術(shù)后治療及隨訪評估

攝股骨頸骨折的正側(cè)位 X 線片，術(shù)后 3～12 個月進(jìn)行臨床和放射學(xué)評估，并使用 Garden 提出的方法評估骨折的復(fù)位情況[9]。確定 Harris 髖關(guān)節(jié)評分( HHS )。如果骨折線消失并且患者可以在完全承重的情況下行走而沒有疼痛 ( 圖 2 )，則可通過骨折不愈合進(jìn)行評估。根據(jù) Ficat 的標(biāo)準(zhǔn)評估股骨頭壞死[10]。

圖2 患者，男，46 歲，因高處墜落致右股骨頸骨折。用平行空心螺釘固定移位的股骨頸骨折的 X 線透視前后視圖 a：術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位 X 線片；b：術(shù)后 1 天患側(cè)髖關(guān)節(jié)正位 X 線片；c：術(shù)后 6 個月髖關(guān)節(jié)正位 X 線片；d：術(shù)后 12 個月髖關(guān)節(jié)正位 X 線片F(xiàn)ig.2 A 46-year-old male patient with right femoral neck fracture due to a fall from height. X-ray images showed displaced femoral neck fracturefixed with parallel hollow screws a: Preoperative AP X-ray image of the hip; b: AP X-ray image of the hip 1 day after operation; c: AP X-ray imageof the hip 6 months after operation; d: AP X-ray image of the hip 12 months after operation

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料用±s表示，兩組間比較采用t檢驗或方差分析；不符合正態(tài)分布計量資料應(yīng)用秩和檢驗；計數(shù)資料以率 ( % ) 表示，比較采用χ2檢驗。以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組間一般臨床資料的比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups

結(jié) 果

一、兩組間患者一般資料的比較

本研究共納入 120 例，研究組 58 例，對照組62 例。通過比較患者的年齡和性別，BMD，BMI，骨折部位，損傷機制和骨折分類，兩組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0.05 )。研究組的平均手術(shù)時間和失血量分別為 75.3 min 和 80.7 ml，對照組為61.5 min 和 65.5 ml (P< 0.05 )。在研究組中，Garden指數(shù) Ⅰ 級有 36 例，Ⅱ 級有 22 例，而在對照組中，Garden 指數(shù) Ⅰ 級有 41 例，Ⅱ 級有 21 例，兩組之間的骨折復(fù)位相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0.05 )。

二、兩組間患者隨訪資料比較

研究組平均隨訪 28.2 個月 ( 表 2 )，其中有 3 例股骨頭壞死，其中 1 例為骨不連。Harris 平均得分為 89.1。對照組平均隨訪 30.5 個月。兩組之間的年齡，性別和隨訪時間相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05 )。對照組的平均 Harris 評分為 80.6，顯著低于研究組 (P< 0.05 )。對照組股骨頭壞死發(fā)生率和骨折骨不連的發(fā)生率分別為 12.5% ( 7 / 56 ) 和 10.7%( 6 / 56 )，明顯高于研究組 (P< 0.05 )。

表2 兩組間患者隨訪后資料及并發(fā)癥比較Tab.2 Comparison of follow-up and complications between the two groups

研究組 1 例和對照組 6 例不愈合病例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，研究組 3 例和對照組 7 例進(jìn)行了半髖置換術(shù)。

討 論

股骨頸囊內(nèi)骨折對于外科醫(yī)師而言仍然具有挑戰(zhàn)性，特別是在年輕人群中[11-13]。這項研究調(diào)查了采用 CRIF 并聯(lián)合 BMP-2 復(fù)合材料治療急性股骨頸骨折的療效。研究組中只有 1 例發(fā)生骨不連并接受了關(guān)節(jié)置換術(shù)，而 3 例出現(xiàn)了股骨頭壞死，明顯低于對照組 (P< 0.05 )，研究組的并發(fā)癥較少。其結(jié)果與既往研究的結(jié)果相似[14]。然而，該技術(shù)的侵入性較低，需要進(jìn)行精湛的顯微外科手術(shù)?？傮w而言，筆者假設(shè)得到了證實。研究組的 Harris 髖關(guān)節(jié)平均評分為 89.1，顯著高于對照組 (P< 0.05 )。但是對照組的 HHS 為 85.6，兩組之間的差異為 3.5，低于最小臨床重要差異 ( minimumclinically important difference，MCID )，因此在功能上沒有明顯的臨床差異[15]。研究組的功能恢復(fù)應(yīng)在以后的研究中進(jìn)行。移位的股骨頸骨折由于并發(fā)癥的發(fā)生率較高，因此結(jié)局不良率顯著較高，其中股骨頭壞死和骨不連是最常見的兩種，難于治療[1,16]。盡管治療有所進(jìn)步，但骨不連的發(fā)生率據(jù)報道，非移位性骨折治療后骨不連發(fā)生率的范圍為 4%～15%，移位性骨折治療后的范圍甚至為 4%～40%[17-19]。Parker 等[20]回顧性分析了 1133例股骨頸骨折，得出結(jié)果表明移位性骨折的骨不連發(fā)生率為 30.1%，無移位骨折的不愈合率為 8.5%。

內(nèi)固定治療股骨頸骨折的另一個主要問題是股骨頭壞死的風(fēng)險。根據(jù)日本的臨床指南，無移位的骨折中有 4%～21%，移位的骨折中有 46%～57% 發(fā)生了股骨頭壞死[21]。在 Xu 等[22]的薈萃分析中，保守治療組未發(fā)生移位的股骨頸骨折的股骨頭壞死率為 10.3%，而手術(shù)治療組為 7.7%。因此，本研究選擇了股骨頸移位的患者作為研究對象，以觀察 CRIF與 BMP-2 復(fù)合材料的療效。本研究排除了未移位的骨折，以減少不必要的移植手術(shù)風(fēng)險。

為了減少內(nèi)固定后股骨頸骨折的并發(fā)癥發(fā)生率，已經(jīng)研究出許多種預(yù)防性的治療措施，包括肌肉 - 椎弓根骨移植和血管化或游離骨移植。內(nèi)固定骨移植已成為一種可靠的方法，具有良好的長期功能結(jié)局[23]。Dewei 等[24]用血管化的骨移植物和開放的內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸移位型骨折和頸椎骨折。但是，帶血管蒂的嫁接技術(shù)是具有高難度技術(shù)性的，需要顯微外科手術(shù)設(shè)備和經(jīng)驗。Li 等[25]用游離骨移植和空心螺釘治療股骨頸移位骨折，也取得了滿意的效果。為了減少開放手術(shù)的醫(yī)源性損害和對特殊螺釘?shù)男枨螅P者使用 BMP-2 復(fù)合材料以微創(chuàng)方式治療了急性移位的股骨頸骨折，一個主要的優(yōu)點是，該技術(shù)使用了基于 3 個空心螺釘?shù)?BMP-2 復(fù)合材料，不需要進(jìn)行其它的植骨手術(shù)。筆者經(jīng)常先固定 1 個上空心螺釘和 1 個下空心螺釘，然后將BMP-2 復(fù)合材料通過最后 1 個空心螺釘傳遞到骨折部位。當(dāng)移位的股骨頸骨折伴有股骨頸的后內(nèi)側(cè)皮層粉碎時，由于失去了對抗旋轉(zhuǎn)和不牢固固定的支撐作用，這是導(dǎo)致骨不連的重要危險因素[26]。筆者首先固定了 1 個上側(cè)螺釘和 1 個下空心螺釘，并將BMP-2 復(fù)合材料通過最后 1 個空心螺釘進(jìn)入粉碎的骨折部位，以愈合股骨頸的后內(nèi)側(cè)皮層。

本研究仍有不足。首先，這是一項非隨機回顧性研究，樣本量較小，可能會增加 Ⅱ 型錯誤的風(fēng)險。應(yīng)該進(jìn)行更大樣本量和更長隨訪時間的隨機對照試驗。其次，本研究排除了 65 歲以上的患者。對于老年人，是否應(yīng)采用內(nèi)固定術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸移位骨折[27]。再次，本研究沒有分析手術(shù)方法的成本效益比，這還要對其進(jìn)行進(jìn)一步評估。

本研究使用 BMP-2 復(fù)合材料并聯(lián)合 CRIF 治療了急性移位的股骨頸骨折。帶空心螺釘?shù)?BMP 可以減少并發(fā)癥，包括股骨頭缺血性壞死和骨不連。因此，該技術(shù)對于股骨頸移位性骨折可能是一種有效且侵入性較小的替代方法。